Resumen rápido: La cirrosis es el estadio final de múltiples enfermedades hepáticas crónicas: la arquitectura lobular queda reemplazada por tejido fibroso y nódulos regenerativos, comprometiendo tanto la función hepatocelular como el flujo sanguíneo portal. Sus complicaciones, encabezadas por la hipertensión portal, son la principal causa de morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Concepto base: Fibrosis hepática con distorsión arquitectural y nódulos regenerativos, producto de la activación sostenida de células estrelladas hepáticas y el depósito excesivo de colágeno en la matriz extracelular.
Cadena clave: Injuria crónica → activación de células estrelladas → depósito de colágeno → distorsión arquitectural + nódulos regenerativos → ↓ masa hepatocelular funcional + ↑ resistencia intrahepática → hipertensión portal + insuficiencia hepatocelular → ascitis, varices esofágicas, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal
Puntos que suelen preguntarse:
La cirrosis representa el estadio histopatológico más avanzado de una variedad de enfermedades que producen inflamación crónica y daño hepatocelular repetido. Su rasgo definitorio es la sustitución de la arquitectura lobular normal por fibrosis extensa con formación de nódulos regenerativos: una transformación que compromete simultáneamente la función del hepatocito y el patrón de circulación portal. Estas dos consecuencias —insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal— son el origen de prácticamente todas sus complicaciones.
Históricamente se consideró que la cirrosis era irreversible; sin embargo, la evidencia contemporánea muestra que cuando el agente causal se elimina de forma efectiva, la fibrosis puede retroceder. Este fenómeno es más evidente tras la curación de la hepatitis C crónica con antivirales de acción directa, pero también se observa en la hemocromatosis después de las flebotomías terapéuticas y en la enfermedad hepática alcohólica con abstinencia sostenida.
La distinción entre cirrosis compensada y descompensada tiene un peso pronóstico decisivo. En la etapa compensada, el paciente puede permanecer asintomático por más de diez años. La descompensación se define por la aparición de ascitis, hemorragia variceal o encefalopatía hepática, y acorta la supervivencia mediana a menos de dos años.
La cirrosis se define histopatológicamente como el estadio 4 de fibrosis hepática, caracterizado por fibrosis en puentes con nodularidad (el estadio 3 corresponde a fibrosis en puentes sin cirrosis establecida). Desde el punto de vista clínico-pronóstico, la clasificación más relevante es la siguiente:
| Estadio | Definición | GPVH | Características |
|---|---|---|---|
| Compensada | Sin eventos de descompensación previos | 5–9 mmHg (hipertensión portal leve) o ≥10 mmHg (hipertensión portal clínicamente significativa) | Puede ser asintomática por ≥10 años; el riesgo de descompensación aumenta con GPVH ≥10 mmHg |
| Descompensada | Presencia de ascitis, hemorragia variceal o encefalopatía | Habitualmente ≥10 mmHg | Supervivencia mediana <2 años; indicación de evaluación para trasplante |
La hipertensión portal clínicamente significativa se define por un GPVH ≥10 mmHg. Por encima de este umbral es sustancialmente mayor el riesgo de descompensación. Un GPVH >12 mmHg identifica riesgo de hemorragia variceal; valores ≥20 mmHg predicen fracaso en el control del sangrado agudo y mayor mortalidad.
Las causas de cirrosis son diversas. Las más prevalentes a escala mundial son la enfermedad hepática crónica alcohólica y las hepatitis virales crónicas; la esteato-hepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH, antes llamada NASH) tiene una importancia creciente en el contexto de la epidemia de obesidad.
| Categoría | Ejemplos | Nota clínica |
|---|---|---|
| Alcohólica | Consumo >2 bebidas/día en mujeres o >3/día en hombres por >12 meses | Responsable de ~48% de las muertes por cirrosis en EE. UU.; la abstinencia mejora el pronóstico |
| Viral crónica | Hepatitis B, hepatitis C | VHC: ~20–30% desarrolla cirrosis en 20–30 años; VHB: ~20% de los infectados crónicos progresa a cirrosis |
| Metabólica/esteatósica | MASH | Causa frecuente de cirrosis "criptogénica"; los signos de esteatosis pueden desaparecer al progresar la enfermedad |
| Biliar | Colangitis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria (CEP), colangiopatía autoinmune | CBP: predominio en mujeres de mediana edad; CEP: 60–80% asociada a enfermedad inflamatoria intestinal |
| Autoinmune | Hepatitis autoinmune (HAI) | Puede presentarse ya en estadio cirrótico ("quemada"); responde a inmunosupresores si hay inflamación activa |
| Cardíaca | Insuficiencia cardíaca derecha crónica prolongada | Causa cada vez menos frecuente dada la mejora en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca |
| Hereditaria/metabólica | Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de α1-antitripsina, fibrosis quística | Cada una con mecanismo fisiopatológico propio; tratamientos específicos disponibles para algunas |
| Criptogénica | Sin causa identificada | Muchos casos representan MASH en estadio avanzado |
El denominador común de todas las causas de cirrosis es la activación de las células estrelladas hepáticas (CEH). En condiciones normales, estas células permanecen quiescentes en el espacio de Disse; ante una injuria repetida y sostenida, citocinas proinflamatorias y profibrogénicas las transforman en miofibroblastos activos, que sintetizan grandes cantidades de colágeno y otros componentes de la matriz extracelular. Este proceso involucra la activación de células de Kupffer, la disfunción de las células endoteliales sinusoidales y la participación de células inmunes residentes e infiltrantes, en un ciclo de retroalimentación que perpetúa la fibrosis mientras la injuria continúa.
El tejido fibroso aparece primero en las zonas periportales y pericentrales, luego forma puentes que conectan tríadas portales con venas centrales y finalmente envuelve los nódulos regenerativos que los hepatocitos forman en un intento de compensar la pérdida celular. Estos nódulos carecen de la vascularización normal del lobulillo, lo que resulta en dos consecuencias convergentes: disminución de la masa hepatocelular funcional (con deterioro de la síntesis, el metabolismo y la detoxificación) y aumento de la resistencia al flujo portal.
La hipertensión portal es la elevación del GPVH por encima de 5 mmHg. En la cirrosis, este aumento resulta de la interacción de dos mecanismos simultáneos:
Aumento de la resistencia intrahepática: la fibrosis, los nódulos regenerativos y los microtrombos constituyen el componente estructural, responsable de aproximadamente el 70% del incremento total de resistencia. Un componente funcional adicional (~30%) obedece a vasoconstricción intrahepática por disfunción endotelial, con reducción de la biodisponibilidad del Óxido nítrico en la microcirculación sinusoidal.
Aumento del flujo venoso portal: el incremento de presión desencadena vasodilatación esplácnica, mediada principalmente por el Óxido nítrico de origen esplácnico, por hiperglucagonemia y por neoangiogénesis. Este aumento del flujo de retorno portal agrava la hipertensión incluso cuando ya existe derivación colateral portosistémica.
A medida que la enfermedad avanza, la vasodilatación se extiende a la circulación sistémica, generando un estado hipercirculatorio: caída de la presión arterial efectiva, activación del Sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, retención renal de sodio y agua, y expansión del volumen extracelular. Esta activación neurohumoral perpetúa la hipertensión portal y es el sustrato fisiopatológico de la ascitis y del síndrome hepatorrenal.
La ascitis en la cirrosis resulta de la convergencia de tres mecanismos: primero, la hipertensión portal incrementa la producción de linfa esplácnica; segundo, la vasodilatación esplácnica activa el Sistema renina-angiotensina-aldosterona —con hiperaldosteronismo secundario— y el sistema nervioso simpático, favoreciendo la retención renal de sodio y agua; tercero, la hipoalbuminemia por deterioro de la síntesis hepática reduce la presión oncótica plasmática, favoreciendo el paso de líquido al peritoneo. El líquido retenido escapa continuamente del compartimento intravascular hacia la cavidad peritoneal, de manera que la sensación de repleción vascular nunca se satisface y el proceso se autoperpetúa.
Las manifestaciones dependen del estadio y de la causa subyacente. En la cirrosis compensada, el paciente puede estar asintomático o referir síntomas inespecíficos: fatiga, molestia en hipocondrio derecho, anorexia y malestar general. En la enfermedad avanzada aparecen los estigmas clásicos de hepatopatía crónica:
En la práctica habitual, la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio e imagen —hígado nodular, esplenomegalia, circulación colateral abdominal— permite el diagnóstico sin biopsia en la mayoría de los casos. La elastografía hepática por vibración controlada (FibroScan) mide la rigidez hepática de forma no invasiva y se correlaciona con el grado de fibrosis y con el GPVH; una rigidez hepática >20–25 kPa se asocia con alta probabilidad de hipertensión portal clínicamente significativa.
La estadificación pronóstica se apoya en la escala de Child-Pugh y en el puntaje MELD (que integra creatinina, bilirrubina e INR). El MELD es el criterio primario para la asignación de órganos en trasplante hepático, con una supervivencia a 3 meses del 90% para puntaje 6 y del 7% para puntaje 40.
Para caracterizar el líquido ascítico, el gradiente suero-ascitis de albúmina (GSAA) ha reemplazado a la clasificación exudado/trasudado. Un GSAA >1,1 g/dL indica hipertensión portal como causa; cuando además la proteína del líquido es >2,5 g/dL, orienta hacia ascitis de origen cardíaco. Un GSAA <1,1 g/dL orienta hacia causas infecciosas o malignas. Una proteína ascítica muy baja (<1,5 g/dL) identifica pacientes con mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontánea.
La hipertensión portal es el origen fisiopatológico de las principales complicaciones. Cuando el GPVH alcanza ≥10 mmHg, se desarrollan colaterales portosistémicas, de las cuales las varices gastroesofágicas son las más relevantes clínicamente. Aproximadamente un tercio de los cirróticos con confirmación histológica tiene varices al momento del diagnóstico. La progresión de varices pequeñas a grandes ocurre a una tasa de 10–12% por año, y aproximadamente un tercio de quienes tienen varices presentará hemorragia.
La hemorragia variceal es una emergencia con mortalidad del 20–30% por episodio. Factores que predicen mayor riesgo de sangrado incluyen la clase Child-Pugh, el puntaje MELD, el GPVH, el tamaño de la variz y los estigmas endoscópicos de alto riesgo (señales de cordón rojo, manchas hematoquísticas, eritema difuso). La mortalidad a seis semanas oscila entre el 15 y el 25% en los distintos estudios; la presencia de infección bacteriana concomitante y un GPVH >20 mmHg son factores de peor pronóstico. Si no se trata, el resangrado ocurre en el 60% de los pacientes, habitualmente dentro de los primeros 1–2 años.
La gastropatía hipertensiva portal puede producir tanto sangrado agudo como hemorragia crónica con anemia ferropénica; se reconoce endoscópicamente por el patrón en mosaico de la mucosa gástrica.
La congestión esplénica secundaria a hipertensión portal genera trombocitopenia y leucopenia, que suelen ser los primeros indicadores de laboratorio de la condición. La esplenomegalia en sí misma no requiere tratamiento específico.
La ascitis es la manifestación de descompensación más frecuente. Clínicamente se expresa como aumento del perímetro abdominal con flancos en batiente; son necesarios al menos 1–2 litros de líquido para que el paciente la perciba. Cuando es masiva, puede comprometer la función respiratoria. El hidrotórax hepático, más frecuente en el lado derecho, resulta del paso de líquido ascítico al espacio pleural a través de pequeñas fenestraciones diafragmáticas y contribuye a los síntomas respiratorios.
Los pacientes con ascitis masiva presentan con frecuencia desnutrición, pérdida de masa muscular y fatiga intensa. La supervivencia en pacientes con cirrosis y ascitis es desfavorable, con menos del 50% de sobrevida a 2 años en algunos estudios.
La PBE es la infección espontánea del líquido ascítico sin fuente abdominal identificable. En pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis puede ocurrir hasta en el 30% de los casos, con una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 25%. El mecanismo central es la translocación bacteriana: microorganismos de la flora intestinal atraviesan la pared del intestino, alcanzan los ganglios linfáticos mesentéricos y siembran el líquido ascítico por vía bacteriémica. Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli y otras bacterias entéricas gramnegativas; también pueden encontrarse cocos grampositivos como Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y enterococo. La identificación de más de dos microorganismos debe hacer sospechar peritonitis bacteriana secundaria a perforación visceral.
El diagnóstico se establece cuando el recuento absoluto de neutrófilos en el líquido ascítico supera los 250/μL. Los pacientes pueden presentar fiebre, alteración del estado mental, leucocitosis, dolor abdominal y Lesión renal aguda, o bien carecer de todos estos síntomas, lo que obliga a mantener un umbral bajo para la paracentesis diagnóstica.
El SHR es una insuficiencia renal funcional, sin daño estructural renal, que ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con cirrosis avanzada o insuficiencia hepática aguda. Se caracteriza por vasoconstricción renal intensa en contraposición a la vasodilatación sistémica predominante. Se distinguen dos formas:
El diagnóstico exige la exclusión de otras causas de deterioro renal, en particular la depleción de volumen, la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial.
La encefalopatía hepática es una alteración del estado mental y la función cognitiva consecuencia del fracaso hepático. En la cirrosis, neurotoxinas derivadas del intestino —el amoniaco es el mejor conocido, aunque su correlación con la gravedad clínica es variable— alcanzan el cerebro por derivación portosistémica y por reducción de la depuración hepática. Otros compuestos como falsos neurotransmisores y mercaptanos también pueden contribuir.
Los factores precipitantes más frecuentes en el cirrótico son: hemorragia gastrointestinal, infección (incluida la PBE), hiponatremia, depleción de volumen y estreñimiento. En la exploración física, el signo característico es la asterixis: con los brazos extendidos y las muñecas en extensión forzada, se producen movimientos bruscos de flexión involuntaria ("flap hepático"). El diagnóstico es clínico y requiere experiencia del evaluador para integrar todos los elementos; siempre deben descartarse causas alternativas de alteración del estado mental. A diferencia de la insuficiencia hepática aguda, el edema cerebral grave no es una complicación de la encefalopatía en la cirrosis crónica.
La ACLF es un síndrome de descompensación aguda de la cirrosis con fallo simultáneo de uno o más órganos (hígado, riñón, cerebro, pulmón, circulación, coagulación). Se desencadena con mayor frecuencia por injuria hepática directa —hepatitis alcohólica, reactivación o debut de hepatitis viral— o por eventos sistémicos como infecciones bacterianas o fúngicas y hemorragia gastrointestinal. La mortalidad a 28 días oscila entre el 20 y el 70% y aumenta con el número de órganos comprometidos.
El síndrome hepatopulmonar se define por hipoxemia arterial en un paciente con cirrosis sin enfermedad pulmonar significativa, causada por dilataciones vasculares intrapulmonares que producen cortocircuito ventilación-perfusión. Sus síntomas cardinales son la disnea y la platipnea (disnea que empeora al ponerse de pie). Ocurre en el 4–32% de los pacientes con cirrosis.
La hipertensión portopulmonar (HPPP) es la Hipertensión pulmonar que se desarrolla en el contexto de hipertensión portal: las sustancias vasoconstrictoras producidas en el lecho portal afectan la circulación pulmonar. Es una complicación poco frecuente (~5% de los pacientes con cirrosis avanzada), frecuentemente asintomática al inicio; el diagnóstico se confirma con cateterismo cardíaco derecho que muestra presión arterial pulmonar media elevada, resistencia vascular pulmonar aumentada y presión capilar pulmonar normal. Su pronóstico es desfavorable, aunque el trasplante hepático puede ser efectivo cuando se logra reducir la presión pulmonar con medicación vasodilatadora.
La hemostasia en la cirrosis está profundamente reconfigurada: hay disminución de la síntesis tanto de factores procoagulantes como anticoagulantes, con un rebalanceo frágil que puede inclinarse hacia trombosis o sangrado según la situación clínica. La trombocitopenia del hiperesplenismo se contrabalancea parcialmente con el aumento del Factor von Willebrand. En la cirrosis colestásica, la malabsorción de vitamina K reduce la síntesis de los factores dependientes de ella (II, VII, IX y X), alteración que sí puede mejorar con vitamina K parenteral. Las pruebas convencionales de coagulación (TP, INR) no reflejan de forma confiable la capacidad real de coagulación del paciente con cirrosis.
La osteoporosis y la osteopenia son frecuentes en la cirrosis colestásica por malabsorción de vitamina D y disminución del aporte de calcio. La tasa de resorción ósea supera la de formación, con pérdida progresiva de masa ósea.
La desnutrición con sarcopenia es una complicación mayor de la cirrosis descompensada: el hígado cirrótico no puede regular adecuadamente el metabolismo proteico y energético, los pacientes se vuelven hipercatabólicos, y la ingesta se reduce por anorexia, saciedad precoz, ascitis y encefalopatía. La sarcopenia se asocia con mayor utilización de recursos, riesgo aumentado de muerte y peor calidad de vida.
La cirrosis, independientemente de su etiología, es el principal factor de riesgo para el carcinoma hepatocelular (CHC). Más del 80% de los CHC se desarrollan en hígados fibróticos o cirróticos. Las etiologías con mayor riesgo incluyen la hepatitis B crónica, la hepatitis C crónica y la hemocromatosis.
La eliminación o el control del agente etiológico es el paso terapéutico de mayor impacto:
Profilaxis primaria. Una vez identificadas varices de riesgo elevado (medianas o grandes, o pequeñas con estigmas de alto riesgo, o cualquier variz en cirrosis descompensada), se indica betabloqueante no selectivo (BBNS): propranolol o nadolol titulados a frecuencia cardíaca objetivo de 55–60 lpm con presión sistólica >90 mmHg, o carvedilol, que está ganando preferencia como BBNS de elección por su actividad adicional antiα1-adrenérgica, que reduce más eficazmente la presión portal y evita la necesidad de ajuste por frecuencia cardíaca. La ligadura variceal endoscópica (LVE) tiene eficacia equivalente para prevenir el primer sangrado; los BBNS, especialmente carvedilol, son la primera línea recomendada dado su beneficio sobre otras complicaciones de la hipertensión portal.
Manejo del sangrado variceal agudo. Requiere reposición de volumen y eritrocitos con estrategia restrictiva: iniciar transfusión cuando la hemoglobina es <7 g/dL, con objetivo de 7–9 g/dL; esta estrategia reduce el resangrado precoz y la mortalidad frente a una estrategia liberal. La corrección del INR con plasma fresco congelado no está recomendada salvo coagulopatía activa en otros sitios. Los vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina u octreotida) mejoran el control inicial del sangrado y reducen los requerimientos transfusionales. La administración profiláctica de antibióticos (ceftriaxona) antes de la endoscopia reduce las infecciones, el resangrado y la mortalidad. La LVE es el tratamiento endoscópico de primera línea. Cuando las varices se extienden a la unión gastroesofágica o son principalmente gástricas, la LVE frecuentemente es ineficaz y debe considerarse la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). La encefalopatía ocurre hasta en el 20% de los pacientes tras el TIPS, especialmente en ancianos o con encefalopatía preexistente.
Prevención del resangrado. Se realiza mediante LVE repetida hasta la obliteración variceal combinada con BBNS. Ante resangrado recurrente, se indica TIPS para prevención a largo plazo.
La ascitis escasa puede manejarse solo con restricción de sodio (objetivo ~2 g/día). Cuando es moderada, se agrega tratamiento diurético: espironolactona 100 mg/día como dosis inicial, con posibilidad de agregar furosemida 40 mg/día, especialmente en presencia de edema periférico. Si la ascitis no se moviliza, se incrementa la espironolactona hasta un máximo de 400 mg/día y la furosemida hasta 160 mg/día. La ascitis refractaria (que persiste pese al tratamiento máximo con adherencia confirmada) requiere paracentesis de gran volumen repetidas o TIPS. Tras paracentesis ≥5 litros, se administra albúmina intravenosa al 25% a 6–8 g por litro de ascitis extraído para prevenir disfunción circulatoria. Los IECA y los ARA-II deben usarse con precaución en pacientes cirróticos con ascitis, con monitorización estrecha de la presión arterial y la función renal. Los antiinflamatorios no esteroideos y los aminoglucósidos deben evitarse por su riesgo de insuficiencia renal.
El tratamiento es con cefalosporina de tercera generación intravenosa por 5 días. La infusión de albúmina intravenosa (1,5 g/kg el día 1 y 1,0 g/kg el día 3) ha demostrado reducir el riesgo de insuficiencia renal y mejorar la supervivencia. Tras un episodio de PBE, la profilaxis con quinolonas reduce el riesgo de recurrencia. En pacientes con hemorragia variceal, la profilaxis antibiótica profiláctica también está indicada desde la presentación inicial.
Los diuréticos deben suspenderse y se realiza infusión de albúmina 1 g/kg/día por 48 horas para descartar depleción de volumen. Confirmado el diagnóstico de SHR-LRA, el tratamiento vasoconstrictor de elección es la terlipresina; cuando no está disponible, la norepinefrina a dosis bajas (requiere UCI) es una alternativa válida. En EE. UU., la combinación de midodrina, octreotida y albúmina IV se utiliza como tercera línea. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo del SHR; la recuperación de la función renal es habitual en este contexto.
El tratamiento es multifactorial e incluye la identificación y corrección de los factores precipitantes: hidratación, control de infecciones, manejo de la hemorragia gastrointestinal y corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. La restricción proteica está fuertemente desaconsejada por su impacto negativo en la nutrición. El pilar del tratamiento es la lactulosa, un disacárido no absorbible que acidifica el colon y acelera el tránsito intestinal, reduciendo la producción y absorción intestinal de nitrógeno; el objetivo es lograr 2–3 deposiciones blandas diarias. La rifaximina (550 mg dos veces al día) ha reemplazado a neomicina y metronidazol como antibiótico adjunto por su mejor perfil de seguridad, y es muy efectiva en la prevención de episodios recurrentes. La suplementación con zinc puede ser de utilidad y tiene escasas contraindicaciones.
El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo de la cirrosis descompensada refractaria. Debe considerarse ante cualquier evento de descompensación (ascitis, encefalopatía, hemorragia variceal) o cuando el puntaje MELD alcanza ≥15. Todo paciente que requiera TIPS debe ser evaluado para trasplante. En la ACLF, si tras 3–7 días de soporte en UCI persisten cuatro o más fallas orgánicas y el trasplante no es una opción, se recomienda considerar la transición a cuidados paliativos.