Resumen rápido: La pancreatitis es la inflamación del páncreas secundaria a la activación prematura de sus propias enzimas digestivas dentro de la glándula. En su forma aguda constituye una de las causas de hospitalización gastrointestinal más frecuentes en EE. UU.; en su forma crónica progresa a daño irreversible con fibrosis, insuficiencia exocrina, diabetes y dolor crónico.
Concepto base: En la pancreatitis aguda, la activación intraacinar del tripsinógeno desencadena autodigestión; en la crónica, la activación mantenida de células estrelladas pancreáticas conduce a fibrosis progresiva e irreversible.
Cadena clave (aguda): Cálculo biliar u otro desencadenante → activación prematura del tripsinógeno en la célula acinar → autodigestión → reclutamiento de neutrófilos y macrófagos → liberación sistémica de enzimas activas y citocinas → síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) → fallo orgánico en los casos graves.
Cadena clave (crónica): Noxa mantenida (alcohol, tabaquismo, factor genético) → activación de células estrelladas pancreáticas → producción de colágeno mediada por TGF-β → fibrosis progresiva → pérdida de función exocrina y endocrina.
Puntos que suelen preguntarse:
El páncreas exocrino secreta entre 1500 y 3000 mL diarios de jugo alcalino (pH >8) que contienen alrededor de 20 enzimas digestivas. Para protegerse de su propio arsenal proteolítico, la glándula sintetiza y almacena las proteasas en forma de cimógenos inactivos que solo se activan en el duodeno, donde la enteroquinasa de la mucosa duodenal convierte el tripsinógeno en tripsina activa; esta, a su vez, activa en cascada al resto de las proenzimas. Cuando este sistema de protección fracasa, la activación enzimática ocurre dentro de la propia célula acinar y se desencadena la autodigestión que define la pancreatitis.
La pancreatitis aguda genera cerca de 300.000 hospitalizaciones anuales en EE. UU., con una incidencia de 15 a 45 por 100.000 personas, una estancia mediana de 4 días y una mortalidad global de aproximadamente el 1%. En los casos complicados por necrosis infectada, la mortalidad puede alcanzar el 30-40%. La pancreatitis crónica, en contraste, representa un proceso inflamatorio irreversible con fibrosis progresiva que destruye la función exocrina y endocrina, y se traduce en malabsorción, dislipidemia secundaria, diabetes y dolor crónico debilitante.
La secreción pancreática exocrina obedece a un sistema neurohumoral organizado en fases cefálica, gástrica e intestinal. La secretina, producida por las células S duodenales en respuesta al ácido gástrico, estimula a las células ductales para secretar agua y bicarbonato. La colecistoquinina (CCK), liberada por las células I del duodeno y el yeyuno proximal ante la presencia de ácidos grasos de cadena larga y aminoácidos esenciales, estimula la secreción enzimática de las células acinares. En humanos, a diferencia de otras especies, la CCK actúa fundamentalmente a través de vías neurales vagales, no directamente sobre receptores acinares.
Las proteasas se secretan como cimógenos inactivos. La enteroquinasa duodenal convierte el tripsinógeno en tripsina; esta activa en cascada a las restantes proenzimas pancreáticas. Cuatro mecanismos previenen la autodigestión: el almacenamiento enzimático en forma de precursores inactivos, la homeostasis intracelular del calcio (el calcio citosólico bajo favorece la destrucción de la tripsina activada de forma espontánea), el equilibrio ácido-base y la síntesis del inhibidor de serinproteasas tipo Kazal 1 (SPINK1), capaz de inactivar hasta el 20% de la actividad de tripsina intracelular. La quimiotripsina C también puede lisar e inactivar la tripsina. La pérdida de cualquiera de estos mecanismos conduce a activación enzimática prematura y autodigestión.
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de los tres criterios siguientes:
Los Criterios de Atlanta Revisados establecen tres niveles de gravedad:
| Gravedad | Definición | Curso esperado |
|---|---|---|
| Leve | Sin complicaciones locales ni fallo orgánico | Autolimitada en 3-7 días; mortalidad baja |
| Moderadamente grave | Fallo orgánico transitorio (<48 h) o complicaciones locales/sistémicas sin fallo orgánico persistente | Hospitalización >1 semana; mortalidad baja |
| Grave | Fallo orgánico persistente (>48 h) en uno o más órganos | Alta mortalidad; requiere UCI |
El fallo orgánico se evalúa en tres sistemas (respiratorio, cardiovascular, renal) mediante la escala de Marshall modificada; una puntuación ≥2 en cualquiera de ellos define fallo orgánico. La persistencia del fallo más allá de 48 horas es el parámetro clínico de mayor peso pronóstico.
Los Criterios de Atlanta Revisados también definen dos fases clínicas: la fase temprana (primeras 1-2 semanas), en la que la gravedad se determina por parámetros clínicos y la presencia o ausencia de SRIS; y la fase tardía (>2 semanas), caracterizada por complicaciones locales que pueden requerir intervención.
| Entidad | Descripción clínica | Momento habitual |
|---|---|---|
| Pancreatitis intersticial | Inflamación sin necrosis; realce homogéneo con contraste | Desde el inicio |
| Pancreatitis necrosante | Ausencia de realce pancreático y/o necrosis peripancreática | Días a semanas; ocurre en 5-10% |
| Colección aguda de líquido peripancreático | Líquido peripancreático sin pared definida, en contexto intersticial | Primeras 4 semanas |
| Seudoquiste pancreático | Colección encapsulada con pared bien definida, sin componente sólido | >4 semanas tras pancreatitis intersticial |
| Colección necrótica aguda (CNA) | Colección heterogénea con líquido y necrosis, sin pared definida | Primeras 4 semanas tras pancreatitis necrosante |
| Necrosis encapsulada (NE) | Colección madura con pared bien definida que contiene necrosis pancreática y/o peripancreática | >4 semanas tras pancreatitis necrosante |
La pancreatitis intersticial representa el 90-95% de los ingresos por pancreatitis aguda. La necrosis exclusivamente extrapancreática tiene mejor pronóstico que la que involucra el parénquima. En la pancreatitis necrosante, la prevalencia de fallo orgánico supera el 50%, y la mortalidad con fallo de un solo órgano es del 3-10%, ascendiendo a cerca del 50% en el fallo multiorgánico.
Los cálculos biliares (30-60%) y el alcohol (15-30%) son las causas más frecuentes en EE. UU., y juntas explican el 80-90% de los casos identificados.
| Categoría | Causas |
|---|---|
| Frecuentes | Cálculos biliares (incluida microlitisis), alcohol, hipertrigliceridemia grave, CPRE (especialmente tras intervención terapéutica), idiopática |
| Infrecuentes | Fármacos (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrógenos, tetraciclina, ácido valproico, 5-ASA, inhibidores DPP-4), hipercalcemia, neoplasia pancreática, fibrosis quística, infecciones (parotiditis, Coxsackievirus, CMV, parásitos), pancreatitis autoinmune, trauma abdominal, pancreatitis hereditaria |
| A considerar en recurrencia sin causa aparente | Microlitisis/barro biliar oculto, cáncer pancreático, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, páncreas divisum, pancreatitis hereditaria (PRSS1), fibrosis quística |
Notas etiológicas relevantes:
La pancreatitis aguda evoluciona en tres fases que se superponen y retroalimentan entre sí.
Primera fase: activación enzimática intraacinar. El evento iniciador es la activación prematura del tripsinógeno dentro de la célula acinar, mediada por hidrolasas lisosomales como la catepsina B, que se colocalizan con los gránulos de cimógenos en orgánulos intracelulares. Una vez generada dentro de este compartimento erróneo, la tripsina activa a las demás proenzimas y desencadena la autodigestión local. Las células acinares lesionadas no son solo diana de la inflamación, sino que actúan también como promotores de la misma: al activar vías de señalización intracelular (NF-κB, AP-1, STAT), producen citocinas proinflamatorias que amplifican la respuesta local.
La sobrecarga de calcio intracelular ocupa un papel central: la elevación sostenida del calcio citosólico produce disfunción mitocondrial y activa la cascada enzimática. Trabajos recientes han identificado un mecanismo mecanosensible relevante: el canal Piezo1, expresado en las células acinares, se activa por la presión excesiva dentro del páncreas (trauma abdominal, obstrucción ductal, CPRE). Su activación genera una entrada transitoria de calcio que, a su vez, abre el canal TRPV4, produciendo una elevación sostenida de calcio intracelular suficiente para provocar depolarización mitocondrial, activación de tripsinógeno y muerte celular. La intensidad y la duración de la fuerza mecánica aplicada son determinantes: presiones bajas o transitorias no son suficientes para desencadenar este proceso.
Segunda fase: inflamación local amplificada. La lesión acinar recluta neutrófilos y macrófagos hacia el páncreas. Los neutrófilos también pueden activar tripsinógeno, de modo que la activación intraacinar tiene un componente temprano independiente de neutrófilos y un componente tardío dependiente de ellos. Los patrones moleculares asociados a daño (DAMPs), liberados por las células muertas o dañadas, amplían la señal inflamatoria mediante receptores de reconocimiento de patrón, vinculando el daño local con la inflamación sistémica.
Tercera fase: efectos sistémicos. Las enzimas proteolíticas activas, en especial la tripsina, digieren tejidos pancreáticos y peripancreáticos y activan a su vez a la elastasa y la fosfolipasa A₂. Estas enzimas, junto a las citocinas circulantes, generan edema intersticial, hemorragia, necrosis grasa, necrosis de coagulación y daño vascular. La liberación de bradiquininas, sustancias vasoactivas e histamina produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y redistribución de volumen hacia el espacio retroperitoneal. En los casos más graves, este proceso culmina en SRIS, SDRA y fallo multiorgánico.
Varios factores genéticos modulan la susceptibilidad y la gravedad. Se han identificado seis variantes de relevancia: el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1), SPINK1, el gen CFTR, el gen de la quimiotripsina C (CTRC), el receptor sensible al calcio (CASR) y la claudina-2 (CLDN2). Solo las mutaciones en PRSS1 son suficientes para precipitar pancreatitis en ausencia de otros factores de riesgo; los demás actúan como modificadores de la enfermedad.
Síntomas y signos. El dolor es el síntoma cardinal: epigástrico, continuo, de carácter profundo, con irradiación frecuente a la espalda, el tórax y los flancos. Se acompaña habitualmente de náuseas, vómitos y distensión abdominal por hipomotilidad intestinal. La exploración puede revelar fiebre leve, taquicardia e hipotensión. La hipotensión puede resultar de hipovolemia por exudación al espacio retroperitoneal, de la liberación de péptidos de cinina con vasodilatación, y de los efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas a la circulación.
En los casos con hemorragia retroperitoneal grave, puede aparecer una decoloración azulada periumbilical (signo de Cullen) o violácea en los flancos (signo de Turner); ambas son infrecuentes, pero reflejan mayor gravedad clínica. Las manifestaciones pulmonares (crepitantes basales, atelectasia, derrame pleural, preferentemente izquierdo) se presentan en el 10-20% de los pacientes.
Datos de laboratorio:
Imagen:
Estratificación de gravedad. La puntuación BISAP incorpora cinco parámetros de las primeras 24 horas: BUN >25 mg/dL, deterioro del nivel de consciencia, presencia de SRIS, edad >60 años y derrame pleural en radiografía. La presencia de tres o más de estos criterios se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de mortalidad intrahospitalaria. La persistencia de SRIS a las 24 horas predice el desarrollo de fallo orgánico.
Diagnóstico diferencial. Deben considerarse: úlcera péptica perforada (ver Enfermedad ulcerosa péptica), colecistitis aguda, obstrucción intestinal, oclusión vascular mesentérica, cólico renal, infarto de miocardio inferior, disección aórtica y cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética puede elevar la amilasa sérica total sin pancreatitis; sin embargo, la lipasa generalmente no se eleva y la imagen pancreática suele ser normal.
Locales:
Sistémicas:
El 85-90% de los episodios de pancreatitis aguda son autolimitados y se resuelven en 3-7 días.
Reanimación hídrica. La resucitación intravenosa temprana es la intervención terapéutica más importante. La solución de Ringer lactato se prefiere a la solución salina normal por su capacidad de reducir la inflamación sistémica (menor proteína C reactiva desde el ingreso). Históricamente se recomendó un bolo inicial de 15-20 mL/kg seguido de 2-3 mL/kg/h; sin embargo, un ensayo aleatorizado reciente demostró que una estrategia menos agresiva (bolo de 10 mL/kg seguido de 1,5 mL/kg/h) tiene eficacia clínica equivalente con menor riesgo de sobrecarga de volumen. La respuesta se monitoriza cada 6-8 horas mediante signos vitales y cada 8-12 horas con hematocrito y BUN; el descenso de ambos en las primeras 12-24 horas confirma una reanimación adecuada. Un BUN en ascenso durante la hospitalización se asocia con mortalidad intrahospitalaria más elevada.
Nutrición. En la pancreatitis leve, puede iniciarse dieta sólida baja en grasas una vez que el paciente tolere la vía oral. En la pancreatitis moderada a grave, se prefiere la nutrición enteral (nasogástrica o nasoyeyunal) a partir de las 48-72 horas del ingreso, frente a la nutrición parenteral total, porque preserva la barrera intestinal, reduce la translocación bacteriana y se asocia a menos complicaciones y menor costo.
Analgesia. Se administran opiáceos intravenosos para el control del dolor; el paciente se mantiene en ayuno inicialmente para minimizar la estimulación pancreática.
Pancreatitis biliar. En presencia de colangitis ascendente (sepsis con obstrucción biliar confirmada, ver Sepsis y choque séptico), se indica CPRE dentro de las 24-48 horas del ingreso. En la pancreatitis biliar leve, se recomienda colecistectomía durante el mismo ingreso para prevenir recurrencias. Los pacientes que no son candidatos quirúrgicos pueden someterse a esfinterotomía endoscópica biliar antes del alta.
Hipertrigliceridemia. El tratamiento inicial es insulina intravenosa para corregir la hiperglucemia, que habitualmente reduce los triglicéridos. Se recomienda ayuno durante las primeras 24-36 horas para favorecer la resolución de la hipertrigliceridemia. El manejo a largo plazo incluye control de la diabetes subyacente, agentes hipolipemiantes y suspensión de fármacos que elevan los lípidos.
Pancreatitis post-CPRE. El stent ductal pancreático profiláctico y la administración rectal de indometacina u otro AINE son eficaces para reducir el riesgo.
Hipercalcemia. El tratamiento de la hiperparatiroidismo o de la neoplasia subyacente es eficaz para reducir el calcio sérico (ver Trastornos de las paratiroides y homeostasis del calcio).
Necrosis. No se recomiendan antibióticos profilácticos en la pancreatitis necrosante estéril: no mejoran la supervivencia y pueden favorecer infecciones oportunistas fúngicas. Los antibióticos empíricos se consideran ante deterioro clínico significativo. Una vez confirmada la necrosis infectada con microorganismo identificado, se inician antibióticos dirigidos. El abordaje terapéutico de referencia es el enfoque escalonado (step-up): drenaje percutáneo o endoscópico transgástrico/transduodenal como primera medida, seguido de necrosectomía endoscópica o, en casos seleccionados, quirúrgica. Los ensayos aleatorios muestran ventajas del abordaje endoscópico inicial frente a la necrosectomía quirúrgica abierta. Se recomienda esperar 4-6 semanas para que las colecciones maduren y desarrollen una pared organizada, ya que la intervención es más segura y técnicamente más sencilla en ese momento.
Seudoquiste. Menos del 10% de las colecciones agudas persisten como seudoquistes verdaderos a las 4 semanas; solo los sintomáticos requieren drenaje endoscópico o quirúrgico.
Rotura ductal. La colocación de un stent ductal pancreático puente durante al menos 6 semanas es efectiva en más del 90% de los casos para resolver la fuga, con o sin nutrición parenteral y octreotida.
La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio irreversible del páncreas, caracterizado por fibrosis progresiva, inflamación crónica y destrucción de los tejidos exocrino y endocrino. A diferencia de la pancreatitis aguda, los cambios son permanentes. La clasificación TIGAR-O organiza sus causas:
| Categoría | Causas principales |
|---|---|
| Tóxico-metabólica | Alcohol, tabaquismo, hipercalcemia, hiperlipidemia, insuficiencia renal crónica |
| Idiopática | Inicio temprano, inicio tardío, tropical |
| Genética | PRSS1 (autosómica dominante), CFTR, CASR, CTRC, SPINK1 (modificadores de enfermedad) |
| Autoinmune | Tipo 1 (relacionada con IgG4), tipo 2 (pancreatitis crónica ductocéntrica idiopática) |
| Recurrente y grave | Posnecrótica, pancreatitis aguda recurrente, vasculopatía/isquemia |
| Obstructiva | Páncreas divisum, obstrucción ductal por tumor, quistes de la pared duodenal, estenosis ductales postraumáticas |
En adultos de EE. UU., el alcohol es la causa más frecuente de pancreatitis crónica clínicamente aparente. Hasta el 25% de los casos son idiopáticos, y en este subgrupo hasta el 15% puede tener una predisposición genética subyacente.
La vía final común, independientemente de la etiología, es la activación de las células estrelladas pancreáticas (PSC). En condiciones normales, las PSC mantienen la arquitectura de la glándula; cuando se activan por citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6) o complejos oxidantes, desarrollan un fenotipo fibrogénico: producen metaloproteinasas de matriz que degradan el colágeno normal, favoreciendo el remodelado, y sintetizan nuevo colágeno. Además, las PSC poseen vías autocrinas mediadas por TGF-β que mantienen su activación incluso después de retirado el estímulo nocivo, lo que explica la progresión de la fibrosis aun cuando el paciente abandona el alcohol o el tabaco.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente y dosis-dependiente: promueve la susceptibilidad a la autodigestión pancreática y altera la función del CFTR en las células ductales. Tanto el alcohol como el tabaco continuos aceleran la fibrosis y la formación de calcificaciones.
La mutación en PRSS1 impide la destrucción del tripsinógeno prematuramente activado, haciéndolo resistente a los mecanismos de inhibición intracelular; la activación enzimática continua genera lesión repetida que progresa a pancreatitis crónica. Las mutaciones en CFTR (más de 1700 variantes identificadas) alteran la función del canal de cloruro regulado por AMPc en las células ductales, favoreciendo la precipitación de macromoléculas y la obstrucción ductal. Pacientes con dos mutaciones en CFTR tienen un riesgo 40 veces mayor de pancreatitis; la coexistencia con una mutación N34S en SPINK1 eleva ese riesgo a 900 veces.
La pancreatitis autoinmune (PAI) comprende dos subtipos con características distintas:
| Característica | Tipo 1 (IgG4) | Tipo 2 (IDCP) |
|---|---|---|
| Edad media al diagnóstico | Séptima década | Quinta década |
| Sexo masculino | 75% | 50% |
| IgG4 sérico elevado | ~66% | ~25% |
| Afectación de otros órganos | 50% | No (excepto EII en ~10-20%) |
| Lesión epitelial granulocítica (GEL) | No | Sí |
| Respuesta a glucocorticoides | ~100% | ~100% |
| Riesgo de recidiva | 20-60% | <10% |
El tipo 1 es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4, con posible afectación de glándulas submandibulares, riñones, vía biliar extrahepática y tejido retroperitoneal. El tipo 2 es específico del páncreas. Ambos tipos responden a glucocorticoides, y esta respuesta favorable forma parte de los criterios diagnósticos (HISORt: histología, imagen, serología, afectación de otros órganos, respuesta al tratamiento). El tratamiento estándar son los glucocorticoides: prednisona a 40 mg/d durante 4 semanas, con reducción gradual de 5 mg semanales. La remisión clínica se alcanza en el 99% de los pacientes con PAI tipo 1 y el 92% con tipo 2; la recidiva ocurre en el 31% y el 9%, respectivamente. Las recidivas múltiples pueden manejarse con inmunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina, micofenolato mofetil) o con depleción de células B (rituximab). Una respuesta escasa a los glucocorticoides debe hacer sospechar cáncer pancreático.
Los pacientes consultan principalmente por dolor abdominal crónico o síntomas de maldigestión. El dolor es variable en localización e intensidad: puede ser constante o intermitente con intervalos libres de síntomas. La ingestión de alimentos puede exacerbarlo, generando temor a comer y pérdida de peso progresiva. La dependencia a opiáceos es una consecuencia frecuente. A diferencia de la pancreatitis aguda, la amilasa y la lipasa séricas generalmente no están llamativamente elevadas; niveles bajos de enzimas pancreáticas séricas tienen moderada especificidad para el diagnóstico.
La insuficiencia exocrina tiene una prevalencia acumulada superior al 80%; la esteatorrea es su manifestación más característica y puede requerir pruebas adicionales, como la elastasa fecal en heces formadas, para confirmarse en casos leves. La elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina puede indicar colestasis por estenosis del colédoco intrapancreático. La enfermedad ósea metabólica (osteopenia u osteoporosis) afecta a aproximadamente el 65% de los pacientes, vinculada al tabaquismo, al alcohol, a la deficiencia de vitamina D y a la inflamación crónica.
La TC abdominal es el estudio inicial de elección: puede revelar calcificaciones (patognomónicas cuando son difusas), dilatación ductal, atrofia pancreática o seudoquistes. La prueba de función pancreática con secretina tiene la mejor sensibilidad diagnóstica, ya que se vuelve anormal cuando se ha perdido ≥60% de la función exocrina y suele correlacionar con el inicio del dolor crónico. La elastasa fecal en muestra de heces formadas es una prueba no invasiva útil para confirmar insuficiencia exocrina en los casos con síntomas moderados. La ecografía endoscópica (EUS) permite evaluar características endosonográficas de pancreatitis crónica, aunque no es suficientemente específica como prueba única en etapas tempranas.
| Complicación | Comentario |
|---|---|
| Dolor crónico | Principal motivo de consulta; puede generar dependencia a opiáceos |
| Insuficiencia exocrina | Prevalencia acumulada >80%; esteatorrea, malabsorción de vitaminas liposolubles |
| Diabetes mellitus | Prevalencia acumulada >80%; la cetoacidosis y las complicaciones microvasculares clásicas son infrecuentes en esta forma |
| Enfermedad ósea metabólica | ~65% de los pacientes tienen osteopenia u osteoporosis |
| Trombosis venosa esplénica | Puede generar várices gástricas con riesgo de sangrado potencialmente grave |
| Estenosis biliar y cirrosis biliar | Por inflamación crónica alrededor del colédoco intrapancreático |
| Seudoquiste | Puede erosionar el duodeno u ocasionar hemorragia (hemosucus pancreaticus) |
| Cáncer pancreático | Riesgo acumulado a 20 años ~4%; mayor en PRSS1 y pancreatitis tropical |
| Desnutrición y déficit de micronutrientes | Vitaminas A, D, E, K y zinc |
La retinopatía no diabética puede deberse a deficiencia de vitamina A y/o zinc en este contexto.
No existen terapias que reviertan o detengan la progresión de la enfermedad; el manejo es fundamentalmente paliativo y dirigido a las complicaciones.
Insuficiencia exocrina y esteatorrea. La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) es el pilar del tratamiento. La dosis inicial recomendada es de 25.000-50.000 unidades de lipasa por comida, con posibilidad de aumentar hasta 100.000 unidades según la respuesta clínica, los parámetros nutricionales y los resultados de las pruebas de función pancreática. Algunos pacientes requieren supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones para optimizar la eficacia enzimática. Se monitorizan periódicamente vitaminas liposolubles, niveles de zinc, peso corporal y densidad mineral ósea.
Dolor crónico. El manejo es complejo por la diversidad de mecanismos implicados. Los metanálisis recientes no muestran beneficio consistente de la terapia enzimática sobre el dolor. Un ensayo aleatorizado de corta duración demostró que la pregabalina reduce el dolor y el consumo de analgésicos en la pancreatitis crónica. El tratamiento endoscópico (esfinterotomía, stent ductal, extracción de cálculos, drenaje de seudoquiste) puede ser útil en presencia de estenosis dominante u obstrucción por cálculo ductal. El bloqueo del plexo celíaco puede proporcionar alivio en pacientes seleccionados, pero no ofrece analgesia duradera.
En pacientes con conducto dilatado y dolor refractario, la descompresión quirúrgica es el tratamiento de elección: el 80% obtiene alivio inmediato, aunque a los tres años el 50% experimenta recurrencia del dolor. Dos ensayos aleatorios prospectivos demostraron que la cirugía es superior a la endoscopia en la reducción del dolor y la mejoría de la calidad de vida en pacientes con conducto dilatado. Un ensayo aleatorizado reciente sugiere que la intervención quirúrgica temprana puede ofrecer mejor control del dolor a corto plazo en comparación con un enfoque conservador inicial.
La pancreatectomía total con o sin trasplante autólogo de islotes se reserva para casos refractarios a terapias convencionales, especialmente en pacientes con enfermedad de conducto pequeño o pancreatitis hereditaria.
La pancreatitis hereditaria (PRSS1) es una forma rara de transmisión autosómica dominante, localizada en el cromosoma 7. Las mutaciones más frecuentes en los codones 29 y 122 del gen PRSS1 eliminan el sitio de autodestrucción de la tripsina, lo que permite la acumulación de tripsina activa dentro de la célula acinar con episodios recurrentes de pancreatitis aguda que progresan a crónica. En una cohorte de seguimiento de más de 200 pacientes con esta forma hereditaria, el dolor abdominal se inició en promedio a los 10 años, la esteatorrea apareció a los 29 años, la diabetes a los 38 y el cáncer pancreático a los 55. El riesgo acumulado de cáncer pancreático en estos pacientes es de aproximadamente el 10%, mayor que en otras formas de pancreatitis crónica.