Resumen rápido: La tuberculosis (TB) es la infección bacteriana por un único agente que más muertes produce a nivel mundial. Causada por Mycobacterium tuberculosis, se transmite por vía aérea, afecta primariamente los pulmones y, sin tratamiento, es fatal en más del 70% de los casos. Con tratamiento adecuado y oportuno, es curable en la gran mayoría.
Concepto base: Enfermedad infecciosa crónica cuya respuesta tisular cardinal, el granuloma, puede contener la bacteria durante años sin erradicarla, generando un estado de infección persistente que puede reactivarse si la inmunidad celular se deteriora.
Mecanismo/cadena clave: Inhalación de núcleos de gotitas → depósito alveolar (menos del 10% de los bacilos inhalados) → fagocitosis por macrófagos alveolares → bloqueo de la fusión fagosoma-lisosoma por el bacilo → replicación intracelular → reclutamiento de células dendríticas y linfocitos T → formación del granuloma → contención (infección latente) o licuefacción del caseoma + cavitación + diseminación aérea (enfermedad activa infecciosa)
Puntos que suelen preguntarse:
La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan a la humanidad. Estudios de genómica poblacional sugieren que M. tuberculosis emergió hace aproximadamente 70000 años en África y se diseminó junto con los humanos modernos, expandiéndose globalmente durante la era neolítica al aumentar la densidad poblacional.
En 2023, la TB retomó probablemente el primer lugar como causa de muerte infecciosa por un único agente, posición que había cedido al COVID-19 durante los tres años previos. La enfermedad afecta primariamente los pulmones, aunque hasta un tercio de los casos involucra otros órganos. Cuando se trata de forma adecuada, la TB causada por cepas sensibles a fármacos es curable en la gran mayoría de los pacientes. Sin tratamiento, puede ser fatal en más del 70% de los afectados; datos históricos muestran que el 55% de los casos con baciloscopia positiva fallecía a los 5 años y hasta el 86% a los 10 años (media ponderada, 70%). La transmisión ocurre por vía aérea mediante núcleos de gotitas producidos por pacientes con TB pulmonar infecciosa. A través de la profilaxis farmacológica, el desarrollo de la enfermedad puede prevenirse en quienes han contraído la infección.
M. tuberculosis pertenece a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actinomycetales. El complejo M. tuberculosis comprende ocho subgrupos distintos, siendo M. tuberculosis sensu stricto con diferencia el agente más común e importante de la enfermedad humana.
Desde el punto de vista microbiológico, M. tuberculosis es un bacilo en forma de bastón, delgado, aerobio estricto, que no forma esporas, con dimensiones de aproximadamente 0,5 por 3 μm. Aunque con frecuencia resulta neutro en la tinción de Gram, una vez teñido no puede decolorarse con alcohol-ácido: esta característica justifica su clasificación como bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR). La propiedad de ácido-alcohol resistencia se debe principalmente al alto contenido de ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga entrecruzados y otros lípidos de la pared celular. Esta estructura genera una permeabilidad muy baja de la pared celular, lo que reduce la eficacia de la mayoría de los antibióticos y constituye una barrera de resistencia intrínseca.
El genoma completo comprende 4,4 millones de pares de bases, con un alto contenido de guanina más citosina (65,6%), indicativo de un modo de vida aeróbico. Una gran proporción de genes está dedicada a enzimas involucradas en el metabolismo de la pared celular.
Otros miembros del complejo con relevancia clínica:
| Organismo | Características destacadas |
|---|---|
| M. africanum | Casos en África occidental, central y oriental |
| M. bovis | Zoonótico; resistente a pirazinamida; transmitido históricamente por leche no pasteurizada; responsable de ~140000 casos humanos en 2020 |
| M. caprae | Relacionado con M. bovis |
| M. pinnipedii | Infecta focas y leones marinos; aislado raramente en humanos |
No existe reservorio ambiental conocido para ninguno de estos organismos.
En 2023, la OMS estimó 10,8 millones de casos incidentes de TB a nivel mundial (rango 10,1–11,7 millones; tasa de 134 por 100000 personas). Ocho países concentraron dos tercios de todos los casos: India (26%), Indonesia (10%), China (6,8%), Filipinas (6,8%), Pakistán (6,3%), Nigeria (4,6%), Bangladesh (3,5%) y República Democrática del Congo (3,1%). Del total, el 55% correspondió a varones, el 33% a mujeres y el 12% a niños. Se estimaron 1,25 millones de muertes por TB, incluyendo 160000 entre personas con coinfección por VIH; el 98% de estas muertes ocurrió en países de ingresos bajos y medios.
De los casos estimados en 2023, el 6,1% afectó a personas que viven con VIH, con la mayoría en África. Se estiman además alrededor de 400000 casos de TB resistente a rifampicina o multirresistente (MDR-TB), que representa el 3,2% de todos los casos nuevos. La incidencia global de TB aumentó cerca del 5% desde 2020 como consecuencia de las interrupciones de servicios esenciales durante la pandemia de COVID-19. Los países de la ex Unión Soviética tienen las proporciones más altas de MDR-TB entre casos nuevos, llegando hasta un tercio del total.
El riesgo de transmisión depende principalmente de factores exógenos: la probabilidad de contacto con un caso infectante, la intimidad y duración de ese contacto, el grado de infectividad del caso y el entorno compartido. Los pacientes más infectantes son aquellos cuyo esputo contiene BAAR visibles en la microscopía (enfermedad pulmonar cavitaria) y producen esputo con hasta 10⁵–10⁷ BAAR/mL. Los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia negativa pero cultivo positivo son menos infecciosos, aunque han sido responsables de hasta el 20% de la transmisión en algunos estudios. El hacinamiento en habitaciones mal ventiladas es uno de los factores más importantes en la transmisión, pues aumenta la intensidad del contacto.
El riesgo de desarrollar enfermedad activa tras la infección depende principalmente de factores endógenos. Se estima que hasta el 10% de las personas infectadas desarrollará TB activa en algún momento de su vida, la mitad de ellos durante los primeros 18 meses tras la infección. Los factores de riesgo más relevantes se presentan en la siguiente tabla:
| Factor de riesgo | Riesgo relativo/odds aproximado |
|---|---|
| Infección reciente (menos de 1 año) | 12,9 |
| Coinfección por VIH | 21 a más de 30 |
| Silicosis | 30 |
| Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis | 10–25 |
| Período postrasplante (renal, cardíaco) | 20–70 |
| Bypass yeyunoileal | 30–60 |
| Uso de drogas intravenosas | 10–30 |
| Tratamiento inmunosupresor | 10 |
| Diabetes mellitus | 2–4 |
| Inhibidores del TNF-α | 4–5 |
| Consumo excesivo de alcohol | 3 |
| Tabaquismo | 2–3 |
| Malnutrición y bajo peso grave | 2 |
La incidencia de TB entre personas infectadas es más alta durante la adolescencia tardía y la adultez temprana; en mujeres, alcanza su pico entre los 25 y 34 años. En edades más avanzadas, el riesgo aumenta nuevamente, posiblemente por la disminución de la inmunidad y la comorbilidad acumulada.
La interacción del bacilo con el huésped comienza cuando los núcleos de gotitas con microorganismos viables son inhalados por un contacto cercano. Aunque la mayoría de los bacilos inhalados quedan atrapados en las vías respiratorias superiores, una fracción inferior al 10% alcanza los alvéolos. En las fases muy tempranas de la infección, las células predominantemente infectadas son las células dendríticas mieloides; posteriormente, los macrófagos alveolares no activados fagocitan los bacilos.
La adhesión de las micobacterias a los macrófagos resulta de la unión de la pared bacteriana a diversos receptores de superficie, incluyendo receptores del complemento, el receptor de manosa, el receptor Fcγ de IgG y receptores de clase A scavenger. La fagocitosis se ve reforzada por la activación del complemento, que conduce a la opsonización de los bacilos con productos de activación del C3.
Una vez formado el fagosoma, la supervivencia de M. tuberculosis depende en parte de la reducción de la acidificación por falta de ensamblaje completo de una ATPasa de protones vesicular. El lipoarabinomanano de la pared celular bacteriana inhibe el aumento intracelular de Ca²⁺, deteriorando la vía Ca²⁺/calmodulina que normalmente conduce a la fusión fagosoma-lisosoma. Además, el bacilo inhibe la producción de fosfatidilinositol 3-fosfato, que señaliza normalmente la maduración del fagosoma hacia el fagolisosoma. Los factores bacterianos también bloquean la autofagia celular, un mecanismo defensivo que normalmente secuestra el fagosoma en una vesícula de doble membrana destinada a fusionarse con los lisosomas.
Si los bacilos logran detener la maduración del fagosoma, comienza la replicación bacteriana, el macrófago eventualmente se rompe y libera su contenido bacteriano, y otras células fagocíticas no infectadas son reclutadas para continuar el ciclo de infección. Este proceso está mediado por el sistema de secreción ESX-1, codificado por genes contenidos en la región de diferencia 1 (RD1).
Aproximadamente 2–4 semanas después de la infección se desarrollan dos respuestas del huésped frente a M. tuberculosis: una respuesta de inmunidad mediada por células (IMC) que activa macrófagos, y una respuesta tisular dañina mediada por hipersensibilidad de tipo retardado. El equilibrio entre ambas respuestas determina la forma de TB que se desarrollará.
Los linfocitos T CD4+ son cruciales para la defensa del huésped: los defectos cualitativos y cuantitativos de estas células explican la incapacidad de las personas con VIH para contener la proliferación micobacteriana. Tras la activación, los linfocitos CD4+ pueden diferenciarse en células T-H1, que producen IFN-γ (activador de macrófagos y monocitos) e IL-2, o en células T-H2, que producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. La interacción de estas citocinas determina la respuesta del huésped.
El TNF-α también cumple un papel central: actúa en un equilibrio delicado entre la activación excesiva (que genera reacciones inmunopatológicas) y la activación insuficiente (que resulta en falta de contención). Esta dependencia explica por qué el tratamiento con inhibidores del TNF-α, como los utilizados en la Artritis reumatoide, conlleva un riesgo aumentado de 4–5 veces de desarrollar TB activa o reactivación.
El granuloma tuberculoso es una estructura compacta y organizada que contiene macrófagos infectados y no infectados, macrófagos espumosos, células epitelioides y células gigantes multinucleadas, rodeadas por un anillo de linfocitos. Su función principal es localizar y contener M. tuberculosis, concentrando la respuesta inmune en un área limitada. Sin embargo, la erradicación completa no ocurre, ya que el bacilo posee estrategias propias para persistir dentro del granuloma. En el centro de la lesión, el material necrótico adopta la consistencia característica del queso blando: la necrosis caseosa. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir en este entorno, su crecimiento se inhibe por la baja tensión de oxígeno y el pH bajo.
La infección y la enfermedad no representan un estado binario sino un continuo a lo largo del cual la infección puede moverse hacia la contención completa o hacia la enfermedad activa. La denominación "infección tuberculosa latente" puede ser imprecisa, ya que los bacilos pueden permanecer activos durante esta fase, formando biopelículas en áreas necróticas donde se ocultan transitoriamente. La capacidad de predecir, mediante biomarcadores sistémicos, qué personas infectadas progresarán hacia la enfermedad activa sería de un valor inmenso para diseñar intervenciones profilácticas a escala.
En una minoría de casos, cuando la respuesta de activación macrofágica es débil, las reacciones de hipersensibilidad retardada intensificadas son la única vía de inhibir el crecimiento micobacteriano. En estas circunstancias, el material caseoso del centro de la lesión se licúa, las paredes bronquiales y los vasos sanguíneos son invadidos y destruidos, y se forman cavidades. El material caseoso licuado, cargado de grandes cantidades de bacilos, se drena a través de los bronquios; dentro de la cavidad, los bacilos se multiplican activamente y se liberan al ambiente a través de la tos y el habla. Este mecanismo explica la alta infectividad de la TB pulmonar cavitaria.
La predilección de la TB postprimaria por los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores responde a que en estas zonas la tensión de oxígeno media es considerablemente más alta que en las zonas inferiores, lo que favorece el crecimiento de este microorganismo aerobio estricto.
La TB se clasifica como pulmonar, extrapulmonar, o ambas. La TB extrapulmonar puede ocurrir en el 10–40% de los pacientes, y hasta dos tercios de las personas con VIH y TB pueden presentar enfermedad extrapulmonar sola o en combinación con la pulmonar.
La TB pulmonar primaria ocurre poco después de la infección inicial y puede ser asintomática o presentarse con fiebre y, ocasionalmente, dolor torácico pleurítico. Dado que la mayor parte del aire inspirado se distribuye hacia las zonas medias e inferiores del pulmón, estas áreas son las más comúnmente comprometidas. La lesión que se forma tras la infección inicial, el foco de Ghon, es habitualmente periférica y se acompaña de linfadenopatía hiliar o paratraqueal transitoria. En la mayoría de los casos, la lesión cicatriza espontáneamente y solo queda evidente como un pequeño nódulo calcificado. El foco de Ghon con la linfadenopatía regional y la reacción pleural suprayacente constituye el complejo de Ghon.
En niños pequeños con inmunidad celular inmadura y en personas inmunocomprometidas, la TB pulmonar primaria puede progresar rápidamente hacia enfermedad grave. La diseminación hematógena en ausencia de una respuesta inmune adquirida suficiente puede resultar en TB miliar o meningitis tuberculosa, ambas de pronóstico especialmente grave en niños muy pequeños.
También denominada TB de reactivación, la TB postprimaria está localizada preferentemente en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores (por la mayor tensión de oxígeno en estas zonas) y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La extensión del compromiso parenquimatoso varía enormemente, desde pequeños infiltrados hasta enfermedad cavitaria extensa.
Al inicio del curso de la enfermedad, los síntomas son con frecuencia inespecíficos e insidiosos: fiebre (a menudo diurna) en hasta el 80% de los casos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. En hasta el 90% de los casos se desarrolla tos, inicialmente no productiva y limitada a la mañana, y posteriormente acompañada de esputo purulento, a veces con estrías de sangre. La hemoptisis se desarrolla en el 20–30% de los casos; puede ser masiva como consecuencia de la erosión de un vaso en la pared de una cavidad, de la ruptura de un vaso dilatado (aneurisma de Rasmussen) o de la formación de un aspergiloma en una cavidad antigua.
Los hallazgos hematológicos más comunes son anemia leve, leucocitosis y trombocitosis, con una velocidad de sedimentación y/o proteína C reactiva ligeramente elevadas, aunque ninguno de estos hallazgos es suficientemente preciso para fines diagnósticos.
En orden descendente de frecuencia, los sitios extrapulmonares más involucrados son los ganglios linfáticos, la pleura, el tracto genitourinario, los huesos y articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericardio.
Linfadenitis tuberculosa: Es la presentación más común de TB extrapulmonar (35% de los casos a nivel mundial y más del 40% en EE.UU. en series recientes). Se manifiesta como tumefacción indolora de los ganglios linfáticos, más comúnmente en sitios cervicales posteriores y supraclaviculares, condición históricamente denominada escrófula. Con el tiempo, los ganglios forman una masa no dolorosa engarzada; puede resultar un trayecto fistuloso que drena material caseoso. La enfermedad pulmonar asociada está presente en menos del 50% de los casos.
TB pleural: Representa aproximadamente el 20% de los casos extrapulmonares. La efusión pleural aislada refleja generalmente infección primaria reciente y corresponde a una respuesta de hipersensibilidad a antígenos micobacterianos. El líquido es un exudado de color pajizo, ocasionalmente hemorrágico, con concentración de proteínas superior al 50% de la sérica (habitualmente 4–6 g/dL), glucosa normal a baja, pH aproximado de 7,3 y recuento de leucocitos generalmente entre 500 y 6000/μL con predominio linfocitario tardío. La elevación de la adenosina desaminasa en el líquido pleural es consistente con TB.
TB del sistema nervioso central: Representa aproximadamente el 5% de los casos extrapulmonares. La meningitis tuberculosa resulta de la diseminación hematógena de TB pulmonar primaria o postprimaria, o de la ruptura de un tubérculo subependimario hacia el espacio subaracnoideo. A diferencia de la meningitis bacteriana aguda, el curso de la meningitis tuberculosa generalmente se extiende a lo largo de 1–2 semanas. El examen del LCR revela recuento elevado de leucocitos (hasta 1000/μL) con predominio linfocítico, concentración de proteínas de 1–8 g/L y glucosa baja. Dado que el compromiso meníngeo es más pronunciado en la base del encéfalo, la paresia de nervios craneales (especialmente oculomotores) es un hallazgo frecuente, y el compromiso de las arterias cerebrales puede producir isquemia focal. Si no se reconoce y trata, la meningitis tuberculosa es uniformemente fatal; las secuelas neurológicas se documentan en el 25% de los casos tratados.
TB esquelética: Representa aproximadamente el 10% de los casos extrapulmonares en EE.UU. Las articulaciones con carga de peso son las más afectadas: columna en el 40%, caderas en el 13% y rodillas en el 10%. La TB espinal (enfermedad de Pott) afecta frecuentemente dos o más cuerpos vertebrales adyacentes; con enfermedad avanzada, el colapso vertebral produce cifosis. Una complicación catastrófica de la enfermedad de Pott es la paraplejía, generalmente debida a un absceso o lesión que comprime la médula espinal, y que constituye una emergencia médica que requiere drenaje rápido.
TB genitourinaria: Representa aproximadamente el 10–15% de los casos extrapulmonares. Los síntomas son con frecuencia inespecíficos e incluyen los propios de infección urinaria: frecuencia miccional, disuria, nicturia y hematuria. La documentación de piuria con cultivo negativo en orina ácida debe elevar la sospecha de TB.
TB miliar (diseminada): Se debe a la diseminación hematógena de bacilos tuberculosos. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas: fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de peso. El examen de fondo de ojo puede revelar tubérculos coroideos, que son patognomónicos de TB miliar, en hasta el 30% de los casos. Si no se reconoce, la TB miliar es letal; con tratamiento temprano adecuado es tratable.
TB pericárdica: Producida ya sea por extensión directa desde ganglios mediastínicos o hiliares adyacentes, o por diseminación hematógena. Las tasas de mortalidad pueden llegar al 40% en algunas series. Puede progresar hacia pericarditis constrictiva crónica con fibrosis y calcificación. El aspecto de la enfermedad pericárdica tuberculosa requiere un alto índice de sospecha en pacientes provenientes de zonas de alta prevalencia o con VIH.
TB peritoneal: La combinación de dolor abdominal inespecífico, fiebre y ascites debe elevar la sospecha. La coexistencia de cirrosis en pacientes con peritonitis tuberculosa complica el diagnóstico diferencial.
La clave para el diagnóstico temprano de TB es un alto índice de sospecha.
Amplificación de ácidos nucleicos: El ensayo Xpert MTB/RIF es la tecnología de referencia actual, recomendada por la OMS como prueba diagnóstica de primera línea en todos los adultos y niños con signos o síntomas de TB activa. Detecta simultáneamente TB y resistencia a rifampicina en menos de 2 horas, con sensibilidad global del 85% para TB pulmonar (98% entre casos con BAAR positivos; aproximadamente 70% entre especímenes con BAAR negativos) y especificidad del 98%. La variante Ultra tiene mayor sensibilidad global (90% incluyendo "trazas") pero ligeramente menor especificidad.
Microscopía de BAAR: Tiene sensibilidad relativamente baja (40–60%) en casos confirmados por cultivo y no distingue TB de micobacterias no tuberculosas. La tinción de auramina-rodamina con microscopía de fluorescencia es más sensible que el método de Ziehl-Neelsen y actualmente se recomienda la microscopía de fluorescencia con LED como herramienta de elección.
Cultivo micobacteriano: El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis a partir de una muestra clínica. Los sistemas de cultivo líquido (como MGIT) son el estándar de referencia y generalmente se tornan positivos entre 10 días y 2–3 semanas; en medios sólidos convencionales pueden requerirse 4–8 semanas.
Prueba cutánea de tuberculina (TST) e IGRA: Ambas modaliades miden la respuesta inmune del huésped a antígenos de M. tuberculosis y sirven para identificar personas con infección tuberculosa. Las IGRA han reemplazado generalmente a la TST en entornos de baja incidencia y altos ingresos, por su mayor especificidad y la ventaja de requerir una sola visita. Sin embargo, ninguna puede diferenciar infección activa de infección latente, ni predecir con exactitud qué personas progresarán hacia la enfermedad activa.
Los dos objetivos principales del tratamiento son: (1) prevenir la morbilidad y la muerte curando la TB mientras se previenen las recurrencias y la emergencia de resistencia, y (2) interrumpir la transmisión tornando al paciente no infeccioso.
La adherencia al tratamiento es uno de los impedimentos más importantes para la curación. Factores relacionados con el paciente incluyen comorbilidades (especialmente abuso de alcohol o sustancias), falta de apoyo social, estigma y pobreza. Entre las intervenciones disponibles para aumentar el completamiento del tratamiento se encuentran:
Cuatro fármacos se consideran agentes de primera línea:
| Fármaco | Dosis adulto diaria | Dosis pediátrica diaria |
|---|---|---|
| Isoniazida | 5 mg/kg, máx. 300 mg | 10 (7–15) mg/kg, máx. 300 mg |
| Rifampicina | 10 mg/kg, máx. 600 mg | 15 (10–20) mg/kg, máx. 600 mg |
| Pirazinamida | 25 mg/kg, máx. 2 g | 35 (30–40) mg/kg |
| Etambutol | 15 mg/kg | 20 (15–25) mg/kg |
Régimen estándar de 6 meses (2HRZE/4HR): Fase inicial de 2 meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida de fase de continuación de 4 meses con isoniazida y rifampicina. Este régimen puede curar la TB en más del 90% de los pacientes. El tratamiento debe administrarse diariamente; las revisiones sistemáticas han demostrado que los regímenes intermitentes se asocian con mayor riesgo de fracaso terapéutico, recaída y adquisición de resistencia.
Régimen alternativo de 4 meses (2HPMZ/2HPM): Isoniazida, pirazinamida (solo los primeros 2 meses), rifapentina a dosis diaria de 1200 mg y moxifloxacino a dosis diaria de 400 mg. Ha demostrado ser no inferior al régimen estándar de 6 meses con un perfil de eventos adversos similar. Actualmente recomendado por la OMS y los CDC como alternativa para pacientes de 12 años o más, incluyendo personas con VIH, siempre que se asegure una administración rigurosa y se garantice el manejo de la resistencia a fluoroquinolonas.
Para prevenir la neuropatía relacionada con la isoniazida, debe añadirse piridoxina (10–25 mg/d) a personas con alto riesgo de deficiencia de vitamina B₆, incluyendo personas con consumo diario de alcohol, desnutridos, mujeres embarazadas y lactantes, y pacientes con Enfermedad renal crónica, diabetes o infección por VIH.
Situaciones clínicas especiales: Para la TB meningítica, se recomienda extender la fase de continuación a 7–10 meses (o hasta 12 meses en niños, según la OMS). Por regla general, los pacientes con insuficiencia renal crónica no deben recibir aminoglucósidos y solo deben recibir etambutol si se pueden monitorizar los niveles séricos del fármaco. En pacientes con enfermedad hepática severa, el uso de pirazinamida debe evitarse.
La evaluación bacteriológica mediante cultivos líquidos es esencial para monitorizar la respuesta al tratamiento. Más del 80% de los pacientes con TB sensible a fármacos tendrán cultivos de esputo negativos al final del segundo mes de tratamiento. La reacción adversa más común de relevancia clínica es la hepatitis. Los pacientes deben ser educados sobre los signos de hepatitis inducida por fármacos (orina oscura, pérdida del apetito, náusea) e instruidos para suspender el tratamiento y consultar si aparecen. Debe considerarse la suspensión del tratamiento en pacientes con hepatitis sintomática acompañada de elevación de al menos tres veces el límite superior normal de AST y/o ALT, o con elevaciones asintomáticas de al menos cinco veces dicho límite. Los glucocorticoides adyuvantes (dexametasona o prednisolona, con reducción progresiva en 6–8 semanas) son recomendados por la OMS en la TB del SNC.
La resistencia a los fármacos anti-TB surge por mutaciones puntuales espontáneas en el genoma micobacteriano a tasas bajas pero predecibles (10⁻⁷ a 10⁻¹⁰ para los fármacos clave). La resistencia a rifampicina se asocia con mutaciones en el gen rpoB en el 95% de los casos; la resistencia a isoniazida con mutaciones principalmente en katG (50–95%) y la región promotora de inhA (hasta 45%).
La OMS recomienda actualmente cuatro enfoques para tratar la MDR/TB resistente a rifampicina:
| Régimen | Duración | Fármacos | Comentario |
|---|---|---|---|
| BPaLM | 6 meses | Bedaquilina + pretomanid + linezolid 600 mg + moxifloxacino | Preferido; tasa de éxito ~90%; para mayores de 14 años |
| BDLLfxCfz | 6 meses | Bedaquilina + delamanid + linezolid 600 mg + levofloxacino + clofazimina | No inferior a regímenes de 9 meses; puede usarse en niños, adolescentes y embarazadas |
| Regímenes de 9 meses con bedaquilina | 9 meses | Combinaciones de bedaquilina, linezolid, moxifloxacino/levofloxacino, pirazinamida, clofazimina o delamanid | Para pacientes sin resistencia a fluoroquinolonas |
| Regímenes individualizados | ≥18 meses | Según priorización OMS Grupos A, B y C | Para casos complejos con resistencia extendida |
Los pacientes que reciben fármacos que prolongan el intervalo QT (bedaquilina, delamanid, clofazimina, fluoroquinolonas) deben ser monitorizados con electrocardiograma al inicio y de manera periódica durante el tratamiento.
Isoniazida-resistente/rifampicina-sensible: La combinación de rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino por 6 meses es el régimen recomendado.
El objetivo principal en el manejo de la TB asociada a VIH es iniciar el tratamiento anti-TB e inmediatamente considerar el inicio o continuación de la terapia antirretroviral (TAR). Todos los pacientes con TB e infección por VIH son candidatos para TAR, que idealmente se inicia dentro de las primeras 2 semanas de la terapia anti-TB, especialmente en pacientes con recuento de CD4+ por debajo de 50/μL. En pacientes con TB del SNC, se recomienda retrasar el inicio de la TAR las primeras 8 semanas, independientemente del recuento de CD4+.
La rifampicina, un potente inductor de enzimas del citocromo P450, reduce los niveles séricos de muchos antirretrovirales esenciales. Los regímenes de TAR recomendados junto a rifampicina incluyen los inhibidores de la integrasa dolutegravir (a doble dosis estándar) o raltegravir combinados con dos análogos de nucleósidos, o el inhibidor no nucleósido efavirenz como alternativa. La rifabutina, con mucha menor actividad inductora enzimática, puede emplearse como alternativa a la rifampicina.
El síndrome de reconstitución inmune inflamatoria (SIRI) ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con TB e infección por VIH que reciben TAR, generalmente 1–3 meses después de su inicio. En casos graves, los glucocorticoides han demostrado reducir la necesidad de hospitalización y aliviar los síntomas.
El TPT es una intervención fundamental en las estrategias de control y eliminación de la TB. Un régimen de 6–9 meses con isoniazida reduce el riesgo de TB activa en personas infectadas hasta en un 90%. Múltiples regímenes están disponibles:
| Régimen | Duración | Consideraciones clave |
|---|---|---|
| Isoniazida sola | 6 o 9 meses | Duración óptima ~9 meses; efecto protector considerado de por vida en ausencia de reinfección |
| Rifapentina + isoniazida semanal | 3 meses | Mayor tasa de completamiento (82% vs 69%) y menor hepatotoxicidad que la isoniazida sola |
| Rifapentina + isoniazida diaria | 1 mes | No inferior al régimen de 9 meses; para mayores de 13 años |
| Rifampicina sola | 4 meses | Eficaz también contra cepas resistentes a isoniazida |
| Levofloxacino | 6 meses | Para contactos expuestos a TB multirresistente |
Antes de iniciar el TPT, es obligatorio excluir la TB activa para prevenir infratratamiento y desarrollo de resistencia a fármacos.
La BCG, derivada de una cepa atenuada de M. bovis, fue administrada a humanos por primera vez en 1921. Su eficacia varía entre el 80% y ninguna en ensayos clínicos aleatorizados, aunque los estudios muestran tasas de eficacia más altas en la protección de lactantes y niños pequeños frente a formas graves diseminadas de TB, como la meningitis tuberculosa y la TB miliar. Se recomienda para uso rutinario al nacimiento en países con alta prevalencia de TB. Los adultos y niños con VIH no deben recibir BCG, dada la posibilidad de infección diseminada por BCG en inmunocomprometidos. Un candidato a vacuna de subunidades (M72/AS01E) mostró una eficacia estimada de aproximadamente 50% a los 36 meses en un ensayo de fase 2b y actualmente se encuentra en desarrollo avanzado.