Resumen rápido: El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria prototípica en la que la pérdida de tolerancia a componentes nucleares propios genera autoanticuerpos, complejos inmunes y daño inflamatorio en múltiples órganos; afecta principalmente a mujeres jóvenes y sigue un curso impredecible de brotes y remisiones.
Concepto base: Enfermedad autoinmunitaria multisistémica caracterizada por disregulación de la inmunidad innata y adaptativa, producción de autoanticuerpos (especialmente anti-ADN de doble cadena y anti-Sm), depósito de complejos inmunes en tejidos e inflamación orgánica.
Cadena fisiopatológica clave: Acumulación de detritos celulares → activación de TLR en células dendríticas plasmacitoides → producción de interferón tipo 1 (IFN-1) → sensibilización de linfocitos B y T autorreactivos → autoanticuerpos + complejos inmunes → depósito en tejidos → inflamación y daño orgánico
Puntos que suelen preguntarse:
El lupus eritematoso sistémico ocupa un lugar central en la medicina interna y la reumatología por su capacidad para afectar virtualmente cualquier órgano y por la complejidad de sus mecanismos patogénicos. La activación anómala tanto de la inmunidad innata como de la adaptativa culmina en la producción de autoanticuerpos dirigidos contra ácidos nucleicos y proteínas nucleares; la formación de complejos inmunes y su depósito en tejidos explica la diversidad de órganos involucrados: piel, articulaciones, riñones, sistema nervioso central, corazón, pulmones, sangre y serosas, entre otros.
Aproximadamente el 90% de los afectados son mujeres, la mayoría en edad reproductiva, aunque la enfermedad también se presenta en varones, neonatos, niños y adultos mayores. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos estiman una prevalencia de 204,295 casos en ese país, con una frecuencia nueve veces mayor en mujeres que en hombres. Las mujeres negras presentan la prevalencia más elevada, seguidas por mujeres hispanas, blancas y asiáticas o de las islas del Pacífico. Entre los varones, los hombres negros tienen la mayor prevalencia y los blancos la menor. El pronóstico varía ampliamente según la región geográfica, la etnia y el acceso a atención médica y medicamentos.
El diagnóstico del LES es individualizado y se basa en los datos clínicos disponibles tras excluir otras enfermedades. Los criterios de clasificación, tanto los EULAR/ACR 2019 como los SLICC 2012, fueron diseñados para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos y no constituyen criterios diagnósticos formales.
En los criterios EULAR/ACR 2019, la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) con título ≥1:80 es un requisito de entrada obligatorio. A continuación se suman puntos ponderados agrupados en 7 dominios clínicos (constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico, mucocutáneo, seroso, musculoesquelético, renal) y 3 dominios inmunológicos (anticuerpos antifosfolípidos, proteínas del complemento, anticuerpos específicos de LES), con pesos de 2 a 10 puntos. Se requieren ≥10 puntos para clasificar al paciente. En la cohorte de validación, estos criterios mostraron una sensibilidad del 96.1% y una especificidad del 93.4%. Cabe notar que aproximadamente el 5% de los pacientes con LES son ANA negativos y quedan excluidos de los ensayos clínicos actuales.
| Tipo | Síntomas predominantes | Relación con la inflamación autoinmunitaria | Respuesta a la inmunosupresión |
|---|---|---|---|
| Tipo 1 | Nefritis, artritis, vasculitis (manifestaciones clásicas) | Directa: mediada por inflamación autoinmunitaria y daño orgánico | Generalmente favorable |
| Tipo 2 | Fatiga, dolor difuso, depresión, disfunción cognitiva, trastornos del sueño, ansiedad | Menos clara | Menor respuesta |
| Clase | Denominación | Hallazgo histológico principal | Indicación de tratamiento inmunosupresor intensivo |
|---|---|---|---|
| I | Mesangial mínima | Depósitos mesangiales sin hipercelularidad mesangial | No |
| II | Mesangial proliferativa | Depósitos mesangiales con hipercelularidad mesangial | No |
| III | Proliferativa focal | Glomerulonefritis proliferativa focal; depósitos subendoteliales visibles | Sí |
| IV | Proliferativa difusa | Glomerulonefritis proliferativa difusa; infiltración leucocitaria extensa | Sí |
| V | Membranosa | Depósitos subepiteliales; sin infiltración leucocitaria | Sí (con proteinuria significativa) |
Las combinaciones clase III+V y clase IV+V también se reconocen y se tratan con la misma intensidad que las clases III o IV respectivamente.
El LES tiene una sólida base hereditaria, evidenciada por la agregación familiar, una concordancia en gemelos monocigóticos del 24% frente a solo el 2% en dicigóticos, y la identificación de más de 150 loci de susceptibilidad mediante estudios de asociación genómica amplia (GWAS). La asociación genética más frecuente involucra al complejo mayor de histocompatibilidad, que concentra genes para moléculas de presentación antigénica de clases I y II, varios componentes del complemento y citocinas.
Casi la mitad de los loci de susceptibilidad se relacionan con la producción de IFN-1 o con su señalización posterior. Algunos de estos genes generan exceso de IFN mediante defectos en la detección o metabolismo de ácidos nucleicos (TLR7, ADAR, IFIH1, SAMHD1, RNASEH2B, TREX1) o en su degradación (DNASE1, DNASE1L3); otros amplifican la respuesta al IFN una vez iniciada (IRF5, IRF7, IRF8, STAT4). Loci adicionales afectan de forma específica la activación o supervivencia de linfocitos T (OX40L) o B (BANK1, BACH2). Las deficiencias hereditarias del complemento (C1q, C1r, C1s, C2, C4), proteínas esenciales para la eliminación de detritos apoptóticos y complejos inmunes, se asocian con formas monogénicas de LES grave.
Dado que solo alrededor del 24% de los gemelos monocigóticos son clínicamente concordantes, los factores ambientales contribuyen de manera decisiva a la expresión de la enfermedad. El bajo nivel socioeconómico, con la exposición a tóxicos como mercurio y pesticidas, se asocia con el desarrollo del LES. Las infecciones virales, en particular el virus de Epstein-Barr, pueden contribuir activando la respuesta al IFN durante la infección aguda o expresando proteínas virales que activan genes de susceptibilidad. La radiación ultravioleta modifica la metilación del ADN, genera ácidos nucleicos autoestimuladores y activa respuestas inmunitarias en queratinocitos, lo que produce linfocitos T autorreactivos. Evidencia emergente sugiere además que la microbiota intestinal puede aumentar la permeabilidad intestinal y favorecer la translocación de ciertos microorganismos a la sangre, promoviendo la formación de autoanticuerpos específicos del LES.
En condiciones normales, los detritos celulares producidos por el recambio continuo de neutrófilos y otras células son eliminados sin inducir una respuesta inmunitaria, gracias a la fagocitosis mediada por complemento en macrófagos y células dendríticas. En el LES, varios defectos convergen para romper este equilibrio.
Los neutrófilos de los pacientes presentan un recambio acelerado, lo que genera una carga elevada de ácidos nucleicos estimulatorios y autoantígenos. Cuando los mecanismos de eliminación resultan insuficientes para manejar esta carga, los sensores de ácidos nucleicos y los receptores tipo Toll (TLR) de las células dendríticas plasmacitoides se activan, produciendo grandes cantidades de interferón alfa (IFN-α). Este interferón actúa como un amplificador sistémico: por un lado, sensibiliza a los propios neutrófilos para mayor recambio, estableciendo un circuito de retroalimentación positiva; por otro, prepara al sistema inmunitario adaptativo para una respuesta autorreactiva sostenida. Los monocitos clásicos infiltran y reparan tejidos dañados por el depósito de complejos inmunes, mientras que los monocitos no clásicos patrullan el lumen vascular en busca de lesiones; la activación sostenida de ambas subpoblaciones contribuye a la inflamación tisular progresiva y a la fibrosis.
Los linfocitos B constituyen el origen de los autoanticuerpos patogénicos del LES a través de la pérdida de tolerancia. Una subpoblación de células B asociadas a la edad (ABCs) se expande en los pacientes con LES y madura hacia plasmoblastos secretores de autoanticuerpos, indicando que estos pacientes albergan una proporción aumentada de células B predispuestas a generar anticuerpos patogénicos. Estos autoanticuerpos, especialmente aquellos complejados con ácidos nucleicos, inducen la secreción de IFN-1 y otros mediadores inflamatorios, y activan a los monocitos patrulladores en los tejidos.
Los linfocitos T también pierden tolerancia. Las células T foliculares auxiliares y las células T auxiliares periféricas promueven la diferenciación de linfocitos B hacia plasmoblastos de alta afinidad secretores de autoanticuerpos patogénicos. Los linfocitos T reguladores, cuya función es mantener la tolerancia en células T y B, presentan defectos funcionales en el LES. De este modo, el circuito autoinmunitario pierde los mecanismos de contención y se perpetúa de forma autosuficiente.
La presentación inicial del LES es variable y puede comenzar con síntomas constitucionales inespecíficos, con compromiso de un solo órgano o de múltiples sistemas en forma simultánea. Los pacientes con enfermedad grave presentan fiebre, anorexia y pérdida ponderal no intencional. Alrededor del 15% tiene enfermedad relativamente leve con fatiga, niebla cognitiva o artralgias leves. La mayoría mantiene actividad persistente o experimenta brotes frecuentes que requieren ajustes del tratamiento.
La artritis lúpica es una poliartritis que afecta de forma preferente las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de las manos y las rodillas. El daño de los ligamentos periarticulares puede derivar en artropatía de Jaccoud: desviaciones crónicas no erosivas y reversibles por subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas. A diferencia de la Artritis reumatoide, las radiografías del LES raramente muestran erosiones, aunque estudios de imagen avanzados sugieren un patrón erosivo de menor severidad. La coexistencia de ambas enfermedades se denomina "rhupus". El dolor desproporcionado en una sola cadera, hombro o rodilla, especialmente con antecedente de uso de corticosteroides, debe hacer sospechar necrosis avascular ósea. La miopatía inflamatoria se manifiesta como debilidad proximal simétrica con elevación de creatina cinasa y aldolasa.
Se reconocen tres categorías principales. El lupus cutáneo agudo (ACLE) ocurre en paralelo con la actividad sistémica; su forma clásica es el eritema malar en mariposa, que afecta las mejillas con respeto de los pliegues nasolabiales y tiene carácter fotosensible. El lupus cutáneo subagudo (SCLE) es una erupción fotosensible asociada a anticuerpos anti-Ro (SS-A), caracterizada por lesiones anulares o psoriasiformes con bordes eritematosos planos. Las formas crónicas incluyen las lesiones discoídeas (circulares, ligeramente elevadas, escamosas, con centro atrófico hipopigmentado y borde eritematoso), que son la dermatitis crónica más frecuente en el LES, así como paniculitis lúpica, lupus tumido, lupus pernioso y lupus verrugoso. Las manifestaciones inespecíficas comprenden alopecia no cicatricial, úlceras mucosas orales y nasales, y el fenómeno de Raynaud, presente en aproximadamente un tercio de los pacientes, con el característico cambio trifásico de color: palidez, cianosis e hiperemia.
La nefritis lúpica se desarrolla en alrededor del 35% de los pacientes; el compromiso renal es más grave y con mayor progresión hacia la insuficiencia renal terminal en pacientes no blancos, a pesar del tratamiento. La nefritis puede estar presente en pacientes asintomáticos, por lo que se recomienda tamizaje trimestral mediante el cociente proteína/creatinina urinaria aleatorio (UPCr) o la determinación de proteínas en orina de 24 horas. Los títulos elevados de anti-ADNdc y los niveles disminuidos de C3 y/o C4 reflejan indirectamente la carga autoinmunitaria activa y sirven como señal de alerta ante una nefritis inminente. La biopsia renal se indica generalmente cuando el UPCr supera 0.5 o se constata deterioro de la función renal. La clase histológica según criterios ISN/RPS determina la intensidad del tratamiento (véase tabla en "Clasificación"). Aproximadamente el 20% de los pacientes con nefritis lúpica clase IV fallece o desarrolla enfermedad renal terminal en los primeros 10 años.
La manifestación difusa más frecuente es la disfunción cognitiva o "niebla mental", cuya etiopatogenia no se comprende completamente, aunque podría relacionarse con autoanticuerpos que atraviesan la barrera hematoencefálica e inducen inflamación y daño neuronal local. Las crisis epilépticas de cualquier tipo pueden aparecer en el lupus neuropsiquiátrico. La psicosis aguda y los estados confusionales son infrecuentes pero ocurren sin alteraciones estructurales evidentes; en estos casos deben descartarse la psicosis inducida por glucocorticoides y la encefalitis infecciosa. La mielitis transversa es una complicación rara que se manifiesta como déficits neurológicos bilaterales por inflamación de la médula espinal, con debilidad motora simétrica y déficit sensitivo.
La ateroesclerosis acelerada en el LES es una causa significativa de morbilidad y muerte prematura, especialmente en pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo tradicionales. La lesión vascular mediada por IFN-1 en exceso y por la muerte celular parece predisponer a este proceso. El riesgo trombótico aumenta adicionalmente en los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF), caracterizado por eventos trombóticos arteriales, venosos o de pequeños vasos en presencia de anticuerpos antifosfolípidos con propiedades protrombóticas. El ictus se ha reportado en hasta el 19% de los pacientes con LES, consecuencia tanto de la ateroesclerosis como del riesgo conferido por el SAF, que también se asocia con convulsiones y mielitis transversa.
La pleuritis es la manifestación pulmonar más frecuente y puede ocurrir con o sin derrame pleural exudativo. La neumonitis aguda puede presentarse con infiltrados pulmonares indistinguibles radiológicamente de una infección. También pueden ocurrir hemorragia alveolar difusa con capilaritis, Enfermedad pulmonar intersticial y el síndrome de pulmón encogido, caracterizado por reducción de los volúmenes pulmonares por defecto restrictivo. La Hipertensión pulmonar arterial y la Embolia pulmonar pueden presentarse con o sin SAF asociado.
El pericardio es la estructura cardíaca más frecuentemente afectada; la pericarditis rara vez conduce a taponamiento y generalmente responde a antiinflamatorios, colchicina o terapias dirigidas a IL-1, sin necesidad de glucocorticoides. La miocarditis es menos común y puede causar Insuficiencia cardíaca izquierda o arritmias. La endocarditis de Libman-Sacks es una endocarditis fibrinosa estéril que puede asociarse con anticuerpos antifosfolípidos y aumenta el riesgo de eventos embólicos. La insuficiencia cardíaca derecha puede ocurrir en el contexto de hipertensión pulmonar arterial o enfermedad pulmonar crónica.
La anemia es la manifestación hematológica más frecuente, presente en más del 50% de los casos; la anemia de enfermedad crónica representa aproximadamente un tercio, mientras que otras causas incluyen deficiencia de hierro, anemia hemolítica autoinmunitaria (ver Anemias hemolíticas), aplasia medular, anemia hemolítica microangiopática y efecto de medicamentos. La leucopenia (<4,000/µL) afecta a alrededor de la mitad de los pacientes y consiste predominantemente en linfopenia (<1,500/µL), más que en neutropenia. La trombocitopenia (<150,000/µL) suele ser leve, aunque puede ser grave (<50,000/µL) y representar un riesgo hemorrágico significativo; se debe principalmente a mecanismos inmunitarios y puede asociarse con el SAF. El síndrome hemolítico urémico atípico, que combina hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular con compromiso cerebral y de otros tejidos, es infrecuente pero potencialmente mortal; el frotis periférico muestra esquistocitos, la actividad de ADAMTS13 es baja y la deshidrogenasa láctica está elevada.
El LES puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo. La vasculitis mesentérica es la complicación gastrointestinal más grave; puede provocar perforación intestinal, hemorragia e isquemia intestinal, y requiere dosis altas de glucocorticoides. La peritonitis lúpica, la enteritis, la pancreatitis y la enteropatía pierdeproteínas también pueden ocurrir. La elevación de enzimas hepáticas es frecuente y puede asociarse con actividad de la enfermedad, medicamentos o hepatopatía autoinmunitaria coexistente.
La queratoconjuntivitis sicca es frecuente en el LES incluso en ausencia de síndrome de Sjögren secundario. La vasculitis retiniana es infrecuente pero, cuando se presenta, requiere inmunosupresión agresiva para prevenir la pérdida visual. Los efectos oculares adversos de los tratamientos incluyen cataratas y glaucoma por glucocorticoides y maculopatía por hidroxicloroquina, cuyo riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento.
| Anticuerpo | Prevalencia (%) | Asociaciones clínicas principales |
|---|---|---|
| ANA | 95 | Mejor tamizaje inicial; títulos ≥1:80 son sensibles pero no específicos para LES |
| Anti-ADNdc | 70 | Mayor especificidad a títulos elevados; correlaciona con actividad y nefritis lúpica |
| Anti-Sm | 30 | Anticuerpo más específico de LES; más frecuente en pacientes negros y asiáticos; se asocia con nefritis y afectación del SNC |
| Anti-Ro (SS-A) | 30 | Lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito, SCLE, síndrome sicca; presente en LES ANA negativo |
| Anti-La (SS-B) | 20 | Se asocia sistemáticamente con anti-Ro |
| Antifosfolípidos | 50 | Trombosis arterial o venosa, morbilidad gestacional y pérdida fetal, trombocitopenia |
| Anti-RNP | 25 | Síndromes de solapamiento, mayor riesgo de hipertensión pulmonar, firma elevada de IFN |
| Antihistona | 70 | Lupus inducido por fármacos |
| Anti-P ribosomal | 15 | Manifestaciones del SNC; específico de LES pero poco sensible |
| Anti-U1-RNP | 13 | Alteraciones musculoesqueléticas y pulmonares |
El seguimiento de los títulos de anti-ADNdc y de los niveles de C3 y C4 permite monitorizar la actividad de la enfermedad: los títulos de anti-ADNdc reflejan la presencia de plasmoblastos de vida corta en actividad, mientras que el descenso de C3 y C4 indica consumo activo del complemento por los complejos autoinmunes. El tamizaje trimestral se recomienda incluso en pacientes asintomáticos, dado que las manifestaciones hematológicas y renales pueden estar presentes sin síntomas evidentes.
El daño orgánico irreversible en el LES se acumula tanto por la actividad inflamatoria sostenida como por los efectos adversos de los tratamientos. El uso de glucocorticoides se asocia con el desarrollo de cataratas, fracturas por osteoporosis, necrosis avascular y diabetes mellitus; incluso dosis bajas equivalentes a 5 mg/día de prednisona parecen contribuir al acúmulo de daño. La ateroesclerosis acelerada es la principal causa de muerte pasados 5 años de evolución. Las tasas elevadas de infarto de miocardio y eventos cerebrovasculares responden tanto a factores de riesgo tradicionales como a factores no tradicionales: anticuerpos antifosfolípidos, mayor actividad de la enfermedad, niveles bajos de C3 y dosis altas de glucocorticoides.
Meta-análisis recientes sugieren un riesgo aumentado de cáncer global y de mortalidad relacionada con cáncer en los pacientes con LES, con 17 sitios específicos identificados, que incluyen tumores digestivos (esófago, colon, hígado, páncreas), hematológicos (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, leucemia, mieloma múltiple) y otros sitios como pulmón, cuello uterino, riñón y piel.
Las pacientes con Hipertensión pulmonar arterial, trombosis arterial previa o daño grave de órganos terminales tienen el mayor riesgo de mortalidad materna en caso de embarazo.
Todos los pacientes con LES deben adoptar medidas generales independientemente de la gravedad de la enfermedad: protector solar diario en zonas expuestas, dieta saludable con control del peso, abandono del tabaco, ejercicio regular, cumplimiento del calendario de vacunación, y control periódico de la presión arterial, el perfil lipídico y la glucemia.
La hidroxicloroquina (HCQ) está indicada en todos los pacientes con LES salvo contraindicación. Ha demostrado reducir la frecuencia de brotes, aumentar la supervivencia global, disminuir el riesgo de desarrollo de nefritis y atenuar la ateroesclerosis acelerada, entre otros beneficios. Es el fármaco más eficaz para mejorar la fatiga en el LES y constituye el tratamiento de primera línea para las manifestaciones cutáneas y la artritis. Su uso durante el embarazo y la lactancia es seguro. La dosis recomendada es de hasta 5 mg/kg/día (peso corporal real), con evaluación retiniana basal y anual para detectar maculopatía, cuyo riesgo aumenta con la dosis acumulada y la duración del tratamiento. El tabaquismo puede interferir con la eficacia de los antipalúdicos. Alternativas incluyen la cloroquina (con mayor riesgo de toxicidad retiniana) y la quinacrina, que puede agregarse a la HCQ en pacientes con respuesta insuficiente.
Los AINEs pueden ser útiles para la artralgia y la artritis leve, pero deben usarse con precaución en el LES por el riesgo aumentado de meningitis aséptica, hipertensión arterial, disfunción renal, elevación de transaminasas y mayor riesgo cardiovascular con la inhibición de la COX-2.
Los Corticosteroides se dosifican según el órgano afectado y la gravedad de la afectación. Sus efectos adversos son dosis-dependientes: síndrome cushingoide, hiperglucemia, hipertensión arterial, osteoporosis y necrosis avascular. Si se utilizan para el control de la actividad o los brotes, el objetivo es reducir la dosis tan rápido como sea posible hasta ≤5 mg/día de prednisona o su equivalente, retirándolos cuando resulte factible. El uso de metilprednisolona intravenosa (125-1,000 mg/día durante 1-3 días) queda reservado para situaciones urgentes: nefritis activa, compromiso grave del sistema nervioso central o vascular, y manifestaciones hematológicas potencialmente mortales.
Para enfermedad mucocutánea y artritis persistentes o en el tratamiento de mantenimiento tras la inducción de la nefritis, pueden emplearse:
El belimumab (anticuerpo anti-BAFF/BLyS, administrado por vía intravenosa o subcutánea) y el anifrolumab (anticuerpo anti-receptor de IFN tipo 1, administrado por vía intravenosa) están aprobados por la FDA para el LES extrarrenal, con capacidad de mejorar el control de la enfermedad cutánea y articular y de facilitar la reducción de glucocorticoides. En pacientes con enfermedad neuropsiquiátrica grave, ninguno de los dos está recomendado.
El tratamiento de la nefritis activa se orienta por objetivos: reducción del UPCr en un 25% o más a los 3 meses, en un 50% o más (hasta <3 g/día) a los 6 meses, y alcanzar un UPCr <0.5-0.7 g/día a los 12-24 meses, manteniendo la TFGe dentro del 10% del valor basal.
Todos los pacientes con nefritis clase III, IV o V deben recibir un IECA o un ARA-II para reducir la proteinuria y controlar la hipertensión sistémica y glomerular. En pacientes con TFGe basalmente reducida, se recomienda considerar un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) para reducir la hiperfiltración glomerular, la presión arterial y la proteinuria.
El régimen de inducción puede ser ciclofosfamida intravenosa (agente alquilante) o MMF oral, ambos en combinación con glucocorticoides. En pacientes negros o hispanos, el MMF a dosis de 2-3 g/día es la opción preferida dado su mejor respuesta en estos grupos étnicos. La dosis baja de ciclofosfamida (500 mg cada 2 semanas en 6 dosis) seguida de azatioprina o MMF de mantenimiento es tan eficaz como los regímenes de alta dosis con mejor tolerabilidad. Las altas dosis de ciclofosfamida pueden causar insuficiencia ovárica; en estas pacientes puede administrarse un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas antes de cada dosis.
El belimumab (aprobado en 2020 para la nefritis lúpica) y el voclosporin, análogo de la ciclosporina aprobado en 2021, son opciones adicionales en la nefritis activa que han demostrado resultados favorables sin necesidad de altas dosis de esteroides. En pacientes con nefritis refractaria a los tratamientos convencionales, el rituximab (anti-CD20) puede considerarse como alternativa, aunque los ensayos clínicos principales no demostraron eficacia superior a los tratamientos estándar. Los pacientes con nefritis lúpica activa y nefropatía antifosfolipídica documentada en la biopsia deben recibir anticoagulación con antagonistas de la vitamina K o heparina.
El rituximab (anti-CD20) se utiliza para la anemia hemolítica lúpica grave y la trombocitopenia severa, así como para las manifestaciones inflamatorias graves del sistema nervioso central y periférico (psicosis, vasculitis, mielitis transversa), en combinación con glucocorticoides y eventualmente con MMF o ciclofosfamida. La plasmaféresis y dosis altas de glucocorticoides pueden ser salvadoras en el síndrome hemolítico urémico atípico. La colchicina es útil para las manifestaciones inflamatorias pleurales, pericárdicas y peritoneales.
El lupus inducido por fármacos (LIF) representa aproximadamente el 6-12% de todos los casos de lupus. Los anticuerpos antihistona son el marcador más frecuente, presentes en alrededor del 75% de los casos, mientras que los anti-ADNdc aparecen con menor frecuencia. A diferencia del LES idiopático, el LIF raramente compromete los riñones o el cerebro, y los síntomas suelen resolverse en semanas tras la suspensión del agente causante. El antiarrítmico procainamida presenta la mayor incidencia, con un riesgo reportado de hasta el 30%. Otros fármacos implicados incluyen hidralazina, metildopa, isoniazida, minociclina, sulfasalazina, fenitoína, clorpromazina, algunos IECAs, betabloqueadores, y agentes biológicos como los antagonistas del TNF-α (infliximab, etanercept) y el IFN-α.
El embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo. La enfermedad activa en el momento de la concepción se asocia con mayor frecuencia de brotes durante la gestación. Las pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y aquellas con LES moderado-grave o activo deben evitar los compuestos estrogénicos por el riesgo aumentado de tromboembolismo; las opciones de anticoncepción con solo progestágenos (dispositivo intrauterino de levonorgestrel, implante de etonogestrel) son seguras en el LES.
La HCQ es segura y constituye el estándar de atención para todas las gestantes con LES, pues reduce el riesgo de brotes durante el embarazo y el posparto. El ácido acetilsalicílico a bajas dosis se utiliza para la prevención de la preeclampsia. La azatioprina y el tacrolimus son seguros en el embarazo para enfermedad moderada-grave o nefritis. El MMF y el metotrexato son teratogénicos y deben evitarse. La Warfarina es teratogénica; en pacientes con LES y SAF o morbilidad gestacional previa, se utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las pacientes con anticuerpos anti-Ro (SS-A) en títulos elevados deben derivarse a obstetricia de alto riesgo para vigilancia con ecocardiografía fetal, dado el riesgo de bloqueo cardíaco congénito. El uso de HCQ durante la gestación reduce significativamente este riesgo en mujeres que ya han tenido un feto afectado.