Resumen rápido. Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son fármacos que inhiben los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje en el músculo liso vascular y en el músculo cardíaco; al reducir la entrada de calcio al citosol favorecen la vasodilatación arteriolar, disminuyen la resistencia vascular periférica y la presión arterial y, según el subgrupo, reducen también la contractilidad cardíaca y la conducción por los nodos sinusal y auriculoventricular, lo que los hace útiles en hipertensión, angina y arritmias supraventriculares.
Concepto base. Antagonistas de los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje en músculo liso y cardíaco.
Mecanismo / cadena clave. Bloqueo del canal L → ↓ frecuencia de apertura ante la despolarización → ↓ entrada de Ca²⁺ al citosol → músculo liso: relajación y vasodilatación → ↓ resistencia vascular periférica y ↓ presión arterial; músculo cardíaco: ↓ contractilidad, ↓ frecuencia del nodo sinusal y ↓ conducción AV → ↓ demanda miocárdica de O₂.
Puntos que suelen preguntarse. La diferencia entre dihidropiridinas y no dihidropiridinas, y por qué separa los efectos vasculares de los cardíacos; el sitio de unión en la subunidad α1; por qué el músculo esquelético no se afecta; por qué las no dihidropiridinas son antiarrítmicos de clase IV; las interacciones con betabloqueadores; y el manejo de la intoxicación.
Los BCC forman un grupo heterogéneo que comparte un mecanismo fundamental: la inhibición de los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje. Tres familias químicas distintas integran este grupo: las dihidropiridinas (prototipo: nifedipino), las fenilalquilaminas (verapamilo) y las benzotiazepinas (diltiazem). Aunque todas actúan sobre el mismo canal, sus diferencias en selectividad tisular determinan perfiles farmacológicos marcadamente distintos que conviene conocer desde el inicio:
Esas diferencias explican por qué el mismo bloqueo del canal de calcio puede servir para controlar la presión arterial, tratar la angina, regularizar la frecuencia en una fibrilación auricular o prevenir el vasoespasmo cerebral tras una hemorragia subaracnoidea.
El canal de calcio tipo L es el subtipo dominante en el músculo liso vascular y en el músculo cardíaco. Su nombre refleja sus propiedades: corriente de larga duración (long-lasting), alta amplitud y umbral de activación elevado. Está formado por varias subunidades; la subunidad α1 es la mayor y forma el poro por donde entra el calcio. Sobre esta subunidad se unen los BCC: las dihidropiridinas se unen a un sitio, mientras que el verapamilo y el diltiazem se unen a sitios relacionados pero distintos en la misma subunidad α1. La unión en el sitio del verapamilo o del diltiazem modifica alostéricamente la afinidad por el sitio de las dihidropiridinas, lo que explica que, aunque todos actúen sobre el mismo canal, sus efectos sobre los distintos tejidos no sean idénticos.
Otros subtipos de canales de calcio (T, N, P/Q, R) son considerablemente menos sensibles a los BCC de uso cardiovascular. Por ello, tejidos como las neuronas y las glándulas secretoras, donde predominan esos otros subtipos, se ven mucho menos afectados. En el corazón, los canales tipo T se expresan en las células marcapaso y en las fibras de Purkinje, además del tipo L, pero los BCC cardiovasculares actúan principalmente sobre el tipo L.
El calcio es el mensajero que acopla la despolarización de la membrana con la contracción muscular. Cuando un potencial de acción llega a una célula de músculo liso o cardíaco, los canales tipo L se abren y permiten la entrada de calcio al citosol: ese flujo de calcio activa la maquinaria contráctil. El BCC actúa desde el interior de la membrana y se une preferentemente al canal en sus estados abierto e inactivado, reduciendo la frecuencia con que el canal se abre ante la despolarización. El resultado es una disminución marcada de la corriente transmembrana de calcio.
En el músculo liso vascular. El músculo liso depende del calcio extracelular para mantener el tono basal y responder a los estímulos vasoconstrictores. Al disminuir la entrada de calcio, el músculo se relaja y las arteriolas se dilatan. Las arteriolas son más sensibles que las venas a este efecto, por lo que la reducción de la resistencia vascular periférica es el resultado predominante: de ahí el descenso de la presión arterial. En la angina de esfuerzo, esa caída de la poscarga reduce también el trabajo cardíaco y el consumo miocárdico de oxígeno. Además, los BCC alivian y previenen el vasoespasmo coronario focal, lo que los convierte en el tratamiento profiláctico más eficaz de la angina variante de Prinzmetal.
En el músculo cardíaco. La contracción del miocardio requiere la entrada de calcio a través del canal tipo L durante la fase de meseta del potencial de acción. Al bloquear esa entrada, los BCC reducen la contractilidad cardíaca de forma dependiente de la dosis y pueden disminuir el Gasto cardíaco. Esta reducción del trabajo mecánico es otro mecanismo por el que estos fármacos disminuyen la demanda de oxígeno en la angina.
Las células del Nodo sinoauricular y del nodo auriculoventricular generan potenciales de acción "lentos", dependientes principalmente del calcio (potenciales de acción de respuesta lenta). Estas células son especialmente sensibles al bloqueo del canal L: su frecuencia de disparo y su velocidad de conducción se reducen con los BCC. El verapamilo tiene el efecto más marcado sobre estas estructuras, seguido del diltiazem; las dihidropiridinas, en cambio, ejercen un efecto mucho menor sobre la conducción nodal a las concentraciones habituales.
En el músculo esquelético. A diferencia del músculo liso y el cardíaco, el músculo esquelético no depende del calcio extracelular para la contracción: utiliza las reservas de calcio del retículo sarcoplásmico. Por esta razón, el músculo esquelético no se ve afectado de forma significativa por los BCC.
Los BCC se dividen en dos grupos según su estructura química y su selectividad tisular:
Dihidropiridinas. Se reconocen por la terminación "-pino". Tienen mayor selectividad por el músculo liso vascular que por el músculo cardíaco: su efecto principal es la vasodilatación arteriolar con reducción de la resistencia periférica y de la presión arterial. Su acción sobre la contractilidad y la conducción cardíacas es mínima a las dosis habituales. Como consecuencia de la vasodilatación periférica, el Sistema nervioso simpático puede generar taquicardia refleja, más frecuente con el nifedipino (especialmente en preparados de liberación inmediata) y menos pronunciada con los preparados de acción prolongada. Las dihidropiridinas pueden mostrar diferencias en su afinidad por distintos lechos vasculares: el nimodipino, por ejemplo, presenta alta afinidad por los vasos cerebrales. La mayoría no cruza la barrera hematoencefálica en cantidad relevante, con la excepción del nimodipino, lo que determina sus indicaciones específicas.
No dihidropiridinas. Incluyen el verapamilo y el diltiazem. Tienen un efecto más marcado sobre el músculo cardíaco y los nodos de conducción. Como antiarrítmicos de clase IV, reducen la frecuencia del nodo sinusal y enlentecen la conducción por el nodo auriculoventricular, lo que los hace útiles en taquiarritmias supraventriculares y en el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular. El verapamilo es el más cardioselectivo del grupo y el antiarrítmico más potente; el diltiazem tiene un efecto vasodilatador más pronunciado que el verapamilo, aunque menor que el de las dihidropiridinas. Ambos inhiben la enzima CYP3A4, lo que puede aumentar los niveles plasmáticos de otros fármacos metabolizados por esta vía, como el sildenafilo o la digoxina.
Cada uso se entiende desde el mecanismo:
Precauciones e interacciones. Contraindicados en bradicardia importante e hipotensión arterial sistólica marcada. El verapamilo y el diltiazem están contraindicados además en el bloqueo auriculoventricular. La combinación de cualquiera de ambos con Betabloqueadores puede producir bradicardia, hipotensión y bloqueo AV completo, y debe evitarse o manejarse con extrema precaución. En los pacientes que reciben digoxina, el verapamilo puede elevar sus niveles plasmáticos. En la intoxicación grave por BCC, la depresión miocárdica se trata con calcio intravenoso, insulina en dosis altas (terapia de euglucemia con insulina a dosis alta) y vasopresores catecolaminérgicos; en casos refractarios pueden requerirse dispositivos de asistencia circulatoria extracorpórea.
| Fármaco | Familia | Selectividad tisular | Rasgo distintivo | Uso destacado |
|---|---|---|---|---|
| Nifedipino | Dihidropiridina | Vascular | Prototipo de las dihidropiridinas; la presentación de liberación inmediata debe evitarse por riesgo de eventos cardíacos | Hipertensión, angina, fenómeno de Raynaud |
| Amlodipino | Dihidropiridina | Vascular | Vida media prolongada; no incrementa mortalidad en insuficiencia cardíaca sistólica no isquémica | Hipertensión, angina |
| Nimodipino | Dihidropiridina | Cerebrovascular | Alta afinidad por vasos cerebrales; cruza la barrera hematoencefálica | Vasoespasmo cerebral posthemorragia subaracnoidea |
| Nicardipino | Dihidropiridina | Vascular | Disponible por vía intravenosa; se ha usado en vasoespasmo cerebral | Hipertensión, angina |
| Verapamilo | No dihidropiridina (fenilalquilamina) | Cardíaco | Antiarrítmico de clase IV más potente del grupo; inhibe CYP3A4; eleva niveles de digoxina | Taquiarritmias supraventriculares, hipertensión, angina |
| Diltiazem | No dihidropiridina (benzotiazepina) | Cardíaco/vascular | Mayor efecto vasodilatador que verapamilo; inhibe CYP3A4; disponible por vía intravenosa | Angina, hipertensión, control de frecuencia en fibrilación auricular |
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