Resumen rápido: La apnea del sueño agrupa dos trastornos respiratorios nocturnos, la apnea obstructiva del sueño (AOS) y la apnea central del sueño (ACS), que se distinguen por su mecanismo fisiopatológico pero comparten la fragmentación del sueño y sus consecuencias sistémicas. La AOS es la forma más frecuente y constituye la causa médica más común de somnolencia diurna excesiva.
Concepto base: Episodios recurrentes de reducción o cese del flujo aéreo durante el sueño, obstructivos (por colapso faríngeo) o centrales (por inestabilidad del control ventilatorio), que generan hipoxemia intermitente, hipercapnia y arousal cortical.
Cadena clave: Reducción del tono muscular faríngeo durante el sueño → colapso de la vía aérea superior → cese o reducción del flujo aéreo (≥10 s) → hipoxemia + hipercapnia → activación de reflejos ventilatorios → arousal cortical → reapertura de la vía aérea → ciclo repetitivo → fragmentación del sueño + activación simpática sostenida → consecuencias cardiovasculares y metabólicas
Puntos que suelen preguntarse:
Los trastornos respiratorios del sueño incluyen dos entidades con bases fisiopatológicas parcialmente distintas: la apnea obstructiva del sueño (AOS) y la apnea central del sueño (ACS). Ambas se caracterizan por ventilación alterada durante el sueño y disrupción de la arquitectura del mismo, pero mientras la AOS resulta del colapso mecánico de la faringe, la ACS surge de una inestabilidad en el control central de la respiración.
La AOS es considerablemente más prevalente. Se asocia de forma robusta con hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y deterioro del funcionamiento diario. La ACS es menos frecuente y suele presentarse combinada con eventos obstructivos o en el contexto de insuficiencia cardíaca, altitud elevada o uso de opioides. En ambas formas, el diagnóstico requiere una historia clínica dirigida, exploración física y medición objetiva de la respiración durante el sueño.
El diagnóstico de AOS requiere la combinación de criterios clínicos y polisomnográficos. Se establece cuando el paciente presenta (1) síntomas de alteración respiratoria nocturna (ronquido, jadeos, pausas respiratorias observadas) que afectan la calidad de vida, o somnolencia o fatiga diurna no explicada por otra causa; y (2) un IAH ≥5 episodios/h documentado en un estudio de sueño. En ausencia de síntomas, el diagnóstico puede realizarse si el IAH es ≥15 episodios/h. Cada episodio de apnea o hipopnea representa una reducción del flujo aéreo de al menos 10 segundos, típicamente asociada a una desaturación de oxihemoglobina ≥3% o a un arousal cortical.
La gravedad se estratifica según la frecuencia de los eventos respiratorios:
| Categoría | IAH (episodios/h) |
|---|---|
| Leve | 5–14 |
| Moderada | 15–29 |
| Grave | ≥30 |
El índice de disturbio respiratorio (IDR) amplía el IAH al incluir los arousal relacionados con esfuerzo respiratorio (RERA), ofreciendo una cuantificación más completa de la carga de eventos.
La ACS se distingue por la ausencia de esfuerzo inspiratorio durante los episodios de apnea (a diferencia de la AOS, donde el esfuerzo persiste contra una vía aérea ocluida). Puede ocurrir de forma aislada, asociada a insuficiencia cardíaca congestiva (patrón de respiración de Cheyne-Stokes), inducida por opioides, desencadenada por hipoxia en altitud, o como forma compleja emergente durante la titulación de CPAP. Una forma poco frecuente se debe a quimiosensibilidad bloqueada por trastornos congénitos o adquiridos.
Los principales factores de riesgo son obesidad, sexo masculino y edad avanzada. La obesidad es el factor modificable de mayor peso: aproximadamente el 40–60% de los casos de AOS son atribuibles al exceso de peso. Los individuos obesos tienen un riesgo cuatro veces mayor de AOS en comparación con individuos de peso normal, y un aumento de peso del 10% se asocia a un incremento del IAH superior al 30%.
Otros factores de riesgo incluyen:
| Factor | Mecanismo o contexto |
|---|---|
| Retrognacia o micrognatia | Reducen el espacio aéreo posterior |
| Hipertrofia adenotonsilar | Principal causa en niños de 3–8 años |
| Menopausia | Pérdida de efecto protector de las hormonas sexuales sobre el impulso ventilatorio |
| Síndromes craneofaciales (Down, Treacher-Collins) | Disminuyen la permeabilidad de la vía aérea superior |
| Acromegalia, hipotiroidismo | Asociación con alteraciones de tejidos blandos faríngeos |
| Historia familiar | Riesgo aproximadamente doble en familiares de primer grado |
La prevalencia de AOS es el doble en hombres que en mujeres. La distribución androide de la obesidad y la mayor longitud faríngea en hombres aumentan la colapsabilidad. Las mujeres premenopáusicas tienen relativa protección por efecto de las hormonas sexuales sobre el impulso ventilatorio; tras la menopausia, la diferencia entre sexos se atenúa. Además, las mujeres presentan un umbral de arousal más bajo y menor colapsabilidad neuromuscular, con episodios más cortos y predominantemente en sueño REM, características que contribuyen al subdiagnóstico.
La prevalencia de AOS oscila entre el 5–15% en adultos de mediana edad y supera el 20% en personas mayores, aunque la mayoría de los casos permanece sin diagnóstico.
Los principales factores de riesgo son la insuficiencia cardíaca congestiva (que prolonga el tiempo de circulación entre los capilares pulmonares y los quimiorreceptores carotídeos), el uso de opioides (efecto dosis-dependiente), la hipoxia por altitud elevada y, raramente, trastornos de la quimiosensibilidad.
Durante la inspiración, la presión intraluminal faríngea se vuelve progresivamente negativa, generando una fuerza de succión sobre las paredes de la faringe. A diferencia de las vías aéreas inferiores, la faringe carece de soporte óseo o cartilaginoso rígido, por lo que su permeabilidad depende exclusivamente de la activación de los músculos dilatadores faríngeos. Durante la vigilia, estos músculos mantienen una activación continua que contrarresta la presión negativa inspiratoria. Con el inicio del sueño, la actividad neuromuscular disminuye fisiológicamente; en individuos predispuestos, esta reducción es suficiente para desencadenar el colapso parcial o total de la faringe.
Los sitios más comunes de colapso son el paladar blando (el más frecuente), la base de la lengua, las paredes faríngeas laterales y la epiglotis. La AOS es particularmente grave durante el sueño REM, fase en la que la inhibición del tono muscular esquelético es máxima, y en decúbito supino, por efecto de la gravedad sobre las estructuras blandas.
Varios factores anatómicos contribuyen a reducir el calibre luminal: depósito de grasa en los tejidos blandos (lengua, paladar, úvula), hipertrofia linfoide, variantes genéticas del desarrollo craneofacial y retroposición mandibular. Los volúmenes pulmonares también influyen: en decúbito, el volumen pulmonar disminuye y se reduce la tracción caudal sobre la pared faríngea, lo que favorece su colapso. Esta reducción de la tracción caudal es especialmente pronunciada en personas obesas. A su vez, una resistencia nasal elevada (por desviación septal, pólipos o rinitis alérgica) reduce la presión intraluminal distal y puede favorecer la apertura bucal durante el sueño, permitiendo el desplazamiento posterior de la lengua.
El control ventilatorio también desempeña un papel central. La acumulación de CO₂ durante el sueño activa tanto el diafragma como los músculos faríngeos, enrijeciendo la vía aérea superior. Sin embargo, una sensibilidad excesiva al CO₂ genera fluctuaciones amplias en la ventilación, el impulso ventilatorio y el tono faríngeo. Un umbral de arousal bajo (despertar ante niveles bajos de CO₂) puede interrumpir el proceso compensatorio antes de que se restaure la permeabilidad. Por el contrario, un umbral de arousal alto permite que los episodios se prolonguen, agravando la desaturación. La incapacidad de los músculos faríngeos para compensar adecuadamente el impulso inspiratorio también contribuye al colapso.
La ACS surge de una sensibilidad aumentada al CO₂ que genera un patrón ventilatorio inestable: hiperventilación alternando con apnea. En pacientes con insuficiencia cardíaca, un tiempo de circulación prolongado entre los capilares pulmonares y los quimiorreceptores carotídeos impide la retroalimentación adecuada, generando el patrón creciente-decreciente característico de la respiración de Cheyne-Stokes. Los opioides suprimen directamente el impulso ventilatorio central de forma dosis-dependiente.
La repetición cíclica de apneas genera hipoxemia intermitente, hipercapnia y arousal cortical, con múltiples efectos sistémicos. La activación simpática repetida provoca elevaciones agudas de la presión arterial durante el sueño y contribuye a hipertensión diurna sostenida, con alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona y el balance de fluidos. El esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea ocluida genera grandes oscilaciones de presión intratorácica negativa, que modifican la precarga y postcarga cardíacas y favorecen el remodelado miocárdico. La hipoxemia intermitente estimula la liberación de proteínas de fase aguda y especies reactivas de oxígeno, que agravan la resistencia a la insulina, promueven la lipólisis y generan un estado proinflamatorio y protrombótico. El desequilibrio simpático-parasimpático y la hipoxemia también pueden causar remodelado eléctrico cardíaco y daño miocitario.
El síntoma nocturno más frecuente es el ronquido, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. Los acompañantes pueden referir jadeos, resoplidos o pausas respiratorias observadas durante el sueño. Los despertares frecuentes son más comunes en mujeres y adultos mayores. El principal síntoma diurno es la somnolencia excesiva, que se manifiesta como dificultad para mantenerse alerta o episodios involuntarios de adormecimiento. Sin embargo, muchas mujeres refieren fatiga más que somnolencia. Otros síntomas incluyen boca seca al despertar, cefalea matutina, nocturia, diaforesis cervicotorácica, pirosis nocturna, dificultad para concentrarse, irritabilidad y alteraciones del ánimo. La disnea es infrecuente y, cuando está presente, orienta a otras causas (asma nocturno, disnea paroxística nocturna, reflujo con laringoespasmo).
La presentación difiere entre sexos: los hombres tienden a reportar ronquido y somnolencia, mientras que las mujeres refieren más frecuentemente fatiga e insomnio de mantenimiento, lo que contribuye al subdiagnóstico en este grupo.
Los hallazgos físicos reflejan los factores etiológicos y las comorbilidades. Pueden observarse hipertensión y obesidad central (circunferencia cervical y abdominal aumentadas). La exploración orofaríngea puede revelar micrognatia o retrognacia, paladar blando descendido con úvula hipertrófica, lengua voluminosa, amígdalas aumentadas y paladar ojival. La cavidad nasal debe examinarse en busca de desviación septal, pólipos o rinitis, ya que la resistencia nasal elevada predispone al colapso faríngeo. Dado que la insuficiencia cardíaca aumenta el riesgo tanto de AOS como de ACS, debe realizarse una exploración cardíaca cuidadosa.
El estándar de referencia es la polisomnografía nocturna en laboratorio (PSG), que mide flujo aéreo, esfuerzo respiratorio, saturación de oxihemoglobina, posición corporal, ritmo cardíaco, continuidad y estadios del sueño mediante electroencefalograma, electromiograma de mentón, electrooculograma y actigrafía, además de movimientos de extremidades e intensidad del ronquido. Una PSG negativa en laboratorio generalmente descarta AOS, aunque puede ocurrir un resultado falso negativo por variabilidad noche a noche, especialmente si hubo sueño REM o decúbito supino insuficientes.
Los estudios domiciliarios que registran únicamente canales respiratorios y cardíacos son una alternativa costo-efectiva para el diagnóstico de AOS. Sin embargo, pueden arrojar falsos negativos si el tiempo de sueño no se estima con precisión o si predominan hipopneas con arousal sin desaturación. Ante alta probabilidad clínica previa y estudio domiciliario negativo, debe realizarse PSG.
Los parámetros clave del estudio de sueño incluyen:
| Evento | Definición |
|---|---|
| Apnea obstructiva | Cese del flujo aéreo ≥10 s con esfuerzo respiratorio persistente |
| Apnea central | Cese del flujo aéreo ≥10 s sin esfuerzo respiratorio |
| Hipopnea | Reducción ≥30% del flujo aéreo ≥10 s, con desaturación ≥3% o arousal |
| RERA | Obstrucción parcial con aumento del esfuerzo inspiratorio, terminada por arousal, sin cumplir criterios de hipopnea |
El patrón de presión arterial en la monitorización nocturna frecuentemente muestra ausencia del descenso nocturno habitual del 10% ("patrón non-dipper"). La gasometría arterial en vigilia suele ser normal; la hipoxemia o hipercapnia en vigilia sugieren enfermedad cardiopulmonar coexistente o síndromes de hipoventilación.
La AOS es la causa médica más frecuente de somnolencia diurna excesiva y se asocia a un deterioro significativo de la calidad de vida. Sus consecuencias sistémicas abarcan varios sistemas:
Cardiovascular y cerebrovascular: La AOS aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca con y sin fracción de eyección reducida, arritmias auriculares y ventriculares, ateroesclerosis, accidente cerebrovascular y fibrilación auricular. Los estudios epidemiológicos prospectivos han mostrado que hombres con IAH ≥30 tienen un riesgo de enfermedad coronaria un 68% mayor y de insuficiencia cardíaca un 58% mayor que quienes tienen IAH <5. La asociación es más sólida en varones menores de 70 años.
Hipertensión: La AOS puede elevar la presión arterial hasta rangos prehipertensivos e hipertensivos, aumentar la prevalencia del patrón non-dipper y elevar el riesgo de hipertensión no controlada y resistente. Los mecanismos involucran la activación del sistema nervioso simpático y alteraciones en el Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Metabólico: La hipoxemia intermitente agrava la resistencia a la insulina y la lipólisis, y promueve un estado proinflamatorio y protrombótico. La AOS se asocia con mayor prevalencia de diabetes mellitus y Síndrome metabólico.
Seguridad: Más del 50% de los pacientes con AOS moderada a grave refieren somnolencia diurna. Los pacientes con AOS tienen un riesgo aproximadamente dos veces mayor de accidentes laborales y participan en accidentes de tránsito dos a tres veces con más frecuencia que individuos con IAH normal.
Calidad de vida y estado de ánimo: Las reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud son comunes, con los mayores deterioros en escalas de funcionamiento físico y niveles de energía. Los síntomas depresivos, especialmente los somáticos (irritabilidad, fatiga, falta de energía), son frecuentes y mejoran con tratamiento.
La ACS se asocia con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, posiblemente relacionado con la activación simpática sostenida o como marcador de disfunción miocárdica subclínica.
Un enfoque integral debe identificar y abordar los factores modificables que agravan la AOS. Esto incluye reducción de peso (con el mayor nivel de evidencia en pacientes obesos), optimización de la duración del sueño (7–9 horas), regularización de horarios, evitar el decúbito supino, tratar alergias nasales, incrementar la actividad física, eliminar el consumo de alcohol en las 3 horas previas al sueño (ya que deteriora la actividad muscular faríngea) y minimizar el uso de opioides. Los hipnóticos sedantes tienen efectos inconsistentes sobre la AOS y deben evitarse en la mayoría de los pacientes con AOS moderada a grave. La cirugía bariátrica es una opción en pacientes obesos con AOS, con mejoría tanto de la AOS como de las comorbilidades asociadas.
La terapia posicional vibrotáctil (dispositivos que emiten estímulos vibratorios incrementales en respuesta a la posición supina) puede reducir el IAH hasta en un 50% en individuos cuya AOS ocurre predominantemente en decúbito supino.
La CPAP es el tratamiento médico estándar con el mayor nivel de evidencia de eficacia. Administrada mediante mascarilla nasal o nasal-oral, actúa como una férula neumática que mantiene la permeabilidad de la vía aérea durante el sueño. Los dispositivos de CPAP autoajustable (APAP) han reducido la necesidad de estudios de titulación en muchos pacientes. Las tasas de adherencia son variables (promedio del 50–80%) y pueden mejorarse con apoyo de un equipo de salud capacitado que aborde los efectos adversos y proporcione educación motivacional.
Los efectos adversos de la CPAP y su manejo incluyen:
| Efecto adverso | Manejo |
|---|---|
| Congestión nasal | Humidificación calefactada; corticoides nasales tópicos |
| Claustrofobia | Cambio de interfaz (p. ej., a cánulas nasales); habituación progresiva |
| Dificultad para exhalar | Reducción temporal de presión; presión positiva de dos niveles (BiPAP) |
| Erosión del puente nasal | Cambio de interfaz; almohadillas protectoras |
| Aerofagia | Antiácidos |
Los estudios controlados han demostrado efecto beneficioso de la CPAP sobre la alerta, el estado de ánimo, la calidad de vida, la productividad laboral, la presión arterial y la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con CPAP reduce la presión arterial ambulatoria de 24 horas en promedio 2–4 mmHg, con mayores reducciones en pacientes con IAH elevado, somnolencia diurna o hipertensión resistente. Los grandes ensayos aleatorizados controlados no han demostrado que el tratamiento de la AOS con CPAP reduzca las tasas de eventos cardiovasculares o prolongue la supervivencia, lo que puede reflejar la exclusión de pacientes con somnolencia excesiva de estos ensayos, la adherencia subóptima y el amplio uso de otras medidas de prevención secundaria (Betabloqueadores, Antiagregantes plaquetarios, Estatinas).
Los dispositivos intraorales de avance mandibular mejoran la permeabilidad de la vía aérea al reposicionar la mandíbula y desplazar la lengua anteriormente. Los de mayor eficacia son los personalizados. Estudios de eficacia muestran que pueden reducir el IAH en ≥50% en dos tercios de los individuos, aunque los datos provienen principalmente de pacientes con AOS leve. Algunos pacientes con AOS moderada o grave también responden, sin que se hayan identificado predictores consistentes de éxito en estos grupos; por ello se recomienda un estudio de sueño de seguimiento. Los efectos adversos incluyen dolor temporomandibular y movimiento dental; requieren que el paciente tenga estructuras dentales y periodontales adecuadas. Se utilizan principalmente en AOS leve a moderada o en pacientes que no toleran la CPAP.
La cirugía de la vía aérea superior es menos eficaz que la CPAP y se reserva principalmente para pacientes con ronquido, AOS leve o intolerancia a la CPAP. La uvulopalatoplastia faríngea (UPPP, extirpación de la úvula y el margen del paladar blando) es la intervención más frecuente, aunque como procedimiento único tiene eficacia limitada, especialmente en AOS grave o en pacientes obesos. La cirugía multinivel que combina intervenciones en distintos sitios faríngeos puede mejorar los resultados, con selección cuidadosa del paciente basada en la identificación de las áreas culpables de obstrucción.
La estimulación de la vía aérea superior mediante neuroestimulación del nervio hipogloso (dispositivo implantable unilateral) ha demostrado reducciones significativas del IAH y mejoras en somnolencia y calidad de vida sostenidas durante al menos 5 años. En el estudio STAR, el IAH mediano disminuyó un 68% a los 12 meses (de 29,3 a 9,0 episodios/h), y los resultados se mantuvieron a 5 años con una tasa de respuesta del 75%. Esta terapia se reserva para pacientes que no toleran o no responden a la CPAP, con criterios de inclusión específicos: AOS moderada a grave (IAH 15–65), índice de masa corporal <35 kg/m², y ausencia de colapso circunferencial completo a nivel del velo documentado por endoscopia. También está aprobada en adolescentes mayores de 13 años y adultos con síndrome de Down que tengan un IAH de 10–50.
Actualmente no existen medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la AOS. La investigación activa explora dos vías: fármacos que facilitan la pérdida de peso y fármacos que incrementan la actividad muscular faríngea durante el sueño.
Entre los primeros, los agonistas del receptor de GLP-1 han generado interés por su impacto sobre el peso corporal. El tirzepatide, que actúa sobre los receptores de GLP-1 y del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), demostró en dos ensayos de fase 3 (SURMOUNT-OSA) reducciones significativas del IAH (diferencia estimada de aproximadamente -20 a -24 episodios/h frente a placebo), junto con disminuciones del peso corporal, la carga hipóxica, la proteína C reactiva de alta sensibilidad y la presión arterial sistólica. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) también se investigan por su efecto sobre el peso en la AOS.
Estudios han mostrado que la retirada noradrenérgica de las neuronas motoras craneales durante el sueño lleva a hipotonía faríngea, agravada por la inhibición muscarínica en sueño REM. Con base en estos mecanismos, combinaciones de fármacos con propiedades noradrenérgicas y antimuscarínicas están siendo evaluadas en ensayos de fase 3 con reducciones notables del IAH en estudios preliminares.
El tratamiento de la ACS es complejo y depende de la causa subyacente. En pacientes con ACS o respiración de Cheyne-Stokes asociada a insuficiencia cardíaca, el objetivo principal es optimizar el tratamiento de la Insuficiencia cardíaca. La servoventilación adaptativa (ASV) puede regularizar la respiración, pero dos grandes ensayos internacionales no mostraron beneficio cardiovascular ni en mortalidad. El primero reportó un incremento inesperado de la mortalidad, lo que generó una advertencia de la FDA para evitar ASV en pacientes con ACS y fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%. El oxígeno suplementario puede reducir la frecuencia de apneas centrales en pacientes con hipoxemia, aunque la efectividad sobre desenlaces clínicos es incierta. En ACS moderada a grave en adultos, el estimulador del nervio frénico transvenoso (aprobado por la FDA) demostró reducción aproximada del 50% en el IAH con eliminación casi completa de las apneas centrales y mejoras en la calidad del sueño. Dado que el tratamiento de la ACS no ha demostrado mejorar desenlaces a largo plazo, el tratamiento específico se indica generalmente solo en la ACS sintomática.