Resumen rápido: Los trastornos de la coagulación abarcan un espectro de condiciones congénitas y adquiridas que interrumpen la hemostasia secundaria, manifestándose como hemorragia espontánea, sangrado desproporcionado al traumatismo o, en el caso de la coagulación intravascular diseminada, trombosis microvascular con consumo simultáneo de factores.
Concepto base: Cualquier condición que comprometa la generación de Trombina o la formación estable de Fibrina, ya sea por déficit de factores, por inhibidores circulantes o por consumo descontrolado, constituye un trastorno de la coagulación.
Cadena clave:
Puntos que suelen preguntarse:
La hemostasia secundaria depende de una red de proteínas plasmáticas que, en respuesta al daño vascular, generan Trombina suficiente para polimerizar Fibrina y estabilizar el coágulo. Las deficiencias de estos factores, sean hereditarias o adquiridas, interrumpen esta cadena y producen fenotipos hemorrágicos cuya gravedad se correlaciona habitualmente con el nivel de actividad residual del factor comprometido.
Las enfermedades congénitas más frecuentes son las hemofilias, trastornos ligados al cromosoma X por deficiencia del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Las formas raras incluyen deficiencias de protrombina (FII), FV, FVII, FX, FXI, FXIII y fibrinógeno, la mayoría de herencia autosómica recesiva. Una excepción notable es la deficiencia de FXII: aunque prolonga significativamente el APTT, no se acompaña de fenotipo hemorrágico, probablemente porque la vía intrínseca puede activarse por rutas alternas, incluida la activación directa de FXI por la Trombina generada a través de la vía extrínseca.
Entre las formas adquiridas, que son más frecuentes que las congénitas, destacan la Coagulación intravascular diseminada (CID), la enfermedad hepática y la deficiencia de vitamina K. A diferencia de las formas congénitas, estos trastornos comprometen habitualmente más de un factor simultáneamente y afectan tanto la hemostasia primaria como la secundaria.
La Cascada de coagulación converge en la activación del complejo protrombinasa (FXa + FVa), que convierte protrombina en Trombina. La vía extrínseca se inicia cuando el Factor tisular, expresado en células subendoteliales expuestas, forma complejo con el FVII activado y activa FX y FIX. La vía intrínseca comienza por activación por contacto (FXII, precalicreína, cininógeno de alto peso molecular) y converge en la activación de FXI → FIX → FX. La Trombina resultante escinde el fibrinógeno para generar monómeros de Fibrina, que el FXIII estabiliza mediante entrecruzamiento covalente.
Los anticoagulantes naturales, entre ellos la Antitrombina, el sistema de Proteína C con proteína S como cofactor y el inhibidor de la vía del Factor tisular, limitan la amplificación descontrolada del proceso.
Los trastornos de la coagulación se clasifican según su origen (congénito o adquirido) y el mecanismo fisiopatológico predominante:
| Categoría | Trastorno | Factores afectados | Herencia o mecanismo |
|---|---|---|---|
| Congénito | Hemofilia A | FVIII | Ligada al cromosoma X |
| Congénito | Hemofilia B | FIX | Ligada al cromosoma X |
| Congénito | Déficit de FXI (hemofilia C) | FXI | Autosómica recesiva |
| Congénito | Déficits raros (FII, FV, FVII, FX, FXIII, fibrinógeno) | Factores individuales | Autosómica recesiva |
| Congénito | Déficit combinado FV + FVIII | FV y FVIII | AR (mutaciones en LMAN1 o MCFD2) |
| Congénito | Déficit múltiple de factores vitamina K-dependientes | FII, FVII, FIX, FX, proteínas C y S | AR (mutaciones en GGCX o VKORC1) |
| Adquirido | CID | Múltiples (consumo) | Noxa sistémica (sepsis, trauma, neoplasias) |
| Adquirido | Coagulopatía por hepatopatía | Múltiples (síntesis reducida) | Insuficiencia hepatocelular |
| Adquirido | Deficiencia de vitamina K | FII, FVII, FIX, FX | Malabsorción, antibióticos, período neonatal |
| Adquirido | Inhibidores adquiridos | FVIII (más frecuente), FII, FV, FIX, FX, FXI | Autoanticuerpos |
Las hemofilias A y B son causadas por mutaciones en los genes F8 y F9, respectivamente. El gen F8 es más susceptible a mutaciones por su mayor tamaño en comparación con F9. Una inversión del intrón 22 está presente en el 40% de los casos de hemofilia A grave. Se han identificado más de 500 mutaciones distintas en F8 o F9. Aproximadamente el 30% de los casos no tienen historia familiar, y en el 80% de estos la madre es portadora de una mutación de novo.
Los déficits raros (FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII, fibrinógeno) son autosómicos recesivos con prevalencias entre 1 en 500.000 y 1 en 2.000.000. El déficit de FXI tiene prevalencia especialmente alta en poblaciones judías askenazí e iraquí (6% de heterocigotos y 0,1-0,3% de homocigotos).
El déficit combinado de FV y FVIII obedece a mutaciones en el gen LMAN1, que codifica una proteína de unión a manosa en el aparato de Golgi que actúa como chaperona para ambos factores, o en el gen MCFD2, cuyo producto forma un complejo calcio-dependiente con LMAN1 para la movilización intracelular de FV y FVIII.
| Trastorno | Causas principales |
|---|---|
| CID | Sepsis bacteriana, viral o fúngica; trauma mayor; complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, embolia de líquido amniótico); adenocarcinomas mucinosos; leucemia promielocítica aguda |
| Hepatopatía | Cirrosis de cualquier etiología, hepatitis fulminante, enfermedad hepática grasa del embarazo |
| Déficit de vitamina K | Antibióticos de amplio espectro, malabsorción de grasas, período neonatal, hepatopatía crónica (colestasis, cirrosis biliar primaria) |
| Inhibidores adquiridos | Idiopáticos, enfermedades autoinmunes o proliferativas, período postparto, exposición a trombina bovina tópica en cirugías previas |
Las hemofilias son enfermedades hemorrágicas ligadas al cromosoma X. Los varones con una copia mutada del gen F8 o F9 son clínicamente afectados; las mujeres, con dos copias, son habitualmente portadoras asintomáticas, aunque la inactivación aleatoria del cromosoma X (lionización) puede producir niveles tan bajos de factor que se genere tendencia hemorrágica.
La hemofilia A representa el 80% de todos los casos y afecta a 1 de cada 5.000 varones en todo el mundo; la hemofilia B afecta a 1 de cada 30.000. El fenotipo clínico de ambas es indistinguible y se correlaciona con el nivel de actividad del factor: actividad menor del 1% corresponde a enfermedad grave, 1-5% a moderada y 6-30% a leve. En las formas graves y moderadas, la deficiencia de FVIII o FIX interrumpe la amplificación de la coagulación en la fase de propagación, impidiendo la generación suficiente de Trombina. El resultado es hemorragia espontánea o ante traumatismos mínimos, con predilección por articulaciones y tejidos blandos.
El FVIII tiene una vida media plasmática corta, de 8-12 horas en su forma concentrada, en parte porque circula unido al Factor von Willebrand, que lo protege de la degradación prematura. En pacientes con APTT prolongado y FVIII bajo sin historia conocida de hemofilia, es necesario descartar enfermedad de von Willebrand antes de establecer el diagnóstico, ya que la deficiencia del Factor von Willebrand reduce secundariamente los niveles de FVIII. El FIX tiene una vida media de 18-24 horas, lo que permite menor frecuencia de infusiones.
Los pacientes con este trastorno presentan aproximadamente el 5% de la actividad residual de cada factor, pero tienen una tendencia hemorrágica leve, generalmente desencadenada por trauma. El defecto reside en el transporte intracelular compartido de ambos factores a través del aparato de Golgi, mediado por LMAN1 y MCFD2.
Las mutaciones en los genes GGCX (γ-glutamilcarboxilasa) o VKORC1 (vitamina K epóxido reductasa complejo 1) producen enzimas defectuosas que impiden la carboxilación adecuada de los factores dependientes de vitamina K, con actividades que varían entre 1 y 30% de lo normal. Dado que este déficit abarca tanto factores procoagulantes (FII, FVII, FIX, FX) como anticoagulantes (Proteína C, proteína S), el fenotipo clínico es variable, desde hemorragia leve hasta grave desde el nacimiento.
La CID es una alteración adquirida caracterizada por la activación intravascular descontrolada de la coagulación con pérdida de localización, capaz de dañar la microcirculación y producir disfunción orgánica. Su mecanismo central es la generación masiva y desregulada de Trombina por múltiples vías simultáneas.
En la sepsis, la respuesta inflamatoria sistémica produce aumento de la expresión de Factor tisular en neutrófilos y monocitos, liberación de citocinas, formación de trampas extracelulares de neutrófilos y liberación de polifosfatos que interactúan con el sistema de coagulación: este proceso se denomina tromboinflamación. El daño endotelial añade la pérdida de las propiedades antitrombóticas nativas del endotelio. La generación masiva de Trombina produce depósito sistémico de Fibrina en vasos pequeños y medianos, comprometiendo el aporte de sangre a pulmón, riñón, hígado y encéfalo con la consiguiente falla orgánica.
Al mismo tiempo, la activación sostenida de la coagulación consume los factores disponibles y las plaquetas; una hiperfibrinólisis secundaria, que aparece en etapas tardías, agrava adicionalmente el cuadro hemorrágico. La CID es así una condición paradójica en la que trombosis y hemorragia ocurren simultáneamente como consecuencia del mismo proceso patológico.
Una forma especialmente grave es la púrpura fulminante, que produce trombosis de extensas áreas cutáneas y afecta predominantemente a niños pequeños tras infecciones virales o bacterianas, en particular en quienes presentan deficiencias hereditarias o adquiridas de los componentes de la vía de la Proteína C. Los neonatos homocigotos para déficit de Proteína C pueden desarrollar púrpura fulminante neonatal con o sin trombosis de grandes vasos.
La vitamina K es cofactor indispensable para la carboxilación γ de los residuos de ácido glutámico en los factores dependientes: FII, FVII, FIX, FX y las proteínas anticoagulantes C y S. Esta carboxilación genera residuos de γ-carboxiglutamato necesarios para la unión al calcio y el ensamblaje en membranas fosfolipídicas; sin ella, estos factores se sintetizan pero son funcionalmente inactivos.
El ciclo de la vitamina K depende de dos enzimas: la γ-glutamilcarboxilasa y la vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), blanco de la Warfarina. La vitamina K es liposoluble; su absorción depende de la presencia de sales biliares y enzimas pancreáticas en el intestino proximal. Por ello, cualquier condición que altere la absorción de grasas (enfermedad pancreática, resección intestinal, colestasis, cirrosis biliar primaria) o que elimine la flora intestinal productora de vitamina K (antibióticos de amplio espectro) puede producir deficiencia. En neonatos, la ausencia de flora intestinal y las bajas reservas hepáticas los hacen especialmente vulnerables; la administración profiláctica de vitamina K al nacimiento ha eliminado prácticamente la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
La prolongación del tiempo de protrombina (TP) es el hallazgo más precoz, porque el FVII, el factor vitamina K-dependiente de vida media más corta (4-6 horas), cae primero; la prolongación del APTT aparece posteriormente cuando los demás factores también descienden.
El hígado sintetiza la mayoría de los factores procoagulantes, los anticoagulantes naturales (Proteína C, proteína S, Antitrombina) y los componentes del sistema fibrinolítico. La insuficiencia hepática aguda compromete esta síntesis y produce coagulopatía hemorrágica. Sin embargo, la hepatopatía crónica estable produce un estado de hemostasia rebalanceada: los factores procoagulantes y los anticoagulantes naturales descienden en paralelo, de modo que el equilibrio neto no equivale necesariamente a hemorragia espontánea y los pacientes con frecuencia no requieren tratamiento para procedimientos de riesgo moderado.
La trombocitopenia es frecuente y puede deberse a disminución de la trombopoyetina (sintetizada en el hígado), esplenomegalia congestiva por hipertensión portal o mecanismos inmunitarios. La disfibrinogenemia, por polimerización deficiente del fibrinógeno, es un hallazgo relativamente común en hepatopatía.
Dos marcadores de laboratorio son especialmente útiles para el diagnóstico diferencial. El FVIII habitualmente está normal o elevado en la insuficiencia hepática, porque no se sintetiza exclusivamente en el hepatocito; su caída sugiere CID sobreimpuesta. El FV, sintetizado solo en el hepatocito y sin dependencia de vitamina K, es un marcador específico de falla hepatocelular: niveles normales de FV con FVII bajo orientan hacia deficiencia de vitamina K como causa de la coagulopatía, no hacia daño hepatocelular.
A pesar de que los exámenes de laboratorio convencionales sugieren mayor riesgo de hemorragia, los pacientes con hepatopatía crónica estable también tienen riesgo aumentado de trombosis, dado que la disminución de Antitrombina, Proteína C y proteína S forma parte del mismo rebalanceo. Los pacientes con cirrosis presentan un riesgo de tromboembolismo venoso 1,5 a 2 veces mayor que la población general; la trombosis de la vena porta es una complicación reconocida.
Un inhibidor adquirido es un autoanticuerpo contra un factor de coagulación específico, sin deficiencia genética subyacente. El FVIII es el blanco más frecuente (hemofilia A adquirida), que ocurre predominantemente en adultos mayores (mediana de 60 años) o en mujeres en el período postparto sin historia previa de sangrado. A diferencia de la hemofilia congénita, las hemartrosis son infrecuentes; predominan los sangrados en tejidos blandos, tracto gastrointestinal, tracto urinario y piel. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 8 y 22%, con la mayoría de muertes ocurriendo en las primeras semanas.
Se han descrito también inhibidores adquiridos contra FV en pacientes expuestos a preparaciones de Trombina bovina tópica durante cirugías mayores: el anticuerpo contra el xenoantígeno bovino puede reaccionar de forma cruzada con FV humano y, en menor medida, con la Trombina humana.
Los trastornos de la hemostasia secundaria producen un patrón hemorrágico característico: hemartrosis, hematomas musculares profundos, sangrado tardío (horas a días) tras traumatismo y hemorragias en espacios cerrados. Este patrón contrasta con el de los trastornos de la hemostasia primaria (plaquetas, endotelio), que producen petequias, equimosis superficiales y sangrado mucoso inmediato.
En la hemofilia grave, las manifestaciones más frecuentes son hemartrosis recurrentes que afectan primariamente rodillas, codos, tobillos, hombros y caderas. Las hemartrosis agudas son dolorosas y producen edema local con eritema. La adopción de posiciones antiálgicas conduce a contracturas musculares. La sinovitis crónica en respuesta a la sangre intraarticular establece la denominada "articulación diana", que entra en un ciclo de sangrado recurrente y deformidad articular progresiva que en casos graves requiere cirugía. Los hematomas en músculos distales pueden comprimir arterias, venas o nervios y producir síndrome compartimental. Los sangrados en espacios orofaríngeos, sistema nervioso central o retroperitoneo son potencialmente letales y requieren tratamiento inmediato.
En la CID, los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen petequias, equimosis y hemorragia desde rezumamiento en sitios de venopuntura hasta sangrado grave del tracto gastrointestinal, pulmón o sistema nervioso central. La oclusión microvascular se manifiesta como falla orgánica.
El patrón de prolongación del APTT y el TP orienta al factor deficiente:
| Patrón de laboratorio | Deficiencia o causa sugerida |
|---|---|
| APTT prolongado, TP normal | FVIII, FIX (hemofilias), FXI, FXII, o anticoagulante lúpico |
| TP prolongado, APTT normal | FVII |
| APTT y TP prolongados | FV, FX, FII, anomalías del fibrinógeno, deficiencia de vitamina K |
| Tiempo de trombina prolongado | Hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, heparina |
El estudio de mezcla es el paso diagnóstico siguiente ante una prolongación: la adición de plasma normal al plasma del paciente corrige el tiempo prolongado si la causa es una deficiencia de factor, pero no corrige si existe un inhibidor. Si el estudio corrige, se procede a la cuantificación de factores individuales. Si no corrige, se investiga la especificidad del inhibidor. Algunos laboratorios disponen de métodos adicionales para distinguir inhibidores de anticoagulantes como el anticoagulante lúpico.
El ensayo de Bethesda cuantifica la potencia del inhibidor: 1 unidad Bethesda (UB) es la cantidad de anticuerpo que neutraliza el 50% del FVIII o FIX presente en plasma normal tras 2 horas de incubación a 37°C. Los pacientes se clasifican como respondedores bajos (título menor de 5 UB) o altos respondedores (título mayor de 5 UB o respuesta anamnésica que eleva el título a más de 5 UB), lo que guía la elección terapéutica.
Para la CID, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia desarrolló la siguiente herramienta de puntuación diagnóstica:
| Parámetro | Valor | Puntos |
|---|---|---|
| Plaquetas | >100.000 × 10⁹/L | 0 |
| 50.000-100.000 × 10⁹/L | 1 | |
| <50.000 × 10⁹/L | 2 | |
| D-dímero | Normal | 0 |
| Aumento moderado | 2 | |
| Aumento severo | 3 | |
| TP | Prolongado <3 s sobre el límite | 0 |
| Prolongado 3-6 s | 1 | |
| Prolongado >6 s | 2 | |
| Fibrinógeno | >1 g/L | 0 |
| <1 g/L | 1 |
Una puntuación de 5 o más es diagnóstica de CID manifiesta y los valores deben repetirse diariamente; una puntuación menor de 5 orienta hacia CID de bajo grado y debe repetirse cada 1-2 días. Esta escala no se aplica en pacientes embarazadas. El frotis de sangre periférica debe evaluarse en busca de esquistocitos.
En la hepatopatía, la presencia de tiempo de trombina prolongado con fibrinógeno normal y D-dímero normal orienta a disfibrinogenemia. Los niveles de fibrinógeno descienden solo en hepatitis fulminante, cirrosis descompensada, hepatopatía avanzada o con CID sobreimpuesta.
Para distinguir inhibidor adquirido de anticoagulante lúpico (ambos con APTT prolongado que no corrige en la mezcla), el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (dRVVT) y la prueba de fosfolípidos en fase hexagonal son negativos en el inhibidor adquirido y positivos en el anticoagulante lúpico. Además, el anticoagulante lúpico interfiere con la actividad de múltiples factores (FVIII, FIX, FXI, FXII), mientras que el inhibidor adquirido es específico para un solo factor.
La complicación más grave de la hemofilia es el sangrado en sitios críticos: sistema nervioso central, espacios orofaríngeos y retroperitoneo. El síndrome de pseudotumor se produce por acumulación y organización de hematomas retroperitoneales con formación de masas con calcificación y reacción inflamatoria, capaces de dañar el nervio femoral; también pueden formarse en huesos, especialmente en los huesos largos de los miembros inferiores.
La complicación más importante del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de inhibidores (aloanticuerpos contra el factor reemplazado). La prevalencia es de aproximadamente el 30% en hemofilia A grave y del 3-5% en hemofilia B. Su aparición aumenta considerablemente la morbimortalidad al neutralizar el tratamiento estándar. Los factores de alto riesgo incluyen enfermedad grave, historia familiar de inhibidores, ascendencia africana y mutaciones que producen deleción de grandes regiones codificantes o reordenamientos génicos extensos.
En la CID, la falla orgánica múltiple por trombosis microvascular constituye la principal complicación. La trombosis microvascular pulmonar contribuye al síndrome de dificultad respiratoria aguda. La mortalidad en CID aguda oscila entre el 30 y más del 80%, principalmente determinada por la enfermedad subyacente.
En la hepatopatía avanzada, la hemostasia rebalanceada es frágil y fácilmente perturbada por comorbilidades como infecciones y falla renal que pueden inclinar la balanza hacia hemorragia grave o hacia trombosis.
El reemplazo de FVIII y FIX con concentrados recombinantes o derivados del plasma es la base del tratamiento. La unidad de factor se define como la cantidad contenida en 1 mL de plasma normal. 1 U/kg de FVIII eleva el nivel plasmático en 2%; para FIX, la recuperación tras la infusión es habitualmente de solo el 50% del valor predicho, por lo que se requiere ajustar la dosis en consecuencia.
La vida media del FVIII (8-12 horas) obliga a dos infusiones diarias para mantener niveles terapéuticos; el FIX (18-24 horas) puede administrarse una vez al día. Los objetivos de nivel de factor según la gravedad del sangrado son:
La profilaxis primaria, definida como el mantenimiento de niveles del factor faltante en ≥1% de forma regular, previene las hemartrosis y el daño articular progresivo. Los varones hemofílicos que reciben profilaxis desde la infancia (FVIII tres veces por semana, FIX dos veces por semana) pueden alcanzar la pubertad sin anomalías articulares detectables.
Los concentrados de vida media extendida, obtenidos por fusión con polietilenglicol, IgG1-Fc o albúmina, reducen la frecuencia de inyecciones a dos veces por semana para hemofilia A y a una vez por semana para hemofilia B, manteniendo niveles protectores por encima del 1%.
DDAVP (desmopresina): Análogo sintético de la vasopresina que libera FVIII y Factor von Willebrand desde las células endoteliales vasculares, elevando los niveles de FVIII de dos a tres veces sobre la línea basal (pico a los 30-60 minutos con dosis de 0,3 μg/kg en 20 minutos). Es útil en hemofilia A leve o moderada cuyos pacientes hayan demostrado respuesta previa. No incrementa el FVIII en la forma grave (sin reservas disponibles) ni eleva el FIX. El uso repetido produce taquifilaxia por agotamiento de las reservas; tras tres dosis consecutivas, si se requiere tratamiento adicional, es necesario el FVIII exógeno.
Antifibrinolíticos: El ácido tranexámico (25 mg/kg tres a cuatro veces al día) y el ácido épsilon-aminocaproico previenen la degradación de la Fibrina por la Plasmina, siendo útiles para sangrados mucosos, gastrointestinales y en cirugía oral. La duración del tratamiento es de una semana o más según la indicación clínica. Están contraindicados en hematuria, por el riesgo de formación de coágulos obstructivos en el tracto urinario.
Para sangrados en respondedores altos, los agentes de bypass activan la coagulación distalmente al factor inhibido: concentrados de complejo protrombínico activados (aPCC) y FVIIa recombinante (rFVIIa). Para respondedores bajos (título menor de 5 UB), dosis altas del factor humano correspondiente (50-100 U/kg) pueden ser eficaces.
Para la erradicación del inhibidor, la inducción de tolerancia inmune (ITI), basada en infusiones diarias del factor faltante hasta que el inhibidor desaparece, tiene tasas de éxito de aproximadamente el 60% y suele requerir períodos superiores a un año. La inmunosupresión sola no es efectiva. El anticuerpo anti-CD20 (rituximab) combinado con ITI puede reducir los títulos en algunos casos, pero la erradicación sostenida es infrecuente.
Emicizumab: Anticuerpo biespecífico asimétrico que une simultáneamente al FIXa y al FX, aproximándolos para que FIXa active a FX sin necesidad de FVIII. El FXa resultante escinde la protrombina en Trombina y activa la cascada de coagulación. Es eficaz en hemofilia A grave con o sin inhibidores. Tras una fase de carga semanal por 4 semanas, permite dosificación mensual subcutánea para prevención de sangrados espontáneos, lo que representa una mejora sustancial respecto a las infusiones dos a tres veces por semana de los concentrados. Los pacientes con inhibidores que reciben emicizumab y requieren tratamiento adicional con aPCC deben ser monitorizados cuidadosamente por el riesgo de eventos trombóticos y microangiopatía trombótica. Cuando el emicizumab está presente, las mediciones de APTT y actividad de FVIII resultan inexactas; para detectar la actividad endógena o infundida de FVIII se requiere un ensayo cromogénico con sustratos de factor bovino.
La terapia génica mediante vectores adeno-asociados ha recibido aprobación regulatoria para hemofilia A y B; la secuencia de la mutación de ganancia de función FIX Padua permite que pequeños incrementos en el nivel plasmático se acompañen de aumentos aún mayores de la actividad funcional.
La reposición se realiza con plasma fresco congelado (PFC) a dosis de 15-20 mL/kg, que puede administrarse en días alternos dado que el FXI tiene una vida media de 40-70 horas. Los antifibrinolíticos son útiles para sangrados menores y como tratamiento adyuvante, con excepción del sangrado del tracto urinario. Una dosis muy baja de rFVIIa (10-15 μg/kg) con un antifibrinolítico antes de cirugía en pacientes con déficit grave ha mostrado buenos resultados.
El tratamiento definitivo requiere controlar la enfermedad subyacente. El soporte transfusional incluye:
La heparina en infusión continua a dosis bajas (5-10 U/kg por hora) puede emplearse en CID de bajo grado asociada a tumores sólidos, leucemia promielocítica aguda o trombosis reconocida, y en la púrpura fulminante. En la CID hemorrágica aguda puede agravar el sangrado. En pacientes con estado hiperfibrinolítico primario con sangrado grave, puede considerarse el uso de antifibrinolíticos, aunque conlleva preocupación por el riesgo trombótico.
La administración parenteral de 10 mg de vitamina K normaliza los niveles de los factores en 8-10 horas. La corrección urgente requiere PFC o concentrados de complejo protrombínico (CCP). Para la reversión de la Warfarina en pacientes asintomáticos, dosis mínimas de vitamina K (1 mg oral o intravenoso) pueden reducir el riesgo de hemorragia sin comprometer la anticoagulación terapéutica subyacente. Ante hemorragia potencialmente letal o necesidad de cirugía de emergencia, el CCP de cuatro factores (4F-CCP) es el estándar de atención, por su menor volumen, independencia del grupo sanguíneo, corrección más rápida del TP y menor riesgo de sobrecarga circulatoria en comparación con el PFC.
El 4F-CCP es preferible al PFC por las mismas ventajas de volumen y eficacia y por el menor incremento de la presión portal. El tratamiento no debe administrarse con el único objetivo de corregir anomalías de laboratorio en pacientes que no sangran. El concentrado de plaquetas se indica con recuento menor de 10.000-20.000/μL para control de hemorragia activa o menor de 50.000/μL antes de procedimientos invasivos. El crioprecipitado se reserva para fibrinógeno menor de 100-150 mg/dL, con un umbral más alto si el paciente sangra activamente. Los antifibrinolíticos como coadyuvantes del control de hemorragia no parecen aumentar el riesgo trombótico en estos pacientes, aunque su impacto sobre la propagación aguda de trombosis no está bien establecido.
En cuanto al riesgo trombótico en cirrosis, los anticoagulantes de bajo peso molecular y los anticoagulantes orales directos han sido utilizados con seguridad para el tratamiento de trombosis en pacientes con cirrosis compensada cuando son cuidadosamente seleccionados y monitorizados.
El control agudo del sangrado se logra con agentes de bypass (aPCC o rFVIIa); para inhibidores de FVIII puede emplearse también FVIII porcino recombinante. La erradicación del inhibidor se basa en inmunosupresión iniciada de forma temprana: glucocorticoides y ciclofosfamida son efectivos en el 70% de los pacientes. Las recaídas ocurren en hasta el 20% de los casos dentro de los primeros 6 meses tras retirar la inmunosupresión, por lo que se requiere seguimiento estrecho. Los pacientes con antecedente de exposición a trombina bovina tópica deben evitar cualquier preparación similar en el futuro.
La deficiencia de FXII prolonga el APTT sin producir hemorragia: la activación de la vía intrínseca puede producirse por rutas alternas, incluida la activación directa de FXI por la Trombina generada a través de la vía extrínseca. Este hallazgo no requiere tratamiento y no predice riesgo hemorrágico.
El FVIII bajo obliga a descartar enfermedad de von Willebrand antes de diagnosticar hemofilia A: el Factor von Willebrand protege al FVIII de la degradación prematura; su deficiencia reduce secundariamente los niveles de FVIII y puede simular hemofilia A en el laboratorio.
El estudio de mezcla separa deficiencia de inhibidor: la corrección con plasma normal indica deficiencia de factor; la no corrección indica inhibidor. Esta distinción es fundamental porque las estrategias terapéuticas son completamente distintas.
El primer indicador de deficiencia de vitamina K es la prolongación del TP: el FVII, con vida media de 4-6 horas (la más corta de los factores vitamina K-dependientes), cae primero; la prolongación del APTT aparece después. Un TP prolongado con APTT normal en un paciente hospitalizado con antibióticos de amplio espectro debe orientar a este diagnóstico.
En hepatopatía, el FVIII normal o elevado descarta CID sobreimpuesta: el FVIII no se sintetiza exclusivamente en el hepatocito y habitualmente se mantiene (o incluso aumenta) en la insuficiencia hepática sin CID; su caída en este contexto sugiere consumo activo.
El FV distingue hepatopatía de deficiencia de vitamina K: el FV solo se sintetiza en el hepatocito y no es vitamina K-dependiente; niveles normales de FV con FVII bajo orientan hacia deficiencia de vitamina K, no hacia daño hepatocelular.
La hemostasia en cirrosis crónica es rebalanceada, no simplemente deficiente: procoagulantes y anticoagulantes caen en paralelo; el riesgo real (hemorrágico o trombótico) no se refleja fielmente en el TP ni en el APTT, y los pacientes con cirrosis tienen un riesgo de tromboembolismo venoso 1,5 a 2 veces mayor que la población general.
El emicizumab interfiere con las mediciones estándar de FVIII y APTT: su presencia en plasma hace inaccurados estos ensayos habituales; se requiere un ensayo cromogénico con sustratos bovinos para cuantificar con precisión la actividad de FVIII en pacientes tratados.