Resumen rápido: La lesión renal aguda (LRA) es el deterioro de la función filtradora y excretora del riñón que ocurre en días a semanas, con retención de productos nitrogenados, alteraciones electrolíticas y, en los casos graves, desregulación del balance ácido-base y del volumen extracelular. Complica entre el 5 y el 7% de las hospitalizaciones generales y hasta el 30% de los ingresos en unidades de cuidados intensivos.
Concepto base: Aumento de creatinina sérica ≥0,3 mg/dL en 48 horas, o ≥1,5 veces el valor basal en 7 días, o diuresis <0,5 mL/kg/h durante más de 6 horas (criterios KDIGO).
Cadena clave: Hipoperfusión / lesión directa del parénquima / obstrucción del flujo urinario → caída del filtrado glomerular → retención de azoados y toxinas → alteraciones de volumen, electrolitos y equilibrio ácido-base → complicaciones sistémicas
Puntos que suelen preguntarse:
La LRA no es una enfermedad única sino una designación que agrupa condiciones heterogéneas con un denominador común: el deterioro agudo de la función filtradora renal, con acumulación de sustancias que normalmente son eliminadas por el riñón. Es importante subrayar que se trata de un diagnóstico funcional, no estructural: un paciente puede presentar LRA sin daño parenquimatoso (como en la azotemia prerrenal) o con lesión histológica significativa.
Su incidencia en los Estados Unidos se ha multiplicado por más de cuatro desde 1988, alcanzando aproximadamente 500 casos por cada 100.000 habitantes por año, cifra superior a la de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. La morbilidad en pacientes de unidades de cuidados intensivos supera el 50% en muchos estudios. Más allá del episodio agudo, la LRA aumenta el riesgo de desarrollar o agravar la Enfermedad renal crónica y de sufrir enfermedad cardiovascular posterior. Esta relación es bidireccional: la Enfermedad renal crónica preexistente reduce la reserva funcional renal y predispone a nuevos episodios de LRA ante cualquier insulto adicional.
La definición internacionalmente aceptada es la propuesta por el grupo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), que establece el diagnóstico ante cualquiera de los siguientes criterios:
La gravedad se estadifica en tres niveles:
| Estadio | Creatinina sérica | Diuresis |
|---|---|---|
| 1 | 1,5-1,9 veces el basal o incremento ≥0,3 mg/dL | <0,5 mL/kg/h durante 6-12 h |
| 2 | 2,0-2,9 veces el basal | <0,5 mL/kg/h durante ≥12 h |
| 3 | ≥3,0 veces el basal o creatinina ≥4,0 mg/dL o inicio de terapia de reemplazo renal o (en menores de 18 años) TFGe <35 mL/min/1,73 m² | <0,3 mL/kg/h durante ≥24 h o anuria ≥12 h |
Cuando la disfunción persiste más de 7 días pero menos de 3 meses, se ha propuesto el término enfermedad renal aguda para reconocer que los procesos fisiopatológicos iniciados con el episodio de LRA aún están activos.
Las causas de LRA se agrupan en tres categorías:
| Categoría | Mecanismo principal | Ejemplos representativos |
|---|---|---|
| Prerrenal | Hipoperfusión renal sin daño del parénquima | Hipovolemia, insuficiencia cardíaca, AINEs, IECA, ARA-II |
| Renal intrínseca | Lesión del parénquima renal | Necrosis tubular aguda (NTA) isquémica o nefrotóxica, sepsis, nefritis intersticial, glomerulonefritis, microangiopatías trombóticas |
| Posrenal | Obstrucción del flujo urinario | Hipertrofia prostática, neoplasias pélvicas o retroperitoneales, cálculos, estenosis uretrales |
Las causas más frecuentes de LRA adquirida en la comunidad son la depleción de volumen, la insuficiencia cardíaca, los efectos adversos de fármacos y la obstrucción urinaria. En el ámbito hospitalario predominan la sepsis, los procedimientos quirúrgicos mayores, la descompensación de insuficiencia cardíaca o cirrosis, y la exposición a agentes nefrotóxicos.
La azotemia prerrenal es la forma más frecuente de LRA. Surge cuando el flujo plasmático renal y la presión hidrostática intraglomerular son insuficientes para sostener una filtración normal, sin que exista daño parenquimatoso. Por definición, es rápidamente reversible al restablecer la perfusión.
Ante hipoperfusión leve o moderada, el riñón activa mecanismos compensadores: la Angiotensina II produce vasoconstricción preferencial de la arteriola eferente para mantener la presión de filtración; los prostanoides vasodilatadores (prostaciclina, prostaglandina E₂) dilatan la arteriola aferente; y la retroalimentación tubuloglomerular, mediada en parte por óxido nítrico, ajusta el filtrado en función de la carga de solutos en la mácula densa. Estos mecanismos tienen un límite: la autorregulación renal habitualmente falla en adultos sanos cuando la presión arterial sistólica cae por debajo de 80 mmHg, y el umbral se alcanza antes en pacientes con aterosclerosis, hipertensión de larga data, edad avanzada o enfermedad renal crónica.
Los AINEs bloquean la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, con lo que reducen la vasodilatación aferente compensadora. Los IECA y los ARA-II anulan la vasoconstricción eferente mediada por Angiotensina II, haciendo caer la presión de filtración cuando la perfusión renal ya es marginal, efecto que es particularmente pronunciado en la estenosis bilateral de arteria renal. La combinación de AINEs con IECA o ARA-II conlleva un riesgo especialmente elevado. Cuando la hipoperfusión prerrenal se prolonga, puede evolucionar a NTA por isquemia sostenida del epitelio tubular.
Síndrome hepatorrenal. En la cirrosis avanzada, la vasodilatación arterial esplácnica primaria reduce la resistencia vascular sistémica y activa en forma compensadora el Sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la vasopresina. El resultado es una vasoconstricción renal intensa que deteriora el filtrado glomerular pese a que el paciente tenga sobrecarga total de volumen. El síndrome hepatorrenal representa la expresión máxima de este fenómeno, es un diagnóstico de exclusión, y se distingue funcionalmente porque la LRA persiste pese a la administración de volumen y la suspensión de diuréticos (tipo 1, con LRA progresiva y peor pronóstico; tipo 2, menos grave, caracterizado principalmente por ascitis refractaria).
La sepsis, la isquemia y los nefrotóxicos constituyen las causas más frecuentes de LRA intrínseca. En muchos casos, la azotemia prerrenal prolongada precede y desencadena la NTA.
El riñón recibe el 20% del gasto cardíaco y representa el 10% del consumo de oxígeno en reposo, pese a constituir solo el 0,5% de la masa corporal. La médula externa es especialmente vulnerable a la isquemia por la arquitectura vascular que limita la entrega de oxígeno al segmento S3 del túbulo proximal, que depende del metabolismo oxidativo. La disfunción mitocondrial deteriora la fosforilación oxidativa y libera especies reactivas de oxígeno, contribuyendo al daño tubular.
La caída del filtrado glomerular en la NTA isquémica responde a varios mecanismos interrelacionados: vasoconstricción preglomerular persistente amplificada por la retroalimentación tubuloglomerular, reflujo retrógrado de filtrado a través del epitelio tubular dañado, y obstrucción mecánica de los túbulos por detritos celulares.
La sepsis complica más del 50% de los casos de LRA grave en el ámbito hospitalario. La hipotensión evidente no es el único mecanismo: la LRA puede ocurrir incluso con flujo sanguíneo renal normal o aumentado, lo que sugiere que la disfunción microvascular, la inflamación local y el estrés oxidativo en el epitelio tubular tienen un papel independiente de la hipoperfusión global. La vasodilatación sistémica mediada por citocinas eleva la expresión de óxido nítrico inducible en la vasculatura, pero la afectación endotelial genera áreas de flujo peritubular heterogéneo, con zonas de estasis que coexisten con estrés oxidativo tubular. La lesión endotelial favorece la adhesión leucocitaria intravascular, la microtrombosis y el aumento de la permeabilidad intersticial, amplificando el daño tubular.
La LRA puede ser una complicación importante de infecciones virales como el hantavirus, el dengue o el SARS-CoV-2. La patofisiología de la LRA asociada a SARS-CoV-2 es multifactorial: compromiso hemodinámico, tormenta de citocinas, estado de hipercoagulabilidad, microangiopatía y, según la evidencia disponible, posible invasión viral directa del tejido renal. La lesión tubular aguda proximal es el hallazgo histológico más frecuente en las autopsias de pacientes con COVID-19 y LRA.
El riñón es especialmente susceptible a los agentes nefrotóxicos por su elevada perfusión y la concentración progresiva de sustancias a lo largo del nefrón. Los factores de riesgo comunes incluyen edad avanzada, enfermedad renal crónica previa y azotemia prerrenal subyacente.
La mioglobina liberada en la rabdomiólisis (por traumatismos, convulsiones prolongadas, inmovilización, ejercicio extremo, golpe de calor, entre otros) y la hemoglobina libre en la hemólisis masiva producen nefropatía por pigmentos. Los mecanismos involucrados son vasoconstricción intrarrenal, toxicidad tubular proximal directa y obstrucción del nefrón distal cuando la mioglobina o hemoglobina precipita con la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), proceso favorecido por la orina ácida.
El síndrome de lisis tumoral, que puede seguir al inicio de quimioterapia en linfomas de alto grado o leucemia linfoblástica aguda, produce liberación masiva de ácido úrico con niveles séricos que frecuentemente superan 15 mg/dL, precipitación en los túbulos renales e hiperpotasemia e hiperfosfatemia acompañantes.
Las cadenas ligeras del mieloma múltiple pueden causar LRA por daño glomerular, toxicidad tubular directa y formación de cilindros obstructivos intratubulares al unirse con la proteína de Tamm-Horsfall.
Aunque representan solo alrededor del 5% de las causas de LRA, su reconocimiento precoz es especialmente importante porque algunas formas responden a inmunosupresión, terapias anticomplemento o plasmaféresis, y el tratamiento oportuno puede revertir la lesión renal.
Los fármacos son responsables de aproximadamente el 75% de los casos de nefritis intersticial aguda confirmada por biopsia. Los antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas, rifampicina), los inhibidores de bomba de protones y los AINEs son los implicados con mayor frecuencia. Las causas no farmacológicas incluyen el síndrome TINU (nefritis tubulointersticial con uveítis), lupus eritematoso sistémico e infecciones virales.
La obstrucción aguda del flujo urinario desencadena una respuesta hemodinámica bifásica: una fase inicial de hiperemia por vasodilatación aferente, seguida de vasoconstricción intrarrenal mediada por Angiotensina II, tromboxano A₂ y vasopresina, con reducción de la producción de óxido nítrico. Para que la LRA posrenal sea clínicamente significativa en un paciente con dos riñones funcionantes, la obstrucción debe afectar ambas vías urinarias. La obstrucción del cuello vesical (hipertrofia prostática benigna, vejiga neurógena, fármacos anticolinérgicos) es la causa más frecuente. La obstrucción ureteral puede ser intraluminal (cálculos, coágulos), parietal (neoplasia) o extrínseca (fibrosis retroperitoneal, neoplasias, abscesos).
El contexto clínico orienta decisivamente la etiología. La azotemia prerrenal se sospecha ante vómitos, diarrea, poliuria osmótica o uso de diuréticos, AINEs, IECA o ARA-II, y se apoya en signos de hipovolemia: hipotensión ortostática, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular y sequedad de mucosas. La insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico pueden producir LRA por reducción del flujo renal pese a la expansión del espacio extracelular.
Una historia de enfermedad prostática, litiasis renal o neoplasia pélvica o paraaórtica orienta hacia LRA posrenal. El dolor cólico en el flanco irradiado a la ingle sugiere obstrucción ureteral aguda. La nocturia, la polaquiuria y la hesitancia miccional son habituales en la enfermedad prostática. La presencia de sepsis es un elemento causal fundamental. La revisión exhaustiva de todos los fármacos es imprescindible, tanto para identificar agentes nefrotóxicos como para ajustar sus dosis.
La anuria completa desde el inicio es infrecuente y debe hacer pensar en obstrucción total del tracto urinario, oclusión de la arteria renal, choque séptico devastador, isquemia con necrosis cortical o glomerulonefritis proliferativa grave. La oliguria (diuresis <400 mL/día) denota habitualmente LRA más grave que cuando se preserva la diuresis y se asocia a peores resultados clínicos.
El análisis del sedimento urinario es una herramienta diagnóstica fundamental:
| Hallazgo | Orienta hacia |
|---|---|
| Cilindros hialinos o sedimento normal | Azotemia prerrenal o LRA posrenal |
| Cilindros granulosos pigmentados ("barro marrón") y células epiteliales tubulares | NTA isquémica, séptica o nefrotóxica |
| Hematíes dismórficos o cilindros eritrocitarios | Glomerulonefritis |
| Cilindros leucocitarios | Nefritis intersticial |
| Cristales de oxalato | Intoxicación por etilenglicol |
| Cristales de ácido úrico | Síndrome de lisis tumoral |
La proteinuria leve (<1 g/día) es habitual en la NTA isquémica o nefrotóxica. Una proteinuria mayor sugiere daño de la barrera de filtración glomerular. Las cadenas ligeras de mieloma no son detectadas por la tira reactiva convencional (que solo detecta albúmina) y requieren el test de ácido sulfosalicílico o inmunoelectroforesis.
La fracción excretada de sodio (FeNa) mide la proporción del sodio filtrado que no es reabsorbida por los túbulos. En la azotemia prerrenal, la reabsorción tubular ávida de sodio produce una FeNa <1%. En la NTA isquémica, la lesión tubular deteriora la reabsorción y la FeNa es frecuentemente >1%. Sin embargo, la FeNa puede ser <1% en formas de NTA asociadas a sepsis temprana, rabdomiólisis o nefropatía por contraste; y puede ser >1% en la enfermedad renal crónica aun con azotemia prerrenal superpuesta, o con el uso de diuréticos. Su mayor utilidad es en pacientes oligúricos sin diuréticos y sin enfermedad renal crónica previa. La elevación desproporcionada del BUN en relación con la creatinina (cociente BUN/creatinina >20) sugiere azotemia prerrenal, aunque también puede observarse en hemorragia digestiva alta, hipercatabolismo y uso de glucocorticoides.
La osmolalidad urinaria >500 mOsm/kg en pacientes sin diuréticos y con función renal basal normal es compatible con azotemia prerrenal, pues refleja la integridad del gradiente medular de concentración y la acción de la vasopresina. La incapacidad de concentrar la orina (<350 mOsm/kg) es habitual en la NTA y en otras formas de LRA que afectan los túbulos y el intersticio.
La ecografía renal o la tomografía computarizada permite identificar hidronefrosis y ureterohidronefrosis como signos de obstrucción del tracto urinario. La LRA posrenal debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial porque su tratamiento, cuando se instaura precozmente, suele ser exitoso. La ecografía también informa sobre el tamaño renal: riñones pequeños con adelgazamiento cortical orientan a enfermedad renal crónica más que a LRA; riñones de tamaño normal son lo esperado en la LRA; riñones aumentados de tamaño pueden sugerir nefritis intersticial aguda o enfermedades infiltrativas.
Se indica cuando la evaluación clínica, analítica e imagenológica no ha establecido la etiología y se consideran diagnósticos como glomerulonefritis, vasculitis, nefritis intersticial, riñón de mieloma, microangiopatía trombótica o disfunción de aloinjerto. La biopsia conlleva riesgo de sangrado potencialmente grave, especialmente en pacientes con trombocitopenia o coagulopatía.
La creatinina y la cistatina C son marcadores funcionales del filtrado glomerular, no de lesión tisular directa, y su elevación es relativamente tardía tras el inicio de la lesión. Varios biomarcadores han demostrado utilidad diagnóstica y pronóstica:
| Complicación | Mecanismo en la LRA |
|---|---|
| Uremia | Acumulación de azoados y "moléculas medias" no excretadas; en LRA grave pueden producirse encefalopatía y disfunción plaquetaria |
| Sobrecarga de volumen | Incapacidad de excretar sal y agua; riesgo de edema agudo de pulmón, agravado porque la LRA puede aumentar la permeabilidad vascular pulmonar |
| Hiperkalemia | Reducción de la excreción renal; especialmente marcada en rabdomiólisis, hemólisis y síndrome de lisis tumoral por liberación de potasio intracelular; puede causar arritmias fatales |
| Acidosis metabólica | Retención de aniones (fosfato, sulfato, hipurato, urato); con anión gap elevado |
| Hiperfosfatemia e hipocalcemia | Menor excreción de fósforo; precipitación de calcio-fosfato; alteración del eje vitamina D-PTH-FGF-23 |
| Hiponatremia | Administración excesiva de soluciones hipotónicas a un riñón con capacidad excretora limitada |
| Anemia y disfunción plaquetaria | Efecto urémico sobre la eritropoyesis y la función plaquetaria; agravada por enfermedades concurrentes como CID o sepsis |
| Complicaciones cardíacas | Arritmias, pericarditis, derrame pericárdico; lesión miocárdica por sobrecarga de volumen y uremia |
| Infecciones | La LRA deteriora la inmunidad del huésped; son también causa precipitante frecuente |
| Desnutrición | Estado hipercatabólico severo con desgaste proteico-energético |
La fase de recuperación de la LRA suele anunciarse con un aumento de la diuresis. Esta fase poliúrica puede deberse a la diuresis osmótica por los productos acumulados y a la recuperación tardía de la reabsorción tubular, y puede requerir reposición de líquidos y electrolitos en casos severos.
El manejo combina principios comunes a todas las etiologías con abordajes específicos:
La reposición de volumen debe adecuarse al tipo de pérdida. Los cristaloides son en general preferidos sobre los coloides. El suero fisiológico al 0,9% es la solución más utilizada; las soluciones tampón (Ringer lactato, Hartmann, Plasma-Lyte) son alternativas válidas. En la insuficiencia cardíaca, puede ser necesaria la monitorización hemodinámica invasiva y el uso de inotrópicos o agentes reductores de la precarga y poscarga.
El tratamiento definitivo es el trasplante hepático ortotópico. Como terapia puente, se ha empleado la combinación de vasoconstrictores (norepinefrina, terlipresina, o midodrina con octreotida) junto con albúmina intravenosa (25-50 g, máximo 100 g/día). La albúmina puede prevenir la LRA en pacientes con cirrosis tratados con antibióticos por peritonitis bacteriana espontánea.
El tratamiento de la hiperkalemia incluye, de forma escalonada:
La acidosis metabólica generalmente no requiere tratamiento salvo cuando es grave (pH <7,20 y bicarbonato sérico <15 mmol/L), en cuyo caso puede administrarse bicarbonato de sodio oral o intravenoso, evitando la sobrecorrección. La hiperfosfatemia se trata con restricción dietética y quelantes del fósforo (carbonato de calcio, sevelamer, hidróxido de aluminio) tomados con las comidas.
La sobrecarga de volumen en la LRA oligúrica puede ser una emergencia por el riesgo de edema agudo de pulmón. Se emplean diuréticos de asa (furosemida hasta 200 mg en bolo, seguido de infusión continua de 10-40 mg/h, con o sin un diurético tiazídico). No existe evidencia de que el aumento de la diuresis mejore el pronóstico de la LRA, aunque los diuréticos pueden permitir evitar la diálisis en algunos casos.
La profilaxis del tromboembolismo venoso es importante pero debe individualizarse en la LRA grave: las heparinas de bajo peso molecular y los inhibidores del factor Xa tienen farmacocinética impredecible y deben evitarse o ajustarse con precaución. La profilaxis gastrointestinal es necesaria, aunque los inhibidores de bomba de protones se asocian con nefritis intersticial y LRA y este riesgo debe considerarse.
Las indicaciones de diálisis son el fracaso del tratamiento médico para controlar la sobrecarga de volumen, la hiperkalemia o la acidosis; las complicaciones graves de uremia (encefalopatía, asterixis, pericarditis, sangrado urémico); y ciertas intoxicaciones. Los ensayos aleatorizados no han demostrado superioridad del inicio precoz sobre el tardío en términos de supervivencia. Las modalidades disponibles son: