Resumen rápido: El accidente cerebrovascular isquémico (ACV-i) resulta de la oclusión de una arteria cerebral con reducción del flujo sanguíneo local, lo que desencadena una cascada de daño celular progresivo. Es la primera causa de discapacidad neurológica permanente en adultos y la segunda causa de muerte a nivel mundial; su manejo depende estrictamente del tiempo disponible desde el inicio de los síntomas.
Concepto base: Infarto cerebral producido por la interrupción del aporte de oxígeno y glucosa a un territorio vascular, con muerte neuronal irreversible en el núcleo isquémico y tejido potencialmente recuperable en la penumbra circundante.
Cadena clave: Oclusión arterial → ↓ flujo cerebral → agotamiento de ATP → despolarización celular → liberación de glutamato → entrada masiva de calcio → especies reactivas de oxígeno y neuroinflamación → expansión del infarto desde el núcleo hacia la penumbra
Puntos que suelen preguntarse:
El ACV-i es la emergencia neurológica más frecuente y uno de los problemas de salud pública de mayor impacto global. Es el tipo de ictus más frecuente y representa la gran mayoría de los casos. A diferencia de otras enfermedades neurológicas, el ictus isquémico es extraordinariamente sensible al tiempo: cada minuto de oclusión sostenida equivale a la muerte de millones de neuronas, lo que convierte la rapidez de diagnóstico y actuación en el principal determinante del pronóstico. Comprender su fisiopatología, etiología y manejo no solo es relevante para el examen, sino que prepara al estudiante para razonar con criterio ante una situación de emergencia real.
El cerebro consume alrededor del 15-20% del gasto cardíaco pese a representar solo el 2% de la masa corporal, y carece de reservas energéticas significativas. La autorregulación cerebrovascular mantiene el flujo constante ante variaciones de la presión arterial sistémica. Cuando el flujo cae por debajo de umbrales críticos, esta autorregulación se pierde y el tejido queda a merced de la presión de perfusión, lo que subraya la importancia del manejo cuidadoso de la presión arterial en la fase aguda.
El ACV-i se define como el infarto cerebral producido por isquemia sostenida, confirmado clínicamente o por neuroimagen. Cuando la oclusión revierte antes de producir infarto y los síntomas se resuelven completamente, el evento se denomina ataque isquémico transitorio (AIT). La definición actual establece que la presencia de infarto en la neuroimagen clasifica el evento como ictus independientemente de cuánto hayan durado los síntomas.
La clasificación etiológica de mayor utilidad clínica (esquema TOAST) organiza el ACV-i en cinco categorías:
| Subtipo | Mecanismo principal | Características distintivas |
|---|---|---|
| Cardioembólico | Émbolo originado en cavidades cardíacas o válvulas | Déficit máximo al inicio; transformación hemorrágica frecuente |
| Aterotrombótico de gran vaso | Trombosis o embolismo arteria-arteria sobre placa aterosclerótica | Puede ser precedido por AIT; soplo carotídeo ocasional |
| Lacunar (pequeño vaso) | Oclusión de arterias perforantes profundas | Síndromes estereotipados sin signos corticales |
| De causa infrecuente | Vasculitis, disección arterial, estados hipercoagulables, etc. | Frecuente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo clásicos |
| Criptogénico | Sin causa identificada tras evaluación completa | Aproximadamente el 30% de todos los ictus |
Identificar la causa del ACV-i es esencial para elegir la prevención secundaria correcta y reducir el riesgo de recurrencia, aunque la causa no siempre modifica el tratamiento en la fase aguda inmediata.
| Mecanismo | Ejemplos principales |
|---|---|
| Trombosis de pequeño vaso (lacunar) | Lipohialinosis de arterias perforantes por hipertensión crónica; ~20% de todos los ictus |
| Trombosis o embolismo de gran vaso | Aterosclerosis carotídea (bifurcación, sifón carotídeo) o intracraneal |
| Embolismo arteria-arteria | Placa en bifurcación carotídea, arco aórtico o disección arterial |
| Cardioembólico | Fibrilación auricular, trombo mural postinfarto, valvulopatía reumática, endocarditis; ~20% de todos los ictus |
| Foramen oval permeable | Embolismo paradójico desde circulación venosa profunda |
La fibrilación auricular no reumática es la causa cardioembólica más frecuente a nivel global: los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo anual de ictus de aproximadamente el 5%. La aterosclerosis carotídea contribuye a un 10% adicional de los ictus isquémicos.
Entre las causas menos comunes figuran los estados hipercoagulables (deficiencia de proteínas C y S, síndrome antifosfolipídico, mutación del factor V Leiden, mutación de protrombina G20210A), las vasculitis sistémicas e infecciosas (Lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeítis, arteritis de células gigantes), la enfermedad de Moyamoya, la displasia fibromuscular, la trombosis de senos venosos cerebrales (asociada a anticonceptivos orales, embarazo, Enfermedad inflamatoria intestinal o meningitis), la anemia falciforme y el uso de cocaína o anfetaminas. La infección por COVID-19 también se ha asociado a un mayor riesgo de oclusión de grandes vasos.
| Factor de riesgo | Riesgo relativo | Reducción con tratamiento |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 2-5 | 38% con tratamiento antihipertensivo |
| Fibrilación auricular | 1.8-2.9 | 68% con warfarina; 21% con aspirina |
| Diabetes mellitus | 1.8-6 | Sin efecto probado directo sobre ictus |
| Tabaquismo | 1.8 | 50% al año de cesación; basal a los 5 años |
| Hiperlipidemia | 1.8-2.6 | 16-30% con hipolipemiantes |
| Estenosis carotídea asintomática ≥60% | 2.0 | 53% con endarterectomía |
| Estenosis carotídea sintomática 70-99% | Muy elevado | 65% con endarterectomía |
La Hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante. Datos del ensayo SPRINT sugieren que reducir la presión sistólica por debajo de 120 mmHg disminuye el riesgo de ictus y cardiopatía en un 43% comparado con el objetivo de 140 mmHg, aunque los pacientes con antecedente de ictus fueron excluidos de ese estudio.
La oclusión de una arteria intracraneal produce una caída del flujo sanguíneo en el territorio que irriga. La magnitud de esa caída depende de la circulación colateral disponible, del sitio de oclusión y de la presión arterial sistémica. Existen tres umbrales de flujo con implicaciones clínicas precisas: cuando el flujo cae a cero, el tejido muere en 4-10 minutos; por debajo de 16-18 mL/100 g de tejido por minuto, el infarto se produce en menos de una hora; entre 16-20 mL/100 g/min, la isquemia puede mantenerse sin infarto durante horas o días, siempre que el flujo se restablezca a tiempo.
La privación de oxígeno y glucosa agota las reservas de ATP con rapidez. Sin energía, las bombas iónicas de membrana se detienen: el sodio y el calcio fluyen hacia el interior celular mientras el potasio se pierde. La despolarización que sigue desencadena la liberación masiva de glutamato desde las terminales sinápticas y colapsa la recaptación glial del neurotransmisor. El glutamato extracelular acumulado activa los receptores de glutamato postsinápticos, especialmente los de tipo NMDA, amplificando la entrada de calcio y generando una ola de especies reactivas de oxígeno que dañan el ADN, las membranas lipídicas y funciones celulares vitales.
El territorio isquémico no es homogéneo. En el centro se forma el núcleo isquémico: zona donde el flujo es insuficiente para cualquier función celular y el daño es irreversible en cuestión de minutos. Rodeando al núcleo existe la penumbra isquémica, tejido hipoperfundido, eléctricamente silente pero metabólicamente viable, que mantiene la integridad iónica y puede recuperarse si el flujo se restablece antes de que el daño se vuelva irreversible.
Si no ocurre ningún cambio en el flujo, la penumbra progresa inevitablemente hacia el infarto. La restauración del flujo no solo reintroduce oxígeno y glucosa: revierte la acidosis tisular, elimina el glutamato acumulado y las especies reactivas de oxígeno, y detiene las ondas de depresión cortical propagada que irradian desde el núcleo y añaden estrés metabólico al tejido perilesional. Salvar la penumbra es el objetivo central de toda intervención de revascularización.
La circulación colateral determina de forma crítica la extensión y velocidad de expansión de la penumbra. Una red colateral eficiente puede mantener viable el tejido isquémico durante horas, ampliando la ventana terapéutica; una red insuficiente acelera la conversión de penumbra en infarto. Las técnicas de perfusión por TC o resonancia magnética permiten identificar la penumbra y orientar las decisiones terapéuticas, en particular en la ventana extendida de 6-24 horas.
Pocas horas después del inicio de la isquemia se activa una respuesta inmunitaria innata: la microglía residente adopta un fenotipo proinflamatorio y leucocitos circulantes infiltran el territorio dañado. Esta respuesta tiene una naturaleza dual: contribuye a la reparación del tejido, pero también libera proteasas y especies reactivas de oxígeno que extienden el daño más allá del núcleo y lesionan axones y dendritas a distancia del infarto. La fiebre y la hiperglucemia (glucosa >200 mg/dL o >11.1 mmol/L) potencian este daño de forma demostrada, lo que fundamenta el control activo de ambas variables desde el primer momento.
La isquemia disrumpe la barrera hematoencefálica en un patrón multifásico. En la fase hiperaguda, la hipoxia súbita incrementa la permeabilidad y produce edema citotóxico. En la fase aguda, la respuesta neuroinflamatoria agrava la lesión de la barrera, con riesgo de extravasación sanguínea hacia el territorio infartado (transformación hemorrágica). Las petequias pequeñas son habituales y carecen de significado clínico; la transformación hemorrágica franca, con efecto de masa, puede deteriorar la función neurológica de forma sustancial y complica la administración de tratamiento trombolítico o anticoagulante. Los factores que aumentan el riesgo de transformación hemorrágica incluyen la extensión del infarto, la terapia de reperfusión, la hipertensión y la hiperglucemia.
La presentación clínica varía según el territorio vascular afectado. El déficit neurológico focal de inicio brusco es el sello del ACV-i. Los síndromes más frecuentes del territorio anterior incluyen hemiparesia o hemiplejía contralateral, alteraciones sensitivas hemisensoriales, afasia (en lesiones del hemisferio dominante), disartria y hemianopsia homónima. El territorio posterior (vertebrobasilar) se manifiesta con vértigo, ataxia, diplopía, disfagia, nistagmo y alteración del nivel de conciencia.
El AIT comparte mecanismos y presentación con el ictus, pero los síntomas revierten completamente sin dejar infarto en la neuroimagen. Su importancia clínica radica en que el riesgo de ictus en los 3 meses siguientes alcanza el 10-15%, con la mayoría de eventos concentrados en los primeros 2 días. La escala ABCD2 permite estratificar ese riesgo:
| Variable clínica | Puntuación |
|---|---|
| Edad ≥60 años | 1 |
| Presión sistólica >140 o diastólica >90 mmHg | 1 |
| Síntomas: debilidad unilateral | 2 |
| Síntomas: alteración del habla sin debilidad | 1 |
| Duración >60 min | 2 |
| Duración 10-59 min | 1 |
| Diabetes mellitus | 1 |
Puntuaciones entre 4-7 indican riesgo elevado (8-22% a 3 meses) y justifican evaluación y tratamiento urgentes, con la misma prioridad que un ictus establecido.
La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste es el estudio inicial obligatorio: diferencia el ictus isquémico del hemorrágico, condición indispensable antes de cualquier terapia trombolítica. La resonancia magnética con secuencia de difusión identifica el núcleo isquémico con mayor sensibilidad en las primeras horas. La angiografía por TC (ATC) desde la aurícula izquierda hasta el vértice craneal permite identificar oclusiones de grandes vasos elegibles para trombectomía. Las secuencias de perfusión por TC o RM identifican la penumbra y orientan la decisión en ventanas extendidas.
Fuera del binomio neuroimagen y glucemia capilar, que son los únicos estudios imprescindibles antes de la trombolisis, la evaluación inicial incluye electrocardiograma (para detectar fibrilación auricular o infarto de miocardio), telemetría cardíaca, hemograma, coagulación, función renal, electrolitos y perfil lipídico.
El abordaje inicial del ACV-i prioriza la estabilización respiratoria y hemodinámica (ABC), seguida de la corrección inmediata de la glucemia. La glucosa debe mantenerse por debajo de 180 mg/dL (10 mmol/L) y por encima de 60 mg/dL (3.3 mmol/L); estrategias de control más intensivo no mejoran el pronóstico. La fiebre debe tratarse activamente con antipiréticos y enfriamiento superficial.
Dado que el flujo colateral al tejido isquémico puede depender de la presión de perfusión sistémica, la presión arterial no debe reducirse de forma rutinaria en la fase aguda. Solo se indica reducción activa si supera 220/120 mmHg, si coexiste isquemia miocárdica, o si el paciente es candidato a trombolisis (umbral: 185/110 mmHg). Ante la competencia entre las demandas del miocardio y del cerebro, reducir la frecuencia cardíaca con un betabloqueador de acción ultracorta (como esmolol) puede disminuir el trabajo cardíaco sin sacrificar la presión de perfusión cerebral. Mantener la cabecera en posición horizontal antes de la trombectomía se asocia con mejores resultados.
Para la prevención de trombosis venosa profunda, tanto la heparina subcutánea como las medias de compresión neumática (de beneficio demostrado) son opciones seguras en la fase aguda.
El edema cerebral significativo se maneja con restricción hídrica, manitol intravenoso o solución salina hipertónica, evitando la hipovolemia. En pacientes con infartos extensos y deterioro neurológico progresivo, la hemicraniectomía (craneotomía con extracción temporal de un fragmento craneal) reduce la mortalidad aproximadamente un 50% y mejora los resultados funcionales en sobrevivientes, incluidos pacientes mayores de 60 años.
Los infartos cerebelosos merecen vigilancia especial: incluso lesiones de tamaño moderado pueden generar hidrocefalia obstructiva o comprimir el tronco encefálico de forma crítica y requerir descompresión quirúrgica suboccipital urgente, antes de que aparezca compresión significativa del tronco.
El activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA, alteplasa) a dosis de 0.9 mg/kg intravenoso (máximo 90 mg; 10% en bolo inicial y el resto en 60 minutos) es el tratamiento farmacológico de reperfusión de referencia. El estudio NINDS demostró un aumento absoluto del 12% en el número de pacientes con discapacidad mínima a los 3 meses (44% frente a 32% con placebo), a pesar de una tasa de hemorragia intracraneal sintomática del 6.4% frente al 0.6% con placebo. La ventana aprobada en Estados Unidos es de 0-3 horas desde el inicio de los síntomas (o desde la última vez que el paciente fue visto normal); en Europa y Canadá se extiende hasta 4.5 horas con restricciones adicionales.
La tenecteplasa (0.25 mg/kg en bolo único intravenoso, máximo 25 mg) se adopta de forma creciente como alternativa al rtPA: su administración sin necesidad de infusión continua simplifica el traslado del paciente a centros con capacidad de trombectomía. Varios ensayos han confirmado su seguridad y eficacia comparables.
| Indicación | Contraindicación principal |
|---|---|
| Diagnóstico clínico de ictus isquémico | PA sostenida >185/110 mmHg pese a tratamiento |
| Síntomas ≤4.5 h desde la última vez vista normal | Diátesis hemorrágica |
| TC sin hemorragia ni edema >1/3 del territorio de la ACM | Hemorragia intracraneal o traumatismo craneal reciente |
| Edad ≥18 años | Cirugía mayor en los 14 días previos o sangrado gastrointestinal en los 21 días previos |
Las oclusiones de grandes vasos (arteria cerebral media, carótida interna intracraneal, arteria basilar) generan una carga de trombo que con frecuencia no responde a la trombolisis sistémica. Los resultados de seis ensayos aleatorizados publicados en 2015 demostraron de forma consistente que la trombectomía mejora los resultados clínicos para oclusiones de carótida interna y arteria cerebral media confirmadas por ATC en las primeras 6 horas. El metaanálisis combinado mostró una odds ratio de 2.49 (IC 95%: 1.76-3.53) para buen resultado funcional, con un 46% de pacientes funcionalmente independientes (Rankin modificado 0-2) en el grupo endovascular frente al 26.5% en el grupo de tratamiento médico.
El beneficio es marcadamente tiempo-dependiente: la odds de buen resultado supera 3 si la punción femoral ocurre dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas, pero cae a 2 si transcurren 8 horas. Más del 80% de los pacientes con apertura del vaso en la primera hora de llegada al servicio de urgencias alcanzaron un buen resultado, frente a solo un tercio cuando transcurrieron 6 horas.
En pacientes con buena circulación colateral identificada por perfusión en TC o RM, la ventana terapéutica puede extenderse hasta 24 horas, respaldada por los ensayos DAWN (47% frente a 13% de buenos resultados con tratamiento médico) y DEFUSE-3 (45% frente a 17%).
La trombolisis intravenosa previa a la trombectomía mejora los resultados si el paciente es elegible para rtPA; la tenecteplasa facilita el traslado a centros de trombectomía al eliminar la infusión continua.
El ácido acetilsalicílico es el único antiagregante con beneficio demostrado en la fase aguda del ACV-i. Los estudios IST y CAST mostraron que su administración dentro de las 48 horas reduce modestamente la recurrencia precoz y la mortalidad: por cada 1000 ictus tratados, se previenen aproximadamente 9 muertes o recurrencias en las primeras semanas y cerca de 13 pacientes menos quedan muertos o dependientes a los 6 meses.
La anticoagulación sistémica no está recomendada de forma rutinaria en el ictus aterotrombótico agudo: los ensayos clínicos disponibles no han demostrado beneficio sobre aspirina y documentan mayor riesgo de hemorragia intracraneal y sistémica. Sí existe beneficio en la trombosis de senos venosos durales, donde la heparina intravenosa reduce la morbimortalidad independientemente de la presencia de hemorragia intracraneal.
La prevención secundaria adapta la estrategia a la etiología identificada.
Fibrilación auricular: los anticoagulantes orales directos (DOACs) son la opción preferida para la fibrilación auricular no valvular con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2. La anticoagulación reduce el riesgo de ictus cardioembólico aproximadamente un 67%, superando claramente el riesgo hemorrágico anual del 1-3%. La práctica habitual de los autores del capítulo de Harrison es prescribir apixabán 5 mg dos veces al día (ajustando a 2.5 mg si concurren criterios de edad, peso o función renal reducida). Warfarina (VKA) sigue siendo de elección en la fibrilación auricular valvular y para válvulas mecánicas cardíacas, donde los DOACs no han demostrado eficacia equivalente. Si la fibrilación auricular no se detecta durante la hospitalización, se recomienda monitorización electrocardiográfica ambulatoria durante al menos 30 días: estudios ambulatorios en ictus aparentemente criptogénico han identificado fibrilación auricular paroxística en cerca del 20% de los pacientes monitorizados durante semanas.
Ictus no cardioembólico: la combinación a corto plazo de aspirina y clopidogrel durante 21-30 días, seguida de monoterapia, se ha demostrado superior a la monoterapia sola para prevenir un segundo ictus tras AIT o ictus menor. El ticagrelor en combinación con aspirina ofrece un beneficio similar y tiene la ventaja de que su efecto antiagregante no depende de polimorfismos del CYP2C19 que limitan la eficacia del clopidogrel en proporciones significativas de pacientes, particularmente de origen asiático. Para aterosclerosis intracraneal sintomática significativa (estenosis 50-99%), la doble antiagregación se mantiene al menos 3 meses antes de pasar a monoterapia.
La combinación prolongada de aspirina y clopidogrel (más allá de 3 meses) no está recomendada para prevención de ictus: los estudios MATCH, CHARISMA y SPS3 documentaron aumento de sangrado sin reducción adicional del ictus.
Control de factores de riesgo: las Estatinas están indicadas en todos los pacientes con ictus isquémico previo, con meta de LDL <70 mg/dL, independientemente del valor basal (ensayo SPARCL con atorvastatina 80 mg/d). Los pacientes intolerantes a estatinas pueden recibir inhibidores de PCSK9. La presión arterial debe controlarse a largo plazo con meta de sistólica <120 mmHg; en la fase aguda se permite hipertensión permisiva durante los primeros días o semanas para favorecer la perfusión colateral.
Estenosis carotídea sintomática: la endarterectomía carotídea reduce de forma sustancial el riesgo de ictus recurrente en pacientes con estenosis sintomática ≥70% y es más eficaz cuando se realiza dentro de las 2 primeras semanas del evento; en estenosis del 50-70% el beneficio es menor pero significativo. La angioplastia con stent carotídeo es una alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico. La tasa de complicaciones perioperatorias debe ser ≤6% para que el beneficio supere el riesgo.
Foramen oval permeable: el cierre percutáneo del foramen oval en pacientes con ictus criptogénico y FOP de mayor tamaño reduce la recurrencia en aproximadamente un 1% anual absoluto comparado con el tratamiento antiagregante solo, según el metaanálisis de tres ensayos aleatorizados.
Rehabilitación: la atención en unidades de ictus especializadas, seguida de rehabilitación física, ocupacional y del lenguaje, mejora los resultados neurológicos y reduce la mortalidad. La terapia de movimiento inducido por restricción (inmovilización del lado no afectado) ha demostrado mejorar la hemiparesia incluso años después del ictus, lo que refleja la plasticidad del sistema nervioso adulto.