Resumen rápido: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba dos enfermedades crónicas idiopáticas del tubo digestivo, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, ambas resultado de una respuesta inmunitaria mucosa desregulada frente a la microbiota comensal en un huésped genéticamente susceptible. Pueden manifestarse tanto en el intestino como en múltiples órganos extraintestinales.
Concepto base: Inflamación crónica del tubo digestivo secundaria a la pérdida de homeostasis entre la microbiota intestinal, el epitelio y el sistema inmunitario mucoso.
Cadena clave: Susceptibilidad genética + factores ambientales → disbiosis + disfunción epitelial → activación de la inmunidad innata (macrófagos, células dendríticas) → amplificación adaptativa (células T H1, T H17) → cascada de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-12, IL-23, IL-17) → inflamación mucosa sostenida → daño tisular crónico
Puntos que suelen preguntarse:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) agrupa principalmente dos entidades: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Aunque comparten mecanismos fisiopatológicos centrales, difieren en la distribución anatómica, el patrón histológico y el comportamiento clínico, con importantes consecuencias terapéuticas.
La EII se ha consolidado como enfermedad global en el siglo XXI. La prevalencia supera el 0,3% en América del Norte, Oceanía y la mayor parte de Europa, con los valores más altos descritos en Noruega para CU (505 por 100.000 habitantes) y en Alemania para EC (322 por 100.000). En países en vías de industrialización de África, Asia y América Latina, la incidencia aumenta de forma paralela a la urbanización: en Brasil, el cambio porcentual anual de incidencia es de +11,1% para EC y +14,9% para CU. La estimación más reciente sitúa en 2,39 millones el número de estadounidenses diagnosticados con EII.
El pico de incidencia ocurre entre la segunda y la cuarta décadas de vida, con un segundo aumento más modesto entre la séptima y la novena. Aproximadamente el 20-25% de los pacientes tienen menos de 17 años al diagnóstico, lo que convierte a la EII en una enfermedad con relevancia clínica pediátrica significativa.
La colitis ulcerosa es una enfermedad mucosa que compromete el recto y se extiende en continuidad hacia segmentos proximales del colon. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, con inflamación transmural y áreas de intestino sano intercaladas ("skip areas").
| Dimensión | Categoría | Descripción |
|---|---|---|
| Extensión | E1: Proctitis ulcerosa | Limitada al recto |
| E2: CU izquierda (distal) | Hasta la flexura esplénica | |
| E3: CU extensa (pancolitis) | Proximal a la flexura esplénica | |
| Gravedad | S0: Remisión clínica | Ausencia de síntomas |
| S1: Actividad leve | ≤4 deposiciones/día (con o sin sangre); sin signos sistémicos; VSG normal | |
| S2: Actividad moderada | ≥4 deposiciones/día con signos sistémicos mínimos | |
| S3: Actividad grave | ≥6 deposiciones sanguinolentas/día; pulso ≥90 lpm; temperatura ≥37,5 °C; hemoglobina <10,5 g/dL; VSG ≥30 mm/h |
| Dimensión | Categoría | Descripción |
|---|---|---|
| Edad al diagnóstico | A1 | <16 años |
| A2 | 17-40 años | |
| A3 | >40 años | |
| Localización | L1 | Ileal |
| L2 | Colónica | |
| L3 | Ileocolónica | |
| L4 | Afectación alta aislada (modificador) | |
| Comportamiento | B1 | No estenosante, no penetrante |
| B2 | Estenosante | |
| B3 | Penetrante | |
| p | Modificador de enfermedad perianal |
La EII resulta de la convergencia de factores genéticos, ambientales y microbianos en un huésped susceptible.
La EII es familiar en al menos el 10% de los adultos afectados. Los hijos de un progenitor con CU tienen un riesgo aproximadamente cuatro veces mayor de desarrollar CU; los de un progenitor con EC, un riesgo casi ocho veces mayor de EC. La concordancia en gemelos monocigóticos alcanza el 38-58% para EC y el 6-18% para CU, frente al 4% y el 0-2% en gemelos dicigóticos, lo que confirma una base hereditaria real pero también una influencia ambiental decisiva.
Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado aproximadamente 240 loci genéticos asociados a la EII. Dos tercios se asocian con ambas enfermedades; el tercio restante es específico de una u otra. Los mecanismos biológicos afectados incluyen:
| Proceso | Genes representativos | Asociación predominante |
|---|---|---|
| Autofagia y respuesta a proteínas mal plegadas | ATG16L1, IRGM, XBP1 | EC (principalmente) |
| Inmunidad innata y reconocimiento bacteriano | NOD2 | EC |
| Regulación de inmunidad adaptativa | IL23R, IL10, IL12B | EC y CU |
| Inflamación, reclutamiento leucocitario y fibrosis | JAK2, STAT3, TNFAIP3, TNFSF15 | EC y CU |
Los polimorfismos en NOD2 se asocian específicamente con EC fibroestenosante; variantes en ATG16L1 se vinculan con enfermedad fistulizante, en particular ileal. Varios de estos loci también confieren riesgo para otras enfermedades inmunomediadas, como Artritis reumatoide (TNFAIP3), psoriasis (IL23R, IL12B), espondilitis anquilosante (IL23R) y Lupus eritematoso sistémico (TNFAIP3, IL10), lo que explica la superposición clínica y la respuesta compartida a ciertos biológicos.
| Factor | Efecto sobre CU | Efecto sobre EC |
|---|---|---|
| Tabaquismo | Protector (OR 0,58) | Favorecedor (OR 1,76) |
| Apendicectomía previa | Protectora (reducción de riesgo 13-26%) | Sin efecto protector claro |
| Anticonceptivos orales | Sin aumento de riesgo claro | HR 2,82 en usuarias actuales |
| Infecciones en el primer año de vida | Aumentan el riesgo de EII a edades de 10 y 20 años | Aumentan el riesgo de EII a edades de 10 y 20 años |
La gastroenteritis infecciosa por Salmonella, Shigella, Campylobacter spp. y Clostridioides difficile aumenta el riesgo de EII dos a tres veces. El uso de AINEs puede inducir o reactivar la colitis. Dietas ricas en proteína animal, grasas saturadas, azúcares refinados y ácidos grasos ω-6, con bajo contenido de ω-3, se han asociado con mayor riesgo de EII.
Una microbiota comensal estable, de hasta 1.000 especies bacterianas, se establece hacia los 3 años de vida y persiste de forma relativamente estable en el adulto. En los pacientes con EII se observa una disbiosis característica: mayor abundancia de Proteobacteria (en particular E. coli enteroinvasiva y adherente) y reducción de Firmicutes antiinflamatorios como Faecalibacterium prausnitzii. Esta disbiosis puede tanto precipitar como perpetuar la inflamación, dado que muchos cambios microbianos son consecuencia secundaria de la inflamación ya establecida. El hecho de que agentes que alteran la microbiota (metronidazol, ciprofloxacino, dietas elementales) puedan mejorar la EC respalda el rol de la microbiota en la patogenia.
En condiciones fisiológicas, el intestino mantiene un estado de tolerancia oral frente a los antígenos luminales: la presentación antigénica por vía mucosa genera anergia, deleción clonal o inducción de células T reguladoras (Treg) que expresan FoxP3 y secretan citocinas antiinflamatorias (IL-10, IL-35, TGF-β). Esta tolerancia activa impide respuestas inflamatorias contra la microbiota y los antígenos dietarios.
En la EII, este equilibrio se rompe. El evento iniciador parece ser la activación aberrante de la inmunidad innata por células epiteliales intestinales (IEC) y células hematopoyéticas (macrófagos, células dendríticas) ante señales bacterianas, en un contexto de susceptibilidad genética y exposición ambiental. La respuesta se amplifica entonces a través de la activación de linfocitos T y B, sin que los mecanismos reguladores logren contrenerla.
Las citocinas de la inmunidad innata (IL-1, IL-6, IL-12, IL-23, TNF) tienen efectos pleiotrópicos: promueven fibrosis, producción de metaloproteasas tisulares y activación de la coagulación local. Normalmente son inhibidas oportunamente por IL-10 y TGF-β; en la EII esta regulación es insuficiente, resultando en un desequilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios.
La amplificación adaptativa involucra cuatro subpoblaciones de células T CD4+ colaboradoras, todas asociadas con colitis en modelos animales y posiblemente en humanos:
El eje IL-12/IFN-γ caracteriza la vía T H1 de la EC; IL-4 y IL-23 impulsan, respectivamente, las vías T H2 y T H17, e IL-23 también inhibe la función supresora de las Treg.
El reclutamiento leucocitario hacia el intestino depende de la interacción entre la integrina α4β7 en linfocitos y la molécula de adhesión MAdCAM-1 en el endotelio venoso intestinal. Los linfocitos emergen de los ganglios linfáticos siguiendo gradientes de esfingosina-1-fosfato (S1P) que actúan sobre su receptor S1PR. Estos mecanismos son los blancos terapéuticos del vedolizumab (anti-α4β7) y del ozanimod (modulador de S1PR).
Las vías de señalización JAK/STAT median los efectos intracelulares de múltiples citocinas implicadas en la EII (IL-6, IL-12, IL-23, IL-10), lo que hace de las quinasas JAK un blanco farmacológico oral relevante.
| Característica | Colitis ulcerosa | Enfermedad de Crohn |
|---|---|---|
| Profundidad de inflamación | Mucosa y submucosa superficial | Transmural (todas las capas) |
| Distribución | Continua, desde el recto hacia proximal | Segmentaria, con áreas de intestino sano intercaladas |
| Compromiso rectal | Casi siempre presente | Frecuentemente respetado |
| Granulomas no caseificantes | Ausentes | Característicos (más frecuentes en pieza quirúrgica que en biopsia) |
| Abscesos crípticos | Presentes | Presentes |
| Afectación ileal | Solo ileítis por reflujo superficial (<20% de pancolitis) | 90% de los pacientes con enfermedad de intestino delgado |
| Fístulas y estenosis | Infrecuentes; estenosis en ~5% | Frecuentes; comportamiento estenosante (B2) o penetrante (B3) |
| Patrón de "empedrado" | Ausente | Característico (endoscópico y radiológico) |
| "Creeping fat" mesentérico | Ausente | Presente |
Los síntomas cardinales son diarrea, rectorragia, tenesmo, eliminación de moco y dolor cólico abdominal leve. La gravedad correlaciona con la extensión de la enfermedad. En la proctitis, predominan la rectorragia y el tenesmo, con tránsito proximal enlentecido que puede manifestarse paradójicamente como estreñimiento. Cuando la inflamación supera el rectosigma, aparece diarrea macroscópicamente sanguinolenta. En enfermedad grave, las deposiciones contienen sangre, pus y material fecal, frecuentemente nocturnas y posprandiales. Los brotes severos pueden acompañarse de anorexia, náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de peso.
Ileocolitis (localización más frecuente): dolor cólico en fosa ilíaca derecha, diarrea crónica recidivante, fiebre baja y pérdida de peso del 10-20% del peso corporal. Puede simular una apendicitis aguda en la presentación inicial. La fiebre en agujas sugiere formación de absceso intraabdominal. El "signo de la cuerda" radiológico refleja estenosis luminal grave por edema, irritabilidad y espasmo asociados a inflamación.
Yeyunoileítis extensa: malabsorción y esteatorrea, con déficits nutricionales de vitamina B₁₂ (anemia megaloblástica y síntomas neurológicos), hierro, folato, vitaminas D, A, E y K, calcio, magnesio y zinc. La malabsorción de ácidos biliares por afectación ileal favorece diarrea colerética y la formación de cálculos de colesterol. Las fracturas vertebrales resultan de la combinación de déficit de vitamina D, hipocalcemia y uso prolongado de glucocorticoides.
Colitis y enfermedad perianal: fiebre baja, diarrea, dolor abdominal cólico y hematoquecia (menos frecuente que en CU; hemorragia masiva solo en el 1-2%). La enfermedad perianal, presente en un tercio de los pacientes con EC colónica, se manifiesta como fístulas anorrectales, fisuras, abscesos perirrectales, estenosis anal e incontinencia.
Enfermedad gastroduodenal: náuseas, vómitos y dolor epigástrico; el segundo duodeno es más afectado que el bulbo. Aproximadamente el 30% de los niños diagnosticados con EC tienen compromiso esofagogastroduodenal.
Laboratorio: elevación de PCR y VSG, leucocitosis, hipoalbuminemia en enfermedad grave. La calprotectina fecal y la lactoferrina fecal (glucoproteína presente en neutrófilos activados) son marcadores sensibles y específicos de inflamación intestinal activa, útiles para distinguir EII activa del síndrome de intestino irritable y para monitorizar la respuesta terapéutica y predecir recaídas. La Anemia ferropénica es la complicación sistémica más frecuente de la EII.
Endoscopia: en CU, eritema difuso y continuo con friabilidad, pérdida del patrón vascular y ulceraciones en enfermedad grave. En EC, úlceras aftosas, lesiones salteadas, patrón de empedrado y fístulas. La colonoscopia permite biopsia del íleon terminal y de lesiones estenóticas. La cápsula endoscópica inalámbrica facilita la visualización del intestino delgado en EC sin estenosis (retención en <1% de los casos con EC sospechada, hasta 4-6% en EC establecida).
Imagen: la enterografía por TC y la enterografía por RM son igualmente precisas para detectar inflamación activa en el intestino delgado; la RM evita radiación ionizante, ventaja especialmente relevante en pacientes jóvenes que requieren imágenes seriadas. La RM pélvica es superior para evaluar abscesos isquiorrectales y fístulas perianales. La ecografía de intestino delgado muestra sensibilidad del 94% y especificidad del 97% para EC de intestino delgado.
Histología: en CU, distorsión de la arquitectura críptica, plasmocitosis basal y abscesos crípticos, con proceso limitado a la mucosa. En EC, inflamación transmural con granulomas no caseificantes en todas las capas, agregados linfoides submucosos y áreas de intestino sano intercaladas.
Diagnóstico diferencial: hasta el 15% de los casos no puede clasificarse inicialmente como CU o EC (colitis indeterminada). El diagnóstico diferencial incluye colitis infecciosas (Campylobacter, Salmonella, Shigella, C. difficile, CMV), colitis isquémica, colitis por radiación, colitis microscópica (colágena o linfocítica), colitis por AINEs y colitis asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). La colitis relacionada con ICI afecta al 21-44% de los pacientes tratados con estos agentes; los casos moderados a graves requieren glucocorticoides, y los refractarios, agentes biológicos.
Colitis ulcerosa:
Enfermedad de Crohn:
Hasta un tercio de los pacientes con EII presenta al menos una manifestación extraintestinal. Su relación con la actividad intestinal varía y tiene implicaciones terapéuticas:
| Categoría | Manifestación | Relación con actividad intestinal |
|---|---|---|
| Reumatológicas | Artritis periférica (asimétrica, migratoria, grandes articulaciones) | Paralela |
| Sacroileítis (simétrica) | Independiente | |
| Espondilitis anquilosante (~10% de pacientes con EII; dos tercios HLA-B27 positivos) | Independiente | |
| Dermatológicas | Eritema nodoso (nódulos eritematosos dolorosos, 1-5 cm, en extremidades) | Paralela |
| Pioderma gangrenoso (lesiones ulcerativas necrosantes; puede aparecer antes del diagnóstico intestinal) | Independiente | |
| Psoriasis (5-10% de pacientes con EII) | Independiente | |
| Oculares | Epiescleritis (ardor ocular leve; 3-4% de pacientes) | Paralela |
| Uveítis anterior (dolor ocular, fotofobia, visión borrosa; puede ocurrir en remisión) | Independiente | |
| Hepatobiliares | Colangitis esclerosante primaria (CEP; ~5% de pacientes con CU) | Independiente |
| Colelitiasis (10-35% de pacientes con EC e ileítis o resección ileal) | — | |
| Esteatosis hepática | — | |
| Metabólicas óseas | Osteoporosis (14-42% de los pacientes; riesgo aumentado por glucocorticoides, malabsorción e inflamación) | — |
| Osteonecrosis (especialmente con uso prolongado de glucocorticoides) | — | |
| Urológicas | Nefrolitiasis (10-20% en EC con resección ileal; cálculos de oxalato cálcico por hiperoxaluria) | — |
| Tromboembólicas | Trombosis venosa y arterial (riesgo elevado incluso en remisión) | — |
| Otras | Pancreatitis (fístulas duodenales, CEP, fármacos, EC primaria del páncreas) | Variada |
La CEP merece atención particular: aunque solo ~5% de los pacientes con CU la desarrollan, el 50-75% de los pacientes con CEP tienen EII. La CEP conlleva un riesgo de vida del 10-15% de colangiocarcinoma; los pacientes con EII y CEP tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal y deben vigilarse con colonoscopia anual.
El riesgo de displasia y carcinoma colorrectal aumenta con la duración y la extensión de la enfermedad en CU. Los factores de riesgo incluyen larga duración de enfermedad, colitis extensa, historia familiar de cáncer colorrectal, CEP y estenosis colónicas. El mismo riesgo aplica a los pacientes con EC colónica de larga evolución. La vigilancia colonoscópica con biopsias múltiples, anuales o bienales, está indicada en pacientes con más de 8-10 años de colitis extensa o más de 12-15 años de proctosigmoiditis. La cromoendoscopia mejora la detección de displasia frente a la endoscopia de luz blanca estándar y está recomendada en pacientes de alto riesgo.
El objetivo del tratamiento moderno es la remisión profunda (clínica, endoscópica e histológica), la reducción de complicaciones y la mejora de la calidad de vida. El tratamiento se escala según la gravedad, la localización y el comportamiento de la enfermedad.
La nutrición enteral exclusiva es tan eficaz como los glucocorticoides para inducir remisión en EC activa, aunque no para mantenerla. En CU activa, este enfoque no es eficaz para inducir remisión. En general, se recomienda maximizar la ingesta de fibra de frutas y verduras y limitar carnes procesadas, grasas saturadas y azúcares refinados. Los pacientes con EC extensa deben recibir suplementos de multivitamínicos, calcio y vitamina D. La reposición de hierro intravenoso suele ser necesaria, dado que el hierro oral es mal tolerado e ineficaz en muchos pacientes.
Son eficaces para inducir y mantener la remisión en CU leve a moderada, actuando en parte mediante inhibición de NF-κB. El 50-75% de los pacientes con CU leve a moderada mejoran con dosis equivalentes a 2 g/día de mesalazina; la respuesta continúa al menos hasta los 4,8 g/día. Las formas tópicas (enemas y supositorios de mesalazina) son eficaces para proctitis y colitis distal; la combinación oral más enema es más eficaz que cualquiera de las dos por separado tanto para colitis distal como extensa. Los 5-ASA no tienen un rol establecido en la EC.
Los Corticosteroides orales o parenterales están indicados en brotes moderados a graves de CU y EC. La prednisona se inicia habitualmente a 40-60 mg/día en CU activa no responsiva a 5-ASA; los glucocorticoides parenterales se administran como hidrocortisona 300 mg/día o metilprednisolona 40-60 mg/día. La budesonida de liberación ileal controlada es equivalente a la prednisona para EC ileocolónica con menor toxicidad sistémica (9 mg/día por 2-3 meses, con reducción posterior). Los glucocorticoides no tienen rol en el mantenimiento de la remisión; una vez lograda, se reducen gradualmente (no más de 5-10 mg/semana). Entre sus efectos adversos se cuentan retención de sodio, hiperglucemia, cataratas subcapsulares, osteoporosis, osteonecrosis y miopatía.
Azatioprina y mercaptopurina (MP): análogos de las purinas que inhiben la síntesis de ribonucleótidos y la proliferación celular. La azatioprina (2-3 mg/kg/día) se convierte rápidamente en MP (1-1,5 mg/kg/día). La eficacia puede tardar 4-6 meses. Se usan principalmente en combinación con terapia biológica para reducir la formación de anticuerpos antifármaco. Sus toxicidades incluyen pancreatitis (3-4%, generalmente en las primeras semanas y reversible al suspender el fármaco), hepatitis, leucopenia dosis-dependiente y un riesgo aproximadamente cuatro veces mayor de linfoma. El riesgo de linfoma es más alto en mayores de 65 años en uso activo (incidencia anual de 5,41 por 1.000 pacientes-año). Deben monitorizarse hemograma y función hepática de forma periódica.
Metotrexato (MTX): inhibe la dihidrofolato reductasa y tiene propiedades antiinflamatorias adicionales mediadas por reducción de IL-1. Se usa principalmente en combinación con biológicos. Las dosis son 15-25 mg/semana IM o SC. Contraindicado en el embarazo (teratogénico; suspender al menos 3 meses antes de la concepción).
Ciclosporina (CSA): bloquea la producción de IL-2 por las células T, con inicio de acción más rápido que los análogos de purinas. Es eficaz a 2-4 mg/kg/día IV en CU grave refractaria a glucocorticoides IV, con respuesta en el 82% de los pacientes, y puede utilizarse como puente antes de la colectomía o del inicio de terapia biológica. Requiere monitorización estrecha de función renal y niveles plasmáticos (150-350 ng/mL). Entre sus efectos adversos se encuentran hipertensión, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, parestesias y convulsiones (especialmente en contexto de hipomagnesemia).
La terapia biológica se ha posicionado como opción de primera línea en pacientes con EC o CU moderada a grave, especialmente ante enfermedad estenosante o penetrante, enfermedad perianal severa, dependencia de glucocorticoides o enfermedad refractaria. El objetivo actual es tratar de forma precoz y agresiva, con monitorización de niveles de fármaco y anticuerpos antifármaco, apuntando a la remisión profunda.
Inhibidores del TNF: infliximab (anticuerpo IgG1 quimérico IV), adalimumab (IgG1 humano recombinante SC), certolizumab pegol (fragmento Fab pegilado SC) y golimumab (IgG1 humano SC; aprobado solo para CU). La terapia combinada de infliximab con azatioprina es más eficaz que cualquiera de los dos por separado en EC y CU moderadas a graves. El desarrollo de anticuerpos antifármaco (mayor cuando los niveles valle son bajos) se asocia con pérdida de respuesta; en ese contexto, si los niveles del fármaco son bajos y los anticuerpos son altos, se recomienda cambiar a otro anti-TNF. Si hay niveles terapéuticos del fármaco con síntomas inflamatorios activos, el cambio debe ser a otra clase biológica. Están contraindicados en Esclerosis múltiple y en Insuficiencia cardíaca funcional clase III-IV. Se requiere descartar tuberculosis latente antes del inicio.
Anti-integrinas: vedolizumab, anticuerpo monoclonal contra la integrina α4β7, que bloquea selectivamente el tráfico linfocitario hacia la mucosa intestinal sin afectar la inmunidad sistémica. Es más eficaz que adalimumab como primera línea biológica en CU moderada a grave. No aumenta el riesgo de infecciones oportunistas sistémicas.
Anti-IL-12/IL-23: ustekinumab, anticuerpo IgG1 humano que bloquea la subunidad p40 común de IL-12 e IL-23. Aprobado para EC y CU moderadas a graves; especialmente apropiado en pacientes con artritis psoriásica concomitante. Igual de eficaz que adalimumab como primera línea biológica en EC moderada a grave.
Anti-IL-23 selectivo: risankizumab bloquea la subunidad p19 de IL-23, con aprobación para EC moderada a grave como primera opción de inhibidor selectivo de IL-23.
Inhibidores de JAK: tofacitinib (inhibidor panJAK, con mayor selectividad por JAK1 y JAK3; aprobado para CU) y upadacitinib (inhibidor selectivo de JAK1; aprobado para CU y EC) son agentes orales sin inmunogenicidad. La FDA advierte mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves (infarto, ictus), trombosis, cáncer y muerte; los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, mayores de 50 años o fumadores actuales/previos deben considerar alternativas. El riesgo de herpes zóster es más alto, por lo que se recomienda la vacuna Shingrix antes del inicio. Son agentes de segunda línea tras el fracaso de anti-TNF.
Ozanimod: modulador del receptor S1P (subtipos S1P1 y S1P5) que previene la salida de linfocitos desde los ganglios linfáticos hacia la circulación y el intestino. Aprobado para CU moderada a grave; se administra con escalada de dosis inicial (0,23 mg los días 1-4, 0,46 mg los días 5-7, luego 0,92 mg/día) para reducir el riesgo de bradicardia.
Colitis ulcerosa: casi la mitad de los pacientes con CU extensa crónica requiere cirugía en los primeros 10 años de enfermedad. La operación de elección es la proctocolectomía con anastomosis ileoanal con reservorio ileal (IPAA), que preserva el esfínter anal y mantiene la continencia. Los pacientes con IPAA suelen tener 6-10 deposiciones diarias. La pouchitis (inflamación del reservorio) ocurre en el 30-50% de los pacientes con IPAA y habitualmente responde a metronidazol o ciprofloxacino; el 3-5% requiere tratamiento crónico o exéresis del reservorio.
Enfermedad de Crohn: la mayoría de los pacientes con EC de intestino delgado (80%) requiere al menos una cirugía a lo largo de su vida, y los de colitis sola, alrededor del 50%. Dado que la EC no tiene curación quirúrgica definitiva, se reseca la menor cantidad posible de intestino. La estricturoplastia amplía estenosis cortas sin resecar segmento intestinal. La terapia biológica posoperatoria está indicada en pacientes con factores de riesgo de recurrencia precoz (tabaquismo activo, enfermedad penetrante, cirugías previas múltiples, edad joven al inicio).
Los pacientes con CU o EC en remisión tienen tasas de fertilidad normales. La sulfasalazina y la mesalazina son seguras durante el embarazo y la lactancia; la sulfasalazina requiere suplemento adicional de ácido fólico. Los Corticosteroides son generalmente seguros en el embarazo para enfermedad moderada a grave. Azatioprina y MP suponen un riesgo mínimo o nulo. El MTX es teratogénico y debe suspenderse al menos 3 meses antes de la concepción. Los inhibidores de JAK no deben usarse en el embarazo. Los biológicos aprobados (infliximab, adalimumab, certolizumab, vedolizumab, ustekinumab) no aumentaron el riesgo de pérdida gestacional en estudios prospectivos; los anticuerpos IgG1 se transfieren activamente a través de la placenta en el segundo y tercer trimestres, por lo que debe evitarse la vacunación con vacunas vivas en el lactante hasta los 12 meses de vida.
Tabaquismo: efectos opuestos en CU y EC. El tabaquismo protege frente a CU (OR 0,58) y es factor de riesgo para EC (OR 1,76). La cesación tabáquica puede precipitar un brote de CU; esto no es razón para no dejar de fumar, pero debe anticiparse en el seguimiento.
Granulomas: sello histológico de la EC. Los granulomas no caseificantes son el hallazgo histológico característico de la EC, con mayor rendimiento en especímenes quirúrgicos que en biopsias endoscópicas. Su ausencia no excluye el diagnóstico.
Enfermedad perianal: orientadora de EC. La presencia de fístulas perirrectales, abscesos extensos y fisuras en contexto de colitis orienta fuertemente hacia EC y aleja el diagnóstico de CU.
Calprotectina fecal: marcador funcional de inflamación mucosa. Es sensible para distinguir EII activa del síndrome de intestino irritable y para predecir recaídas o evaluar respuesta al tratamiento, correlacionando bien con la histología y la endoscopia.
CEP y cáncer colorrectal. Los pacientes con CU más colangitis esclerosante primaria tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal que los pacientes con CU sin CEP; requieren colonoscopia anual independientemente de la duración de la colitis.
Anticuerpos antifármaco y pérdida de respuesta. La determinación de niveles valle del biológico y de anticuerpos antifármaco guía la decisión terapéutica: niveles bajos con anticuerpos altos indica cambio dentro de la misma clase; niveles terapéuticos con síntomas inflamatorios activos indica cambio a otra clase.
Manifestaciones extraintestinales independientes de la actividad intestinal. Uveítis, espondilitis anquilosante, pioderma gangrenoso y CEP siguen un curso independiente de la actividad intestinal y no remiten con la colectomía; deben tratarse de forma específica.
JAK inhibidores y riesgo cardiovascular. El uso de inhibidores de JAK se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves, trombosis y neoplasias según la FDA; deben evitarse en mayores de 50 años, fumadores o pacientes con riesgo cardiovascular elevado, quienes deben recibir alternativas biológicas.
La EII resulta de la interacción entre susceptibilidad genética (aproximadamente 240 loci identificados por GWAS), disbiosis de la microbiota comensal y factores ambientales, que culminan en una respuesta inmunitaria mucosa aberrante sostenida frente a la microbiota endógena.
La CU es una enfermedad mucosa que compromete el recto en continuidad proximal, con inflamación limitada a la mucosa y submucosa superficial; la EC es un proceso transmural segmentario que puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo, con fístulas, estenosis y granulomas no caseificantes como rasgos histológicos propios.
La clasificación de Montreal estratifica la CU por extensión (E1-E3) y gravedad (S0-S3), y la EC por edad al diagnóstico, localización (L1-L4) y comportamiento (B1-B3, con modificador "p" para enfermedad perianal).
El tratamiento sigue una escalada desde 5-ASA (CU leve a moderada), Corticosteroides (brotes moderados a graves), inmunomoduladores (azatioprina/MP/MTX en combinación con biológicos) hasta biológicos (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab) y moléculas pequeñas orales (inhibidores de JAK, ozanimod).
Las manifestaciones extraintestinales afectan hasta un tercio de los pacientes; algunas (artritis periférica, eritema nodoso) siguen la actividad intestinal, mientras que otras (uveítis, espondilitis anquilosante, CEP, pioderma gangrenoso) tienen un curso independiente y no remiten con la colectomía.
El riesgo de cáncer colorrectal aumenta con la duración y la extensión de la colitis, lo que obliga a vigilancia endoscópica sistemática con biopsias múltiples a partir de los 8-10 años de colitis extensa o los 12-15 años de proctosigmoiditis.