Resumen rápido: La enfermedad renal crónica (ERC) es un espectro de procesos fisiopatológicos asociados a función renal anormal y, con frecuencia, a un declive progresivo de la tasa de filtración glomerular (TFG). Es la principal causa de morbimortalidad cardiovascular en adultos con nefropatía y afecta a más del 10% de la población mundial.
Concepto base: Daño renal estructural o funcional de duración prolongada, clasificado según la TFG estimada (TFGe) y la excreción urinaria de albúmina.
Mecanismo clave: Lesión inicial (DM, HTA, glomerulonefritis, etc.) → pérdida de nefronas → hiperfiltración compensatoria de nefronas residuales → hipertensión e hipertrofia intraglomerular → esclerosis glomerular y fibrosis tubulointersticial → pérdida adicional de nefronas → declive progresivo de la TFG → síndrome urémico
Puntos que suelen preguntarse:
La ERC no es una entidad única sino un espectro de procesos fisiopatológicos que comparten el denominador común de función renal anormal. Dos parámetros fundamentales definen el riesgo individual: la TFGe y la cantidad de albuminuria. Juntos, estratifican el riesgo de progresión, de mortalidad cardiovascular y de complicaciones, y orientan las decisiones terapéuticas.
En términos epidemiológicos, se estima que al menos el 6% de la población adulta estadounidense presenta ERC en estadios 1 y 2, y un 4,5% adicional en estadios 3 y 4. La causa más frecuente en América del Norte y Europa es la nefropatía diabética, secundaria en la gran mayoría de los casos a diabetes mellitus tipo 2. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en todos los estadios de la ERC, y la mayoría de los pacientes fallecen por causas cardiovasculares antes de alcanzar el estadio 5.
La clasificación KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) estratifica la ERC en cinco estadios según la TFGe y en tres categorías de albuminuria, generando una matriz de riesgo para mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y progresión renal.
| Estadio | TFGe (mL/min/1,73 m²) | Descripción |
|---|---|---|
| 1 | ≥ 90 | Normal o alta, con marcadores de daño renal |
| 2 | 60–89 | Ligeramente disminuida |
| 3 | 30–59 | Moderadamente disminuida |
| 4 | 15–29 | Gravemente disminuida |
| 5 | < 15 | Fallo renal (antes denominado enfermedad renal terminal) |
Las categorías de albuminuria (A1: normal a levemente elevada; A2: moderadamente elevada; A3: gravemente elevada) se determinan con la razón albúmina/creatinina en orina (RACO), preferiblemente en la primera muestra matutina, en dos o tres ocasiones. Un RACO persistente mayor de 2,5 mg/mmol en varones o mayor de 3,5 mg/mmol en mujeres se considera marcador de daño glomerular temprano y de enfermedad microvascular sistémica, incluso con tira reactiva urinaria negativa.
Los estadios 1 y 2 suelen ser asintomáticos, y el diagnóstico ocurre con frecuencia como hallazgo de laboratorio en contextos clínicos ajenos a la sospecha de nefropatía. Las complicaciones clínicas y analíticas se hacen prominentes a partir del estadio 3. En el estadio 5 se acumula un nivel de toxinas, fluidos y electrólitos que, sin terapia de reemplazo, conduce a la muerte.
La TFGe es válida únicamente cuando el paciente está en estado estacionario (creatinina sérica sin variaciones en días). Las ecuaciones recomendadas en la actualidad no incluyen un parámetro de ajuste por ascendencia continental (ecuaciones sin raza).
Las cinco categorías clínicas más frecuentes de ERC acumulan más del 90% de la carga de enfermedad mundial, con contribuciones relativas que varían según la región geográfica y la ascendencia poblacional:
| Categoría etiológica | Características relevantes |
|---|---|
| Nefropatía diabética | Causa más frecuente en América del Norte y Europa; predominio en DM tipo 2 |
| Glomerulonefritis | Diversas etiologías inmunes e infecciosas |
| ERC asociada a hipertensión | Engloba enfermedad vascular e isquémica renal, así como glomerulopatía primaria con HTA asociada |
| Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) | Forma monogénica más frecuente de ERC hereditaria |
| Otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales | Incluye nefronoptisis y nefropatía tubulointersticial autosómica dominante |
Entre los factores de riesgo modificables y no modificables se reconocen: diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, índice de masa corporal elevado, sedentarismo, episodios previos de lesión renal aguda, enfermedades autoinmunitarias (lupus, vasculitis), infecciones (estreptocócicas, micobacterianas, VIH, VHB, VHC, SARS-CoV-2), edad avanzada, sexo masculino, antecedente familiar de enfermedad renal y factores genéticos.
Los factores genéticos pueden explicar hasta el 20% de la ERC de inicio en adultos. Muchas formas raras siguen herencia mendeliana (la más frecuente: PQRAD). Un ejemplo relevante son las variantes alélicas del gen APOL1, de ascendencia africana subsahariana, que contribuyen a una frecuencia varias veces mayor de formas no diabéticas de ERC (glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía por VIH y SARS-CoV-2, ERC hipertensiva, nefritis lúpica) en poblaciones africanas e hispanas. La prevalencia de estas variantes en África occidental parece haberse originado como adaptación evolutiva frente a patógenos tropicales.
La fisiopatología de la ERC integra dos grandes categorías de mecanismos. La primera incluye los mecanismos específicos de la etiología subyacente: anomalías genéticas del desarrollo, depósito de complejos inmunes, inflamación, perturbaciones metabólicas o exposición a nefrotóxicos, que afectan de manera preferente los compartimentos vascular, glomerular o tubulointersticial. La segunda categoría, independiente de la causa inicial y común a toda reducción crónica de masa renal, es la hiperfiltración y la hipertrofia compensatoria de las nefronas viables restantes.
Cuando el número de nefronas se reduce, las restantes aumentan su filtración individual. Esta respuesta está mediada por hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, y en un primer momento mantiene la TFG global. El Sistema renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal, junto con la reducción de la retroalimentación tubuloglomerular, contribuye tanto a la hiperfiltración compensatoria inicial como a la hipertrofia posterior. Sin embargo, el incremento sostenido de presión y flujo dentro del glomérulo termina siendo maladaptativo: predispone a distorsión de la arquitectura glomerular, disfunción de podocitos y ruptura de la barrera de filtración, lo que desencadena esclerosis y pérdida de las nefronas residuales. Este circuito explica por qué una reducción inicial de masa renal puede generar un declive progresivo de la función durante años o décadas, incluso cuando la causa desencadenante ya no está activa.
La LRA y la ERC mantienen una relación bidireccional: la LRA acelera la progresión de la ERC, y la ERC predispone a nuevos episodios de LRA. La severidad de la LRA es un predictor robusto de progresión a estadios avanzados de ERC; los pacientes que requirieron diálisis durante un episodio de LRA y se recuperaron tienen un riesgo especialmente elevado de progresión. A nivel celular, una subpoblación de túbulos en recuperación puede experimentar arresto del ciclo celular patológico y fracasar en la rediferenciación, tornándose atrófica. Estos túbulos anómalos exhiben señalización profibrótica persistente y creciente que actúa de manera parácrina sobre el intersticio peritubular, promoviendo la transformación miofibroblástica, la proliferación de fibroblastos, la fibrosis y la rarefacción capilar.
La fibrosis tubulointersticial es el sustrato histológico de la progresión en prácticamente todas las formas de ERC, independientemente de la etiología. Se caracteriza por acumulación excesiva de matriz extracelular en el espacio intersticial y en las paredes de los capilares glomerulares, con atrofia tubular, inflamación crónica, glomeruloesclerosis y rarefacción vascular. La vía del TGF-β ha sido implicada centralmente en la fibrogénesis, aunque su bloqueo no ha mostrado resultados satisfactorios en humanos. La lesión del epitelio tubular, incluso sin participación directa de células inflamatorias o endoteliales, es suficiente para generar la patología intersticial necesaria para establecer la fibrosis.
La inflamación crónica es una característica central de la ERC. Los reactantes de fase aguda (como la proteína C reactiva) aumentan, mientras que los reactantes de fase aguda negativos (como la albúmina y la fetuina) disminuyen. Esta inflamación promueve el síndrome malnutrición-inflamación-aterosclerosis/calcificación, que contribuye a la aceleración de la enfermedad vascular y a la mayor morbimortalidad de la ERC avanzada. Entre los mecanismos moleculares implicados se encuentran la activación del receptor tipo Toll 4 (TLR4) en células epiteliales renales, que activa el inflamasoma NLRP3, y el desequilibrio entre las vías transcripcionales de NF-κB (proinflamatoria) y Nrf2 (antiinflamatoria). El estrés oxidativo, la hipoxia, la senescencia celular y la disfunción mitocondrial amplifican la lesión. La disbiosis de la microbiota intestinal es una fuente adicional de microinflamación en la ERC.
La uremia engloba síntomas, signos y alteraciones analíticas derivadas de la reducción de la función renal. Aunque urea y creatinina se elevan con la pérdida de la capacidad excretora, estas moléculas por sí solas no explican el síndrome: gran cantidad de solutos retenidos (hidrosolubles, hidrofóbicos, unidos a proteínas, nitrogenados no volátiles) contribuyen a las manifestaciones. Más allá del fracaso excretor, la ERC compromete funciones metabólicas y endocrinas renales, generando anemia, malnutrición y alteraciones del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. Los niveles plasmáticos de PTH, FGF-23, insulina, glucagón, vitamina D y hormonas sexuales se alteran por reducción de excreción, menor degradación o regulación anómala. Finalmente, la inflamación sistémica sostenida completa el cuadro. En resumen, el síndrome urémico resulta de: (1) acumulación de toxinas de excreción renal, (2) pérdida de otras funciones renales como la homeostasis de fluidos, electrólitos y hormonas, y (3) inflamación sistémica progresiva con sus consecuencias vasculares y nutricionales.
Los síntomas son frecuentemente sutiles o ausentes hasta que sobreviene el fallo renal avanzado. El diagnóstico suele ocurrir como hallazgo analítico en contextos clínicos ajenos a la sospecha renal. Dolor en el flanco y disminución del volumen urinario no son características típicas de la ERC.
En la anamnesis son relevantes: historia de hipertensión o diabetes mellitus, hallazgos urinarios anormales previos, antecedentes de preeclampsia o pérdida gestacional temprana, historia familiar de enfermedad renal, y el consumo de fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de COX-2, antimicrobianos, agentes antineoplásicos, antivirales, inhibidores de la bomba de protones, catárticos con fosfato y litio). En el contexto del síndrome urémico, son orientadores la anorexia, la pérdida de peso, las náuseas, el hipo, los edemas periféricos, los calambres musculares, el prurito y las piernas inquietas.
El examen físico debe centrarse en la presión arterial y el daño a órganos blanco. La fundoscopia es especialmente importante en el paciente diabético, porque la retinopatía diabética se asocia a nefropatía diabética. El hallazgo de asterixis o un frote pericárdico sin otra causa identificable indica presencia del síndrome urémico.
Muchas formas de nefropatía generan retención de sodio con expansión del volumen extracelular, lo que contribuye a la hipertensión y acelera la hiperfiltración. La hiponatremia no es frecuente pero, cuando aparece, suele responder a la restricción hídrica. La hiperpotasemia puede precipitarse por mayor ingesta de potasio, hemólisis, transfusiones de sangre almacenada, acidosis metabólica o uso de medicamentos que reducen la excreción renal de potasio (inhibidores del eje renina-angiotensina, diuréticos ahorradores de potasio, antagonistas del receptor mineralocorticoide). Condiciones como la diabetes y la uropatía obstructiva, que generan hipoaldosteronismo hiporreninémico, pueden alterar la secreción tubular de potasio de manera desproporcionada al grado de descenso de la TFGe.
La acidosis metabólica es frecuente en la ERC. La mayoría de los pacientes mantienen capacidad de acidificar la orina, pero producen menos amonio y no pueden excretar la carga de protones de la dieta habitual. En estadios tempranos predomina una acidosis sin brecha aniónica; con el descenso progresivo de la TFG, la acumulación de aniones de ácidos orgánicos añade un componente con brecha aniónica. El pH rara vez cae por debajo de 7,32. Incluso grados leves de acidosis se asocian a catabolismo proteico y progresión de la ERC.
La caída de la TFGe reduce la excreción de fósforo, con retención fosfática que estimula la síntesis de FGF-23 en los osteocitos y de PTH en las glándulas paratiroides, y promueve el crecimiento de la masa paratiroidea. Los niveles elevados de FGF-23 y la retención de fósforo reducen la producción renal de calcitriol, generando hipocalcemia. La hipocalcemia y el déficit de calcitriol amplifican la secreción de PTH, completando el circuito del hiperparatiroidismo secundario. Además, el efecto inhibitorio normal del FGF-23 sobre la secreción de PTH, que es dependiente de Klotho, está atenuado en la ERC. Estos cambios comienzan cuando la TFGe cae por debajo de 60 mL/min.
El hiperparatiroidismo secundario grave produce osteítis fibrosa quística con dolor óseo, fragilidad, tumores pardos (quistes óseos con elementos hemorrágicos) y resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis. La PTH elevada es en sí misma una toxina urémica asociada a debilidad muscular y fibrosis del músculo cardíaco.
La enfermedad ósea adinámica, frecuente en diabéticos y pacientes mayores, se caracteriza por volumen y mineralización óseos reducidos. Conlleva mayor incidencia de fracturas, dolor óseo y calcificación vascular e cardíaca. La osteomalacia es un proceso distinto, consecuente a la reducción de la producción y acción de calcitriol, con acumulación de osteoide no mineralizado.
La hiperfosfatemia se asocia a calcificación de la media de arterias coronarias y válvulas cardíacas que puede ser órdenes de magnitud mayor que en la población general, y se vincula con mayor mortalidad cardiovascular. Además, la hiperfosfatemia puede inducir un cambio de expresión génica en células vasculares hacia un perfil osteoblástico, provocando calcificación e incluso osificación vascular.
La calcifilaxia es una complicación devastadora casi exclusiva de la ERC avanzada: se presenta con livedo reticularis dolorosa y nódulos subcutáneos que evolucionan a necrosis isquémica, principalmente en piernas, muslos, abdomen y mamas. El tratamiento con warfarina (que reduce la activación vitamina K-dependiente de la proteína GLA de la matriz, importante en la prevención de la calcificación vascular) es un factor de riesgo para calcifilaxia; si el paciente la desarrolla, la warfarina debe suspenderse.
El riesgo incremental de enfermedad cardiovascular en la ERC, comparado con la población general emparejada por edad y sexo, oscila entre 10 y 200 veces según el estadio. Los factores de riesgo tradicionales (hipertensión, diabetes, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática, hiperhomocisteinemia) se suman a los factores propios de la ERC (anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, FGF-23 elevado, apnea del sueño, inflamación sistémica). Los niveles bajos de fetuina pueden facilitar la calcificación vascular en presencia de hiperfosfatemia.
La insuficiencia cardíaca puede presentarse con función sistólica preservada o reducida. Una forma de edema pulmonar a "baja presión", que responde a diálisis, puede ocurrir incluso sin sobrecarga de volumen, atribuida al aumento de permeabilidad de las membranas capilares alveolares como manifestación del estado urémico.
Los niveles de troponina cardíaca frecuentemente están elevados en la ERC sin isquemia aguda, complicando el diagnóstico de infarto agudo; las mediciones seriadas y la tendencia temporal son más informativas que un valor aislado.
La pericarditis urémica puede presentarse con dolor torácico de acentuación respiratoria, frote pericárdico, y cambios electrocardiográficos (depresión del intervalo PR, elevación difusa del ST). Representa una indicación absoluta para el inicio urgente de diálisis.
Una anemia normocítica normocrómica aparece desde el estadio 3 y es casi universal en el estadio 4. La causa principal es la producción insuficiente de eritropoyetina (EPO) por los riñones enfermos, junto con reducción de la vida eritrocitaria, deficiencia de hierro por absorción intestinal deficiente y pérdidas gastrointestinales, inflamación crónica, fibrosis medular por hiperparatiroidismo y otras comorbilidades. Sus consecuencias incluyen menor entrega tisular de oxígeno, aumento del gasto cardíaco, dilatación y hipertrofia ventricular, fatiga, intolerancia al ejercicio, angina, fallo cardíaco y deterioro cognitivo.
Los pacientes con ERC avanzada pueden presentar tiempo de sangría prolongado, disminución de la actividad del factor plaquetario III, y alteración de la agregación plaquetaria, con tendencia al sangrado. Al mismo tiempo, quienes tienen proteinuria en rango nefrótico son propensos al tromboembolismo, por pérdida urinaria de factores anticoagulantes e hipoalbuminemia que genera un estado trombofílico.
Las manifestaciones neurológicas tempranas incluyen alteraciones leves de la memoria, la concentración y el sueño. En estadios más avanzados aparecen hipo, calambres y fasciculaciones. En el fallo renal avanzado no tratado pueden observarse asterixis, mioclonías, convulsiones y coma. La neuropatía periférica se vuelve clínicamente evidente a partir del estadio 4: afecta preferentemente las fibras sensitivas, los miembros inferiores y los segmentos distales. El síndrome de piernas inquietas (sensaciones desagradables en piernas y pies que mejoran con el movimiento) puede ser incapacitante.
El fetor urémico (olor a orina en el aliento) y la disgeusia metálica son consecuencia de la degradación de la urea a amoniaco en la saliva. La retención de toxinas urémicas genera anorexia, náuseas y vómitos. Pueden aparecer gastritis, úlceras y sangrado gastrointestinal en cualquier nivel del tubo digestivo. La constipación puede agravarse con los suplementos de calcio y hierro. La malnutrición proteico-calórica es frecuente en la ERC avanzada.
El metabolismo de la glucosa está alterado, aunque la glucemia en ayunas suele ser normal o solo levemente elevada. La degradación renal de insulina disminuye, por lo que los pacientes en insulinoterapia pueden requerir reducción progresiva de dosis. En mujeres con ERC, los niveles de estrógenos son bajos, con irregularidades menstruales e infertilidad; cuando la TFGe cae a aproximadamente 40 mL/min, el riesgo de aborto espontáneo es elevado. En hombres, se reduce la testosterona plasmática con disfunción sexual y oligospermia.
El prurito es frecuente y una de las manifestaciones más molestas del estado urémico. La hiperpigmentación progresiva en ERC avanzada refleja el depósito de metabolitos pigmentados retenidos (urocromos). La dermopatía fibrosante nefrogénica es una complicación rara, consistente en induración subcutánea progresiva especialmente en brazos y piernas, observada en pacientes con ERC expuestos al agente de contraste para resonancia magnética gadolinio. Se recomienda minimizar la exposición al gadolinio en estadio 3 y evitarlo en estadios 4-5, salvo necesidad médica imperiosa.
Los estudios de laboratorio iniciales deben buscar la causa subyacente y cuantificar el daño. Son esenciales: creatinina sérica para el cálculo de la TFGe, RACO en orina en dos o tres determinaciones, calcio, fósforo y PTH para el metabolismo óseo-mineral, hemoglobina, hierro, vitamina B12 y folato. En pacientes mayores de 35 años con ERC inexplicada se debe descartar mieloma múltiple con electroforesis de proteínas. En presencia de hematuria o proteinuria, deben investigarse enfermedades autoinmunitarias (lupus) e infecciones (hepatitis B y C, VIH). La excreción proteica mayor de 300 mg en 24 horas es indicación de terapia con IECA, ARA-II e inhibidores de SGLT2.
La ecografía renal es el estudio de imagen más útil: verifica la presencia de dos riñones, evalúa simetría y tamaño, y descarta masas u obstrucción. Riñones bilateralmente pequeños apoyan el diagnóstico de ERC de larga data. Las excepciones son la nefropatía diabética (donde el tamaño puede estar aumentado al inicio), la amiloidosis y la nefropatía por VIH (donde el tamaño puede ser normal pese a la ERC establecida). En la PQRAD, los riñones están aumentados con múltiples quistes. El contraste yodado intravenoso debe evitarse en lo posible.
La biopsia renal está contraindicada cuando los riñones son bilateralmente pequeños. Puede estar indicada en estadios 1 a 3 cuando la etiología no es clínicamente evidente o cuando se sospecha un proceso activo sobreagregado. Si el tiempo de sangría está prolongado, debe administrarse desmopresina antes del procedimiento.
Sin intervención terapéutica adecuada, la ERC progresa hacia el estadio 5, con uremia franca que se manifiesta como encefalopatía, pericarditis, hemorragias y malnutrición grave. La mayoría de los pacientes, sin embargo, fallecen por enfermedad cardiovascular (infarto agudo, fallo cardíaco, muerte súbita) antes de alcanzar el estadio 5. Entre quienes sí llegan al estadio 5, el 30-45% presenta complicaciones cardiovasculares avanzadas.
Otras complicaciones graves incluyen: fracturas por enfermedad ósea renal, calcifilaxia con necrosis tisular, hemorragia pericárdica, encefalopatía urémica, trastornos hidroelectrolíticos potencialmente fatales (principalmente hiperpotasemia grave) y la progresión hacia la dependencia de terapia de reemplazo renal.
El control de la presión intraglomerular es el eje central para frenar la progresión. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II producen vasodilatación predominantemente eferente, reduciendo la presión intraglomerular y la proteinuria, con efectos nefroprotectores que superan el simple control de la presión arterial sistémica. La combinación de ambas clases debe evitarse por mayor incidencia de LRA y eventos cardíacos adversos. Una caída de la TFGe menor del 30% con el inicio de estos agentes puede reflejar descarga glomerular beneficiosa y puede tolerarse con monitoreo continuo. Incluso en pacientes con TFGe menor de 30 mL/min, la continuación de estos agentes no mostró señal de daño y su suspensión se asoció a mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (inhibidores de SGLT2 o gliflozinas) actúan en el túbulo proximal para reactivar la retroalimentación tubuloglomerular, generando vasoconstricción aferente que reduce la presión intraglomerular. Están indicados tanto en ERC diabética como no diabética para frenar el declive de la TFGe, y también reducen eventos cardiovasculares mayores. Su efecto sobre la homeostasis del potasio resulta compensador, facilitando su uso en combinación con inhibidores del eje renina-angiotensina. Entre los calcioantagonistas, el diltiazem y el verapamilo pueden mostrar efectos antiproteinúricos y nefroprotectores superiores a los de los dihidropiridínicos.
Los agonistas del receptor de GLP-1 han mostrado reducción de eventos cardiovasculares mayores y de la ERC en pacientes de alto riesgo.
La meta de presión arterial en pacientes con ERC y diabetes o proteinuria mayor de 1 g por 24 horas es menor de 130/80 mmHg, si es alcanzable sin efectos adversos prohibitivos. La restricción de sal es la primera línea de manejo.
Finerenona, un antagonista no esteroideo selectivo del receptor mineralocorticoide, reduce el riesgo de progresión de la ERC y de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC y diabetes tipo 2 que reciben bloqueo del eje renina-angiotensina en dosis máxima tolerada. En el ensayo FIDELIO-DKD (mediana de seguimiento 2,6 años), el evento primario compuesto (fallo renal, caída sostenida de al menos 40% en la TFGe o muerte renal) ocurrió en el 17,8% del grupo finerenona frente al 21,1% del grupo placebo (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,93; P=0,001). En el análisis agrupado FIDELITY (13.026 pacientes, mediana 3,0 años), finerenona redujo tanto el compuesto cardiovascular (HR 0,86; IC 95% 0,78-0,95) como el compuesto renal (HR 0,77; IC 95% 0,67-0,88). El principal efecto adverso es la hiperpotasemia, que motivó discontinuación más frecuente que con placebo.
Se recomienda dieta baja en fósforo y el uso de quelantes de fósforo administrados con las comidas (acetato de calcio, carbonato de calcio, sevelamer, lantano, tenapanor). Los quelantes con calcio pueden generar hipercalcemia y acumulación de calcio vascular, especialmente en enfermedad ósea adinámica; sevelamer y lantano no contienen calcio y pueden atenuar la calcificación vascular. El calcitriol suprime la PTH directamente y a través de la elevación del calcio iónico, pero puede causar hipercalcemia e hiperfosfatemia. Análogos como el paricalcitol suprimen la PTH con menor riesgo de hipercalcemia. Los calcimiméticos (cinacalcet, etelcalcetida) aumentan la sensibilidad de las células paratiroideas al calcio, reduciendo la PTH y la calcemia. Las guías KDOQI recomiendan mantener la PTH entre 2 y 9 veces el límite superior de la normalidad, reconociendo que niveles muy bajos se asocian a enfermedad ósea adinámica.
En pacientes con ERC que requieren anticoagulación, debe evaluarse con cuidado la indicación y elegir un agente apropiado para la función renal reducida, evitando la warfarina para reducir el riesgo de calcifilaxia. El apixaban, en dosis completa o reducida, se utiliza con mayor frecuencia en ERC y pacientes en diálisis.
La anemia se trata con suplementación de hierro (oral en pacientes prediálisis o en diálisis peritoneal; intravenosa si hay intolerancia o mala absorción gastrointestinal) y con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) una vez que las reservas de hierro son adecuadas. La disponibilidad de AEE recombinantes ha sido uno de los avances más significativos en el cuidado de pacientes renales, reduciendo drásticamente la necesidad de transfusiones. La meta actual de hemoglobina con AEE es de 100 a 115 g/L, ya que la normalización no ha demostrado beneficio cardiovascular adicional y se ha asociado a mayor riesgo de eventos adversos. Los inhibidores de la prolil-hidroxilasa de los factores inducibles por hipoxia (HIF) representan una clase emergente que aumenta la producción endógena de EPO y la absorción intestinal de hierro, con eficacia similar a los AEE en estudios comparativos.
La hiperpotasemia responde a la restricción dietética, los diuréticos caliuréticos (diuréticos de asa con o sin metolazona) y el ajuste de los medicamentos que retienen potasio. Las resinas fijadoras de potasio (patiromer, ciclosilicato de circonio y calcio, poliestirenato sódico, resonium de calcio) promueven su eliminación por la vía gastrointestinal. La hiperpotasemia intratable puede ser indicación de inicio de diálisis.
La acidosis metabólica responde a la suplementación alcalina oral. Debe iniciarse cuando la concentración sérica de bicarbonato cae por debajo de 20-23 mmol/L, para evitar el catabolismo proteico asociado incluso a grados leves de acidosis. Un estudio reciente sugirió que la suplementación con bicarbonato en estadios 3-5 se asocia a progresión más lenta hacia la diálisis. La carga de sodio del bicarbonato sódico debe considerarse cuando hay expansión del volumen extracelular.
Las indicaciones claras para iniciar terapia de reemplazo incluyen: anorexia y náuseas no atribuibles a causas reversibles, evidencia de malnutrición, e hiperpotasemia o expansión del volumen extracelular refractarias a otras medidas. Los programas educativos deben iniciarse no más tarde del estadio 4. El trasplante renal ofrece el mayor potencial de rehabilitación completa, ya que la diálisis reemplaza solo una fracción de la función filtradora y ninguna de las funciones endocrinas y antiinflamatorias. En ausencia de contraindicaciones, el trasplante anticipado (sin período previo de diálisis), especialmente de donante vivo, es preferible al trasplante después de un período en diálisis.
Los antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de COX-2 deben evitarse por riesgo de deterioro adicional de la función renal. La metformina y las sulfonilureas están contraindicadas cuando la TFGe cae por debajo de la mitad del valor normal. Las heparinas de bajo peso molecular pueden requerir reducción de dosis o monitoreo de actividad anti-Xa, con preferencia por heparina no fraccionada en pacientes hospitalizados. Los agentes de contraste yodados y el gadolinio deben usarse según guías estrictas.