Resumen rápido: La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que, pese a su alta morbilidad y mortalidad, sigue siendo subdiagnosticada y subtratada. Se clasifica según el entorno de adquisición en neumonía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía intrahospitalaria (NIH) y neumonía asociada al ventilador (NAV), cada una con un espectro etiológico y una estrategia terapéutica diferente.
Concepto base: Infección del parénquima alveolar que resulta de la proliferación de patógenos microbianos y de la respuesta inflamatoria del huésped, con capacidad de deteriorar el intercambio gaseoso y progresar a insuficiencia respiratoria.
Mecanismo clave: evento desencadenante (viral, aspiración, inhalación) → liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas → ciclo de retroalimentación positiva con reclutamiento de neutrófilos y crecimiento bacteriano selectivo → fuga capilar alveolar → hipoxemia e infiltrados radiológicos → deterioro de la mecánica ventilatoria → fallo respiratorio.
Puntos que suelen preguntarse:
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar cuyo impacto clínico y epidemiológico la sitúa, junto a la influenza, como la octava causa de muerte en Estados Unidos, con más de 60,000 fallecimientos anuales. Se estiman aproximadamente 7 millones de casos de NAC anuales en ese país, con una incidencia en adultos de 16 a 23 por cada 1000 habitantes. Alrededor del 30 % de los pacientes requiere hospitalización, lo que genera cerca de 1,5 millones de ingresos por año. La mortalidad entre pacientes ambulatorios es inferior al 5 %, pero asciende al 12-40 % en hospitalizados, dependiendo de la gravedad y de la oportunidad del tratamiento.
Durante décadas se concibió la neumonía como la consecuencia de introducir un patógeno en un espacio pulmonar estéril. Sin embargo, la descripción de una microbiota pulmonar activa y dinámica ha cambiado esta visión: los pulmones no son estériles y la enfermedad surge de la ruptura de un equilibrio entre comunidades bacterianas, la respuesta del huésped y condiciones locales como el pH, la tensión de oxígeno y la temperatura.
| Categoría | Definición | Características principales |
|---|---|---|
| NAC (adquirida en la comunidad) | Adquirida fuera del entorno hospitalario | Patógenos típicos y atípicos; manejo ambulatorio u hospitalario según gravedad |
| NIH (intrahospitalaria) | Aparece ≥48 h después del ingreso, sin ventilación mecánica | Mayor frecuencia de patógenos resistentes respecto a la NAC |
| NAV (asociada al ventilador) | Aparece ≥48 h tras intubación y ventilación mecánica | Subgrupo de la NIH; tubo endotraqueal como principal factor de riesgo; patógenos multirresistentes frecuentes |
| Neumonía por aspiración | Resulta de macroaspiración de contenido orofaríngeo o gástrico | Representa el 5-15 % de los casos de NAC; compromete localizaciones pulmonares dependientes de la gravedad |
La antigua categoría "neumonía asociada a la atención sanitaria" debe abandonarse: no predijo de forma confiable infección con patógenos resistentes y se asoció a un uso excesivo de antibióticos de amplio espectro. La evaluación individual basada en factores de riesgo específicos (comorbilidades, hospitalización reciente, antibioticoterapia previa) es más apropiada que una clasificación predefinida.
Los agentes causales de la NAC se dividen clásicamente en "típicos" y "atípicos". Los primeros crecen en cultivos estándar y se visualizan en la tinción de Gram; los segundos no crecen en medios convencionales, pero tienen implicaciones terapéuticas de primer orden, pues son intrínsecamente resistentes a todos los betalactámicos y requieren macrólidos, fluoroquinolonas o tetraciclinas.
| Grupo | Patógenos principales | Sitio de atención frecuente |
|---|---|---|
| Típicos | Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) | Ambulatorio, hospitalizado no UCI y UCI |
| Atípicos | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. | Ambulatorio (M. pneumoniae), casos graves (Legionella) |
| Virales | Influenza A y B, SARS-CoV-2, metapneumovirus humano, adenovirus, VRS, parainfluenza, coronaviruses | Todos los entornos; diagnóstico por PCR nasofaríngeo |
Las infecciones polimicrobianas, que combinan patógenos típicos y atípicos, representan el 10-15 % de los casos. Los virus se detectan en el tracto respiratorio del 20-30 % de adultos con NAC mediante PCR, incluidos los casos graves, aunque su papel como copatógenos, patógenos primarios o simples colonizadores no siempre puede determinarse con certeza.
C. pneumoniae actualmente representa menos del 1 % de los casos de NAC. La vacunación antineumocócica ha reducido la incidencia de neumonía neumocócica de forma progresiva. Legionella tiende a asociarse con casos más graves y puede presentarse en brotes.
| Factor | Posibles agentes |
|---|---|
| Alcoholismo | S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis |
| EPOC y/o tabaquismo | H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae |
| Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) | P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus |
| Demencia, ictus o nivel de conciencia disminuido | Anaerobios orales, bacterias entéricas gramnegativas |
| Estancia reciente en hotel o crucero | Legionella spp. |
| Actividad de influenza local | Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus |
| Exposición a aves | Histoplasma capsulatum, Chlamydia psittaci |
| Exposición a ovejas, cabras o gatos en parto | Coxiella burnetii |
| Exposición a conejos | Francisella tularensis |
El S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA) emerge como agente primario de NAC por dos fenómenos convergentes: la diseminación de cepas hospitalarias al entorno comunitario y la aparición de cepas comunitarias genéticamente distintas que producen toxinas, incluida la leucocidina de Panton-Valentine, un toxina con actividad citolítica sobre neutrófilos, monocitos y macrófagos. El CA-MRSA puede infectar a individuos sanos sin contacto previo con el sistema de salud. A diferencia de las cepas hospitalarias clásicas (SCCmec tipo II/III), las cepas comunitarias (SCCmec tipo IV) suelen ser susceptibles a trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina y tetraciclinas, además de vancomicina y linezolid.
En la NAV, la microbiología depende de la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes (PMR). En los primeros 5-7 días de ventilación sin exposición previa a antibióticos predominan los patógenos similares a los de la NAC grave (patógenos núcleo). Cuando existen factores de riesgo previos, cobran importancia P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp. y Enterobacteriaceae productoras de BLEE o carbapenemasas. La frecuencia relativa de cada PMR varía entre instituciones e incluso entre unidades dentro del mismo hospital.
La comprensión de la neumonía ha evolucionado desde el modelo de "invasión de un espacio estéril" hacia uno más complejo que reconoce la existencia de una microbiota pulmonar activa. Tres factores determinan su composición: la entrada de microorganismos al pulmón por inhalación, microaspiración o dispersión mucosa directa; su eliminación por mecanismos mecánicos como cilios, reflejo tusígeno y aclaramiento mucociliar; y las condiciones regionales de crecimiento bacteriano. La neumonía no sería la consecuencia directa de la llegada de un único patógeno a un espacio vacío, sino un fenómeno emergente sostenido por ciclos de retroalimentación positiva.
Un modelo posible contempla la siguiente secuencia: un evento inflamatorio que lesiona el epitelio y/o el endotelio alveolar —ya sea una infección viral o un episodio de microaspiración— desencadena la liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas, algunas de las cuales promueven selectivamente el crecimiento de ciertos patógenos como S. pneumoniae y P. aeruginosa. La mayor disponibilidad de nutrientes derivada de la inflamación y la liberación de factores de crecimiento bacteriano amplifican aún más la respuesta, generando un ciclo autoacelerado que puede volverse irreversible si los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos no lo contienen a tiempo.
Una vez establecida la infección, mediadores como la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF) producen fiebre sistémica, mientras que la IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) incrementan el número de neutrófilos en el espacio alveolar. Los mediadores liberados por macrófagos y neutrófilos generan una fuga capilar alveolar que deteriora la oxigenación y se traduce en hipoxemia e infiltrados radiológicos. Algunos patógenos bacterianos además interfieren con la vasoconstricción hipóxica que normalmente ocurriría en alvéolos llenos de líquido, lo que puede agravar la hipoxemia de forma notable. La disminución de la distensibilidad pulmonar, el aumento de la carga ventilatoria, el incremento de secreciones y el broncoespasmo relacionado con la infección conducen a disnea progresiva; en casos graves, la reducción del volumen pulmonar, la caída de la distensibilidad y el cortocircuito intrapulmonar pueden culminar en insuficiencia respiratoria aguda.
El macrófago alveolar (MA) es el centinela clave de la inmunidad innata pulmonar. Durante la infección viral por influenza, más del 90 % de los MA residentes se pierde en la primera semana, con un fenotipo predominantemente necrótico en los sobrevivientes. Esta depleción crea una ventana de vulnerabilidad que facilita la superinfección bacteriana secundaria: en modelos murinos, la eliminación bacteriana temprana en los alvéolos de ratones infectados por influenza queda gravemente deteriorada, mientras que en animales no infectados se depura con eficiencia más del 95 % de inóculos hasta 50 veces mayores. Solo a las dos semanas de la infección viral el pool de MA se reconstituye y la protección innata temprana se restablece. El tratamiento local con GM-CSF puede restaurar parcialmente la eliminación bacteriana deteriorada, sugiriendo una vía terapéutica para las superinfecciones bacterianas postinfluenza.
La microbiota normal también contribuye activamente a la defensa pulmonar: a través de la vía IL-17A/GM-CSF, ciertos componentes del microbioma de las vías aéreas superiores y del intestino estimulan la capacidad bactericida de los MA mediante la activación de la señalización ERK, reforzando la resistencia ante patógenos como S. pneumoniae y K. pneumoniae.
La neumonía neumocócica lobar evoluciona en cuatro fases bien descritas, aunque este patrón puede no aplicarse a todas las etiologías:
En la NIH y la NAV predomina un patrón bronconeumónico. Las neumonías virales y por Pneumocystis representan procesos alveolares, no intersticiales, pese a su apariencia radiológica.
El cuadro puede ser indolente o fulminante, leve o potencialmente fatal. Los hallazgos constitucionales incluyen fiebre, taquicardia, escalofríos y diaforesis. La tos puede ser no productiva o productiva de esputo mucoide, purulento o hemoptoico; la hemoptisis franca orienta hacia una neumonía necrosante, cuya etiología más importante es el CA-MRSA. La disnea varía con la gravedad, y la afectación pleural produce dolor torácico. Hasta el 20 % de los pacientes presenta síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito o diarrea.
A la exploración física se encuentran aumento de la frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, aumento o disminución del frémito táctil, matidez a la percusión, crepitantes, soplo tubárico y, ocasionalmente, frote pleural. La sensibilidad y especificidad del examen físico para el diagnóstico son solo del 58 % y el 67 %, respectivamente. En adultos mayores, el cuadro puede manifestarse principalmente como confusión de nueva aparición o deterioro de una enfermedad crónica previa, con escasos signos respiratorios; los casos más graves pueden presentarse con shock séptico y fallo orgánico.
La radiografía de tórax es el pilar del diagnóstico inicial. Los infiltrados cavitados o la afectación multilobar sugieren mayor gravedad. Un patrón lobar es más frecuente en la NAC bacteriana; el patrón bronconeumónico predomina en la NIH y la NAV. La tomografía computada puede ser valiosa ante sospecha de derrame loculado, neumonía cavitante o neumonía postobstructiva. El diagnóstico de NAC requiere un cuadro clínico compatible más un infiltrado nuevo en la radiografía.
El diagnóstico diferencial incluye bronquitis aguda, exacerbación de bronquitis crónica, insuficiencia cardíaca congestiva y tromboembolia pulmonar, entre otras condiciones no infecciosas.
Dos herramientas objetivas orientan la decisión sobre el nivel de atención:
PSI (Pneumonia Severity Index): asigna puntos a 20 variables (edad, comorbilidades, alteraciones físicas y de laboratorio) y clasifica al paciente en cinco clases:
| Clase PSI | Mortalidad a 30 días | Sitio de manejo sugerido |
|---|---|---|
| I | 0,1 % | Ambulatorio |
| II | 0,6 % | Ambulatorio |
| III | 2,8 % | Observación hospitalaria |
| IV | 8,2 % | Hospitalización |
| V | 29,2 % | Hospitalización (evaluar UCI) |
CURB-65: cinco variables: confusión (C), urea >7 mmol/L (U), frecuencia respiratoria ≥30/min (R), presión arterial sistólica ≤90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg (B) y edad ≥65 años (65):
| Puntaje CURB-65 | Mortalidad a 30 días | Sitio de manejo |
|---|---|---|
| 0 | 1,5 % | Ambulatorio |
| 1-2 | Variable | Hospitalización (evaluar si se debe solo a edad ≥65 años) |
| ≥3 | ~22 % | Hospitalización; considerar UCI |
El PSI tiene mayor eficacia y validación que el CURB-65, pero es más difícil de calcular. Ninguno determina con precisión la necesidad de UCI.
Criterios de NAC grave (indicación directa de UCI):
Tinción de Gram y cultivo de esputo: la utilidad principal es garantizar la calidad de la muestra (>25 neutrófilos y <10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento). Se recomienda en pacientes hospitalizados, especialmente en casos graves o con riesgo de MRSA o P. aeruginosa.
Hemocultivos: el rendimiento es bajo, con positividad en solo el 5-14 % de los casos de NAC hospitalizada. El patógeno más frecuente es S. pneumoniae, seguido de S. aureus y P. aeruginosa. Están indicados en pacientes con neutropenia secundaria a neumonía, asplenia, déficit de complemento, hepatopatía crónica, NAC grave y riesgo de MRSA o P. aeruginosa.
Antígenos urinarios:
PCR: estándar para el diagnóstico de infecciones respiratorias virales (influenza, SARS-CoV-2 y otros) mediante hisopado nasofaríngeo. También detecta ácido nucleico de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae y micobacterias.
Biomarcadores: la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) son los más utilizados. Sin embargo, la PCT es insuficientemente precisa para usarse de forma aislada como criterio de inicio o suspensión de antibióticos; los niveles iniciales de PCT no deben ser la base para diferir el tratamiento antibiótico empírico. La PCR es aún menos sensible para detectar patógenos bacterianos. Ambos biomarcadores son útiles como complemento, no como sustitutos, de la evaluación clínica, radiológica y microbiológica.
La hidratación adecuada, la oxigenoterapia para la hipoxemia y el soporte vasopresor y ventilatorio según la gravedad son pilares del tratamiento. Los Corticosteroides tienen un papel en la NAC grave que requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o que se asocia a shock: datos recientes muestran beneficio en mortalidad especialmente con inflamación sistémica marcada (PCR >15 mg/dL), con tratamiento habitualmente durante 8-14 días administrado en infusión continua o intermitente.
Dado que la etiología raramente se conoce al inicio, el tratamiento empírico busca cubrir los patógenos más probables y debe iniciarse con la mayor prontitud posible.
| Situación | Régimen |
|---|---|
| Sin comorbilidades ni factores de riesgo para resistencia | Amoxicilina 1 g tres veces al día + macrólido o doxiciclina 100 mg dos veces al día; o doxiciclina en monoterapia; o macrólido en monoterapia (solo si resistencia local de neumococo <25 %) |
| Con comorbilidades ± factores de riesgo para resistencia | Amoxicilina/clavulanato o cefalosporina (cefpodoxima o cefuroxima) + macrólido o doxiciclina; o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día, gemifloxacino 320 mg/día) |
Las comorbilidades relevantes incluyen cardiopatía, neumopatía, hepatopatía o nefropatía crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasia y asplenia. Si se ha usado un antibiótico de una clase determinada en los 3 meses previos, debe elegirse una clase diferente para minimizar el riesgo de resistencia.
| Gravedad y factores de riesgo | Régimen |
|---|---|
| No grave, sin factores de riesgo para MRSA/P. aeruginosa | β-lactámico + macrólido; o fluoroquinolona respiratoria |
| Grave, sin factores de riesgo | β-lactámico + macrólido; o β-lactámico + fluoroquinolona respiratoria |
| Con aislamiento respiratorio previo de MRSA o P. aeruginosa | Añadir cobertura específica: vancomicina o linezolid para MRSA; β-lactámico antipseudomónico ± fluoroquinolona antipseudomónica o aminoglucósido para P. aeruginosa |
| Con hospitalización y antibióticos recientes (sin aislamiento previo) | Obtener cultivos; en casos graves, añadir cobertura ampliada; de-escalar según resultados |
En la NAC grave por MRSA, se prefiere linezolid sobre vancomicina por su inhibición de la producción de exotoxinas bacterianas y su mejor penetración pulmonar. Si se identifica un virus (influenza, SARS-CoV-2) sin copatógeno bacteriano evidente, el tratamiento antibacteriano puede suspenderse; en casos graves, debe considerarse la posibilidad de coinfección bacteriana-viral.
La duración estándar en NAC no complicada es de 5 días. Los pacientes con bacteriemia, infección metastásica o patógenos más virulentos (P. aeruginosa, MRSA) pueden requerir tratamientos más prolongados.
La resistencia neumocócica a los betalactámicos se adquiere principalmente por incorporación directa de ADN y remodelación de proteínas de unión a penicilina desde bacterias comensales relacionadas (estreptococos del grupo viridans), por transformación natural o por mutaciones génicas.
La resistencia a macrólidos es creciente y supera el 25 % en varios países; en Estados Unidos alcanza aproximadamente el 40 %. Dos mecanismos la explican: (1) metilación ribosómica codificada por el gen ermB, que confiere resistencia de alto nivel (concentración mínima inhibitoria, CMI ≥64 μg/mL) a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas tipo B; y (2) el mecanismo de eflujo codificado por el gen mef (fenotipo M), asociado a resistencia de bajo nivel. En regiones con alta prevalencia de resistencia, los macrólidos no deben usarse como monoterapia empírica.
La resistencia neumocócica a fluoroquinolonas respiratorias es generalmente inferior al 2 % en la mayoría de países. El principal factor de riesgo para infección por neumococo resistente es el uso de un antibiótico específico en los 3 meses previos.
La selección antibiótica depende de la presencia de factores de riesgo para PMR y del riesgo de muerte estimado. Los pacientes sin factores de riesgo pueden recibir monoterapia con un agente activo contra los patógenos núcleo y contra P. aeruginosa no resistente (piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, ceftazidima, imipenem o meropenem). Cuando existen factores de riesgo para gramnegativos resistentes, se indica cobertura con dos agentes de clases distintas. Si hay riesgo de MRSA, se añade linezolid o vancomicina ajustada por niveles séricos.
La duración estándar de tratamiento es de 7-8 días, tan efectiva como los ciclos de 14 días y asociada a menor emergencia de resistencias, con excepciones para terapia inicial inapropiada o patógenos como Acinetobacter productor de carbapenemasas.
Las estrategias con mayor respaldo incluyen:
La NAC grave puede culminar en insuficiencia respiratoria, shock séptico y fallo multiorgánico con exacerbación de comorbilidades. Entre las complicaciones más relevantes se encuentran:
En la NAV, la principal complicación es la prolongación de la ventilación mecánica, con el consiguiente aumento en la duración de la estancia en UCI y hospitalaria. La neumonía necrosante (por P. aeruginosa o S. aureus) puede originar hemorragia pulmonar significativa o empiema y, a largo plazo, bronquiectasias y cicatrices parenquimatosas con riesgo de neumonías recurrentes.