Resumen rápido: La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped frente a la infección; el choque séptico representa su expresión más grave, con anomalías circulatorias, celulares y metabólicas que elevan la mortalidad hospitalaria por encima del 40 %.
Concepto base: Sepsis = disfunción orgánica amenazante para la vida secundaria a una respuesta desregulada del huésped ante la infección (definición Sepsis-3, 2016).
Cadena fisiopatológica central: Infección → reconocimiento de PAMPs/DAMPs por PRRs → activación mieloide y linfoide → tormenta de citocinas + activación endotelial → vasodilatación sistémica + fuga capilar + microtrombosis → hipoperfusión tisular → disfunción multiorgánica → muerte.
Puntos que suelen preguntarse:
La sepsis es uno de los síndromes infecciosos de mayor morbimortalidad a nivel global. Aunque reconocida desde la Antigüedad, su comprensión fisiopatológica se transformó cuando quedó claro que la mayoría de los pacientes muere por la respuesta del propio organismo, no por el patógeno en sí: las células inmunitarias, los mediadores solubles y el endotelio activado pueden convertirse en los principales agentes de daño orgánico cuando su activación se desregula.
Las definiciones consensuadas han evolucionado a lo largo de tres iteraciones. En 1992 (Sepsis-1) se introdujo el concepto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y se definió sepsis como infección sospechada con dos o más criterios de SIRS. La revisión de 2003 (Sepsis-2) amplió la lista de criterios clínicos y de laboratorio. En 2016, Sepsis-3 abandonó el marco del SIRS por su baja especificidad para distinguir sepsis de otros procesos inflamatorios no infecciosos, eliminó el término "sepsis grave" por redundante y recentró la definición en la disfunción orgánica: sepsis es la disfunción orgánica amenazante para la vida causada por una respuesta desregulada del huésped frente a la infección, mientras que el choque séptico es un subconjunto de sepsis con anomalías circulatorias, celulares y metabólicas tan profundas que incrementan el riesgo de muerte más allá de la sepsis por sí sola.
| Entidad | Criterio operacional | Mortalidad hospitalaria asociada |
|---|---|---|
| Sepsis | Sospecha o confirmación de infección + incremento de ≥2 puntos en el puntaje SOFA respecto al basal | >10 % |
| Choque séptico | Sepsis + vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg + lactato >2 mmol/L a pesar de reposición de volumen adecuada | >40 % |
Puntaje SOFA: cuantifica disfunción en seis sistemas: neurológico (escala de Glasgow), cardiovascular (PAM o uso de agentes vasoactivos), respiratorio (PaO₂/FiO₂ o ventilación mecánica), hepático (bilirrubina sérica), renal (creatinina sérica) y hematológico (plaquetas). Los puntajes elevados se asocian con mayor mortalidad a nivel poblacional, aunque no permiten predecir con exactitud el desenlace individual.
qSOFA: herramienta de detección rápida fuera de la UCI. Otorga un punto a cada uno de tres criterios: frecuencia respiratoria ≥22 rpm, Glasgow <15 y presión arterial sistólica ≤100 mmHg. Un puntaje ≥2 se asocia con desenlaces adversos y tiene mayor especificidad que el SIRS para identificar disfunción orgánica por infección, aunque con menor sensibilidad. Las guías Surviving Sepsis Campaign 2021 recomiendan no utilizar el qSOFA como herramienta única de tamizaje en comparación con SIRS, NEWS o MEWS.
Se estiman alrededor de 48,9 millones de casos de sepsis anuales en el mundo, con aproximadamente 11 millones de muertes relacionadas, lo que representa cerca de uno de cada cinco fallecimientos globales. El 85 % de estas muertes ocurre en países de ingresos bajos y medios. En Estados Unidos se registran cerca de 1,7 millones de casos por año; la sepsis afecta aproximadamente al 6 % de los adultos hospitalizados, con una mortalidad estimada del 15 % y de hasta el 40 % en pacientes con choque séptico. El costo agregado para el sistema de salud estadounidense superó los 13 mil millones de dólares en 2018, con un costo por hospitalización estimado de 16.324 dólares para sepsis y 38.298 dólares para choque séptico.
La mortalidad aumenta con la edad y es más elevada en hombres que en mujeres en todos los grupos etarios. Las comorbilidades que incrementan el riesgo de muerte incluyen diabetes, obesidad, enfermedades neurológicas, respiratorias o cardíacas, insuficiencia renal o hepática, y cáncer u otras condiciones inmunosupresoras. El antecedente de hospitalización reciente por cualquier causa se asocia con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los 90 días subsiguientes.
Aproximadamente el 88 % de los casos de sepsis tienen inicio comunitario (detectados dentro de las primeras 48 horas de hospitalización) y el 12 % son de inicio hospitalario. Alrededor del 53 % de los casos en EE. UU. son bacteriológicamente positivos en cultivo, con una distribución relativamente pareja entre organismos grampositivos y gramnegativos.
| Sitio de infección | Frecuencia |
|---|---|
| Tracto urinario | 48,9 % |
| Tracto respiratorio | 32,9 % |
| Intraabdominal | 13,6 % |
| Piel y tejidos blandos | 10,3 % |
| Grampositivos | Gramnegativos |
|---|---|
| Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA) | Escherichia coli |
| Streptococcus spp. | Klebsiella spp. |
| Enterococcus spp. (incluyendo VRE) | Pseudomonas aeruginosa |
Aproximadamente el 13,6 % de los aislamientos grampositivos presentaban resistencia antimicrobiana significativa (MRSA, VRE), y el 13,2 % de los gramnegativos eran resistentes a ceftriaxona, betalactámicos de espectro extendido o carbapenems.
Los pacientes con sepsis de inicio hospitalario difieren de los comunitarios: presentan más comorbilidades, mayor frecuencia de infecciones intraabdominales y bacteriemia por Enterococcus, Candida y Pseudomonas, así como tasas más elevadas de ingreso a UCI, estancias más prolongadas y mayor mortalidad.
La respuesta inmunitaria en la sepsis se inicia cuando componentes del patógeno, denominados patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), activan células inmunitarias del huésped. Los PAMPs incluyen el lipopolisacárido bacteriano (LPS) y otros componentes de pared celular, ácidos nucleicos del patógeno y otras moléculas microbianas. Simultáneamente, las células dañadas liberan patrones moleculares asociados a daño (DAMPs): histonas, proteínas HMGB1, proteínas S100, fosfolípidos oxidados, ADN de doble cadena y ATP.
PAMPs y DAMPs son reconocidos por receptores de reconocimiento de patrones (PRRs) en células inmunitarias innatas. Entre ellos se cuentan los receptores tipo Toll (TLR, de los cuales se han descrito 10 en humanos), receptores tipo lectina C (CLR), receptores RAGE, receptores RIG-I y receptores tipo NOD. Su activación en neutrófilos, monocitos y macrófagos desencadena vías inflamatorias, libera citocinas y quimiocinas proinflamatorias y aumenta la expresión superficial de moléculas de adhesión vascular.
Los neutrófilos, los leucocitos circulantes más abundantes en condiciones normales, se activan rápidamente: regulan al alza moléculas de adhesión como CD11b, se adhieren al endotelio y migran hacia los tejidos infectados. En la microcirculación liberan trampas extracelulares de neutrófilos (NETs), estructuras reticulares de ADN con proteínas antimicrobianas como catepsina G, mieloperoxidasa y elastasa de neutrófilos, que limitan la diseminación del patógeno pero también interactúan con plaquetas activadas y fibrina para formar microtrombos. Los gránulos liberados degradan la matriz extracelular y las especies reactivas de oxígeno (ROS) oxidan proteínas y lípidos, contribuyendo al daño tisular. Los mediadores IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y factor estimulante de colonias de granulocitos desencadenan la liberación de neutrófilos inmaduros desde la médula ósea (granulopoyesis de emergencia), un proceso asociado con peores desenlaces.
Los monocitos circulantes migran a los tejidos infectados y se diferencian en células dendríticas o macrófagos. Los macrófagos de fenotipo M1 (proinflamatorio) producen citocinas como IL-1β, IL-6 y TNF-α, eliminan patógenos mediante fagocitosis y generan ROS, pero estas mismas funciones contribuyen al daño tisular. Además, presentan antígenos en moléculas MHC-II, un vínculo esencial entre la inmunidad innata y adaptativa que puede ser interrumpido por mecanismos inducidos por el patógeno. Un subconjunto de células mieloides activadas en tejidos, denominado células supresoras de origen mieloide, suprime funcionalmente la actividad de células NK, T y B, contribuyendo a la inmunosupresión que caracteriza las fases tardías de la sepsis.
Las células NK migran a los sitios de infección y, al activarse por citocinas como los interferones tipo 1 e IL-12, liberan IFN-γ e IL-32, que amplifican la respuesta mieloide en un circuito de retroalimentación positiva. También eliminan directamente células infectadas con expresión reducida de MHC-I, mediante la liberación de gránulos citotóxicos como perforina y granzima. Sin embargo, la liberación de IL-10 por las propias células NK añade un contrapeso antiinflamatorio.
Los linfocitos B y T son esenciales para la depuración definitiva del patógeno. En la sepsis, la disfunción de la inmunidad adaptativa es un fenómeno bien reconocido: la muerte de linfocitos en circulación y tejidos, el agotamiento celular, la disminución de la proliferación y la persistencia de células T reguladoras resistentes a la apoptosis deterioran la respuesta inmune y predisponen a infecciones secundarias entre los sobrevivientes.
En condiciones normales, el glicocálix endotelial, una red de proteoglucanos, glicoproteínas y glucolípidos que recubre el endotelio luminal, mantiene las funciones homeostáticas vasculares. Durante la sepsis, los PAMPs y los DAMPs transforman profundamente el fenotipo endotelial: la degradación del glicocálix altera el flujo sanguíneo y promueve propiedades procoagulantes, proinflamatorias y proadhesivas. Las células endoteliales activadas aumentan la expresión de moléculas de adhesión (ICAMs y VCAM-1), que coordinan la adhesión y migración de leucocitos, y producen citocinas proinflamatorias como IL-1β, IL-6 e IFN-α.
La función de barrera se deteriora por apoptosis endotelial y pérdida de uniones adherentes (VE-cadherina) y uniones estrechas intercelulares, lo que contribuye a la acumulación de líquido intersticial, al aumento de la presión intersticial y a la hipoperfusión tisular. Las alteraciones en el metabolismo del óxido nítrico endotelial contribuyen a la vasodilatación sistémica característica del síndrome.
El aumento de la expresión del factor tisular en leucocitos activados y en el endotelio activa la cascada de coagulación por la vía extrínseca, impulsando la conversión de fibrinógeno a fibrina mediada por trombina. La lesión endotelial expone el factor von Willebrand en superficies subendoteliales, que une plaquetas a través de receptores de glucoproteína Ib; a su vez, las plaquetas se unen al fibrinógeno mediante receptores de glucoproteína IIb/IIIa. Las plaquetas activadas y el endotelio liberan adicionalmente vWF desde los cuerpos de Weibel-Palade, formando multímeros que agregan más plaquetas. Los neutrófilos adhieren a estos agregados y liberan NETs, generando una malla de microtrombos ricos en fibrina.
Las moléculas anticoagulantes de contrarregulación, incluyendo antitrombina, inhibidor de la vía del factor tisular y proteína C activada, están deterioradas en la sepsis. Simultáneamente, las moléculas antifibrinolíticas como el PAI-1 y el inhibidor fibrinolítico activable por trombina limitan la disolución del coágulo. Cuando los factores de coagulación y las plaquetas se consumen, se incrementa el riesgo de hemorragia espontánea, configurando el patrón de coagulación intravascular diseminada (CID).
El sistema del complemento, activado por las tres vías (clásica, alternativa y de lectinas), genera las anafilotoxinas C3a y C5a, que activan plaquetas y células mieloides. La formación del complejo de ataque a la membrana C5b-9 promueve lesión endotelial adicional.
La combinación de hipotensión arterial por vasodilatación sistémica, depresión miocárdica e hipovolemia; el aumento del edema intersticial por fuga vascular; y la disfunción microcirculatoria por activación endotelial y microtrombosis contribuyen a una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos. La lesión celular también puede resultar de la interacción directa con PAMPs, DAMPs y mediadores solubles incluyendo citocinas, quimiocinas, gránulos tóxicos, ROS, óxido nítrico, bradicinina y otros mediadores vasoactivos. Incluso cuando la entrega de oxígeno es adecuada, la función mitocondrial y el metabolismo celular se alteran en la sepsis, comprometiendo la generación de ATP, la homeostasis iónica (Na⁺, K⁺, Ca²⁺) y la regulación de las vías de muerte celular.
La sepsis puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos: fiebre, taquicardia, letargo y mialgias, con o sin hallazgos localizadores como tos, piuria o dolor abdominal, y con o sin evidencia de disfunción orgánica como oliguria o alteración del estado mental.
No existe una prueba de referencia única para el diagnóstico. La evaluación inicial debe incluir hemograma con diferencial, panel metabólico básico, pruebas de función hepática, lactato sérico, panel de coagulación, uroanálisis y pruebas de detección rápida de patógenos cuando estén disponibles. Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano deben obtenerse hemocultivos y cultivos de otros sitios potencialmente infectados. Los estudios de imagen dirigidos (radiografía, tomografía o ecografía) de los sitios sospechosos complementan la evaluación.
Los diagnósticos diferenciales incluyen síndromes inflamatorios febriles no infecciosos (enfermedades del tejido conectivo, vasculitis), insuficiencia cardíaca y otras causas no infecciosas de neumonitis o lesión pulmonar, isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, e hipotensión por hipovolemia, disfunción autonómica o insuficiencia suprarrenal. En un estudio reciente de pacientes sépticos admitidos a la UCI, el 25 % fue clasificado retrospectivamente como imitador de sepsis, con causas cardiovasculares y respiratorias no infecciosas como las más frecuentes. La reevaluación continua para diagnósticos alternativos es imperativa en pacientes con infección no confirmada.
| Sistema | Frecuencia | Hallazgos principales | Enfoque del manejo |
|---|---|---|---|
| Neurológico | >50 % presenta encefalopatía | Alteración de consciencia, cognición o atención; delirio, convulsiones, ACV | Reconocimiento precoz; corrección de alteraciones metabólicas y electrolíticas; limitar agentes neurotóxicos y sedantes |
| Cardiovascular | ~25 % desarrolla choque; hasta 50 % de estos con disfunción miocárdica | Taquicardia, hipotensión, moteado cutáneo, relleno capilar prolongado, oliguria | Cristaloides ~30 mL/kg; vasopresores; hidrocortisona 200 mg/d si requerimiento persistente de vasopresores |
| Respiratorio | ~7 % desarrolla SDRA | Taquipnea, hipoxia, infiltrados bilaterales no cardiogénicos, PaO₂/FiO₂ <300 o SpO₂/FiO₂ ≤315 | SpO₂ objetivo 90-96 %; cánula nasal de alto flujo; VM protectora (volumen tidal 6-8 mL/kg, presión meseta <30 cmH₂O) |
| Renal | ~67 % presenta lesión renal aguda | Oliguria/anuria, creatinina y BUN elevados | Mantener perfusión renal; evitar nefrotóxicos; TRR para acidemia progresiva, hipercalemia, uremia o sobrecarga de volumen |
| Hepático/gastrointestinal | ~50 % con choque séptico desarrolla disfunción hepática | Dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, asterixis; bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas | Tratar infección; evitar hipotensión y hepatotóxicos; nutrición enteral precoz si choque controlado (<48 h) |
| Hematológico (CID) | ~35 % de pacientes con choque séptico | Trombocitopenia, productos de degradación de fibrina elevados, fibrinógeno bajo, PT/INR prolongados | Crioprecipitado si fibrinógeno <150 mg/dL; plasma fresco si PT/INR prolongado con sangrado; plaquetas si ≤50 × 10⁹/L con sangrado |
La hipotensión en el choque séptico resulta de la vasodilatación arteriolar periférica y la disminución del retorno venoso cardíaco por vasodilatación venosa y desplazamiento intra a extravascular de fluidos. En las fases compensadas iniciales, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco aumentan. A medida que progresa el choque, la pérdida de contractilidad del músculo liso vascular, pese a los estímulos neurohormonales endógenos y la administración exógena de catecolaminas, genera choque progresivo o refractario.
Hasta la mitad de los pacientes con choque séptico presenta miocardiopatía inducida por sepsis, que se manifiesta como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, aumento del índice de volumen telediastólico y compromiso ventricular derecho. Contribuyen la isquemia global, la hipoxia, el daño endotelial coronario y la supresión directa de cardiomiocitos por citocinas como IL-1β, IL-6 y TNF-α, proteínas del complemento y óxido nítrico.
La sepsis y el choque séptico constituyen emergencias médicas que requieren tratamiento inmediato. Las instituciones deben contar con programas de mejora continua que incluyan tamizaje de pacientes de alto riesgo y procedimientos estandarizados de manejo. Las guías Surviving Sepsis Campaign 2021 recomiendan contra el uso del qSOFA como herramienta única de tamizaje.
La administración precoz de antibióticos apropiados en el choque séptico bacteriano es la intervención más claramente asociada con reducción de la mortalidad. Se estima un incremento del 7 al 8 % en la mortalidad por cada hora de retraso en la administración del antibiótico apropiado luego del reconocimiento del choque. Las recomendaciones actuales estratifican el momento de inicio según la probabilidad de sepsis y la presencia de choque:
La selección empírica considera el sitio de infección, la exposición comunitaria o nosocomial, los perfiles locales de resistencia, la condición inmune y la gravedad del paciente. En sepsis sin foco claro sin sospecha de Pseudomonas, se recomienda una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) para cobertura de gramnegativos. Si Pseudomonas es probable, se prefieren cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem). En pacientes con factores de riesgo para MRSA se añade vancomicina o linezolid. Los betalactámicos administrados en infusión prolongada después de la dosis inicial y la optimización farmacocinética-farmacodinámica deben considerarse en consulta con farmacia clínica y especialistas en enfermedades infecciosas. No se recomienda el uso empírico rutinario de antifúngicos; en pacientes con factores de riesgo específicos para infección fúngica (cirugía abdominal reciente, nutrición parenteral, insuficiencia hepática, diabetes, colonización multiorgánica por Candida), se recomienda un equinocandino empírico.
El control del foco infeccioso es imperativo: abscesos intraabdominales, perforación intestinal, pielonefritis, colangitis e infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos requieren drenaje o desbridamiento quirúrgico tan pronto como sea posible. Los catéteres intravasculares deben retirarse si parecen infectados o si se sospecha infección endovascular.
Reposición de volumen: Se administran cristaloides en bolo de aproximadamente 30 mL/kg, aunque este volumen puede no ser apropiado para todos los pacientes (como aquellos con enfermedad renal terminal o insuficiencia cardíaca sistólica). Los cristaloides balanceados (como el Ringer lactato) son preferibles al suero fisiológico 0,9 %, que con mayor probabilidad induce acidosis metabólica hiperclorémica asociada a vasoconstricción renal y daño renal. El pentalmidón y el hidroxietil almidón se asocian con daño renal grave y muerte, y deben evitarse. La albúmina puede considerarse en pacientes que ya han recibido grandes volúmenes de cristaloides.
La reposición no debe guiarse por medidas estáticas como la presión venosa central (PVC), que no se ha asociado con mejoría de la mortalidad. En su lugar, las guías recomiendan parámetros dinámicos de respuesta al volumen: tiempo de relleno capilar, maniobra de elevación pasiva de piernas y ecografía en el punto de atención, con reevaluación iterativa.
Vasopresores: En pacientes con hipotensión persistente pese a reposición adecuada de volumen, se inicia una infusión continua de norepinefrina como primer agente, con un objetivo de PAM ≥65 mmHg. La vasopresina se añade como segundo agente y la epinefrina como tercer agente si el objetivo de presión no se alcanza. En pacientes con evidencia de disfunción miocárdica e hipoperfusión persistente tras reposición adecuada, puede considerarse agregar dobutamina a la norepinefrina, o bien usar epinefrina sola, para incrementar la inotropía.
Corticosteroides: En choque séptico con requerimiento persistente de vasopresores, se recomienda hidrocortisona intravenosa a 200 mg/d (habitualmente como 50 mg cada 6 horas).
En el SDRA asociado a sepsis, el objetivo de SpO₂ es 90-96 %. En pacientes con estado neurológico adecuado y sin otras contraindicaciones, se prefiere la cánula nasal de alto flujo sobre la ventilación no invasiva para mejorar la hipoxia sin hipercapnia. Para quienes requieren ventilación mecánica invasiva, se recomienda un volumen tidal de 6-8 mL/kg (basado en el peso ideal) con presión meseta <30 cmH₂O, estrategia que se ha asociado con reducción de la mortalidad. En hipoxia refractaria pese a ventilación protectora, se consideran medidas de rescate: decúbito prono, bloqueo neuromuscular y oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa.
La lesión renal aguda asociada a sepsis requiere tratar la infección subyacente, mantener la perfusión renal con fluidos y vasopresores, y evitar nefrotóxicos. El inicio precoz de terapia de reemplazo renal (TRR) no mejora los desenlaces y se reserva para indicaciones estándar: acidemia progresiva, hipercalemia, uremia o sobrecarga de volumen. La TRR continua es mejor tolerada que la intermitente en choque séptico, por producir menores cambios dinámicos en el volumen intravascular. La infusión de bicarbonato de sodio se considera únicamente en pacientes con insuficiencia renal y acidemia metabólica grave (pH ≤7,2).
La profilaxis de tromboembolismo venoso con heparina de bajo peso molecular (preferida sobre heparina no fraccionada) está recomendada en todos los pacientes con sepsis o choque séptico. La anticoagulación a dosis plena no se recomienda de forma profiláctica, sino que se reserva para indicaciones estándar como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Para el manejo de la CID con riesgo hemorrágico: crioprecipitado si fibrinógeno <150 mg/dL; plasma fresco congelado si PT/INR prolongado y sangrado activo; transfusión de plaquetas si recuento ≤50 × 10⁹/L con evidencia de sangrado. La transfusión de glóbulos rojos empaquetados se recomienda para mantener hemoglobina >7,0 g/dL; un objetivo más alto puede ser apropiado en casos individuales con hipoxemia grave, isquemia miocárdica o hemorragia activa.
A pesar de décadas de investigación y múltiples estudios preclínicos prometedores, actualmente no existen terapias aprobadas por la FDA que modulen específicamente la respuesta inmune patológica en la sepsis bacteriana. Objetivos terapéuticos fallidos han incluido mediadores proinflamatorios (anti-TNF, anti-IL-1, anti-TLR-4, anti-C5a), componentes de la cascada de coagulación (antitrombina III, proteína C activada, trombomodulina), hemoperfusión con polimixina B, inmunoglobulina intravenosa y vitamina C, todos sin beneficio demostrado. La vitamina C intravenosa está recomendada en contra de su uso. La investigación futura se orienta hacia tecnologías de transcriptómica unicelular, proteómica, metabolómica y transcriptómica espacial para identificar nuevas dianas, junto con diseños de ensayos clínicos adaptativos que permitan estratificar la heterogeneidad del síndrome.
Los sobrevivientes de sepsis enfrentan un riesgo elevado de complicaciones a largo plazo: físicas (fatiga prolongada, pérdida muscular, debilidad y capacidad funcional disminuida), cognitivas (deterioro cognitivo, demencia) y psicológicas (depresión, disminución de la calidad de vida). El 50 % de los sobrevivientes iniciales es rehospitalizado en el primer año, y uno de cada seis fallece en ese período. La mayoría de las muertes ocurre en los primeros 6 meses, aunque el riesgo permanece elevado hasta 2 años. Las causas más frecuentes de reingreso incluyen insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, neumonía, EPOC e infecciones urinarias. Las guías Surviving Sepsis Campaign 2021 recomiendan que el plan de alta incluya tamizaje de soporte económico y social, y seguimiento para valorar problemas físicos, cognitivos y psicológicos.