Resumen rápido: La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) es la pérdida de integridad de la mucosa gástrica y/o duodenal que genera un defecto local o excavación por inflamación activa; sus complicaciones —hemorragia, perforación y obstrucción de la salida gástrica— explican una mortalidad significativa y una carga económica y asistencial sustancial.
Concepto base: Una úlcera péptica es un defecto mucoso mayor de 5 mm con extensión a la submucosa, resultado del desequilibrio entre factores agresivos (ácido clorhídrico, pepsina) y los mecanismos de defensa y reparación de la mucosa gastroduodenal.
Cadena clave: Agresión (H. pylori / AINEs / ácido) → desequilibrio agresores/defensores → ruptura de la barrera mucosa → inflamación local y necrosis → úlcera → complicación potencial (hemorragia, perforación, obstrucción)
Puntos que suelen preguntarse:
La EUP comprende las úlceras gástricas (UG) y duodenales (UD). Clásicamente se la asoció a dolor epigástrico quemante con alivio postprandial; sin embargo, más del 90% de los pacientes con ese cuadro (dispepsia) no tienen úlcera, y la mayoría de quienes sí la padecen puede permanecer asintomático. En Estados Unidos se estiman 4 millones de casos (nuevos y recurrentes) por año, con una prevalencia de vida del 8,4%, algo mayor en hombres. La mortalidad directa supera los 15.000 fallecidos anuales en ese país, y el costo económico se estima en aproximadamente 6.000 millones de dólares anuales.
El paradigma terapéutico cambió radicalmente con el descubrimiento de Helicobacter pylori: el dictum de Schwartz "sin ácido, no hay úlcera" dio paso a reconocer que la erradicación de la bacteria y el control del daño por AINEs son los ejes del tratamiento moderno. En la actualidad, los AINEs han desplazado a H. pylori como causa más frecuente de EUP en gran parte del mundo occidental, a medida que mejoran las condiciones sanitarias y caen las tasas de infección.
La célula parietal (oxíntica), localizada en la glándula oxíntica del cuerpo gástrico, expresa receptores para histamina (H₂), gastrina (receptor CCK2/gastrina) y acetilcolina (muscarínico M₃). La activación de cualquiera de estas vías estimula la bomba secretora H⁺,K⁺-ATPasa, que intercambia H⁺ intracelular por K⁺ luminal, generando el pH gástrico de 1–2 necesario para la digestión proteica y la activación de pepsinógeno. La somatostatina, liberada por las células D en respuesta al ácido clorhídrico, ejerce inhibición directa sobre la célula parietal e indirecta al reducir la liberación de histamina desde las células enterocromafines (ECL) y de gastrina desde las células G.
La mucosa se defiende mediante tres niveles de protección:
Las prostaglandinas, derivadas del ácido araquidónico por acción de la ciclooxigenasa (COX), regulan la liberación de bicarbonato y moco, inhiben la secreción ácida de la célula parietal y mantienen el flujo sanguíneo mucoso y la restitución epitelial. Existen dos isoformas con características distintas:
| Isoforma | Expresión | Función principal |
|---|---|---|
| COX-1 | Constitutiva (estómago, plaquetas, riñón, endotelio) | Integridad de la mucosa GI, agregación plaquetaria, función renal |
| COX-2 | Inducible (macrófagos, leucocitos, fibroblastos, células sinoviales) | Inflamación tisular; su inhibición explica el efecto antiinflamatorio de los AINEs |
Una úlcera péptica se define como un defecto de la superficie mucosa mayor de 5 mm con profundidad hasta la submucosa, localizado en el estómago y/o el duodeno. Clásicamente se distinguen dos tipos con características fisiopatológicas y clínicas diferenciadas:
| Característica | Úlcera duodenal (UD) | Úlcera gástrica (UG) |
|---|---|---|
| Localización habitual | Primera porción del duodeno (>95%), a <3 cm del píloro | Distal a la unión antro/mucosa secretora de ácido |
| Tamaño | ≤1 cm (puede llegar a 3–6 cm en la "úlcera gigante") | Variable |
| Riesgo de malignidad | Extremadamente raro | Presente; toda UG debe biopsiarse al descubrirse |
| Secreción ácida basal | Tendencia a estar elevada | Normal o disminuida |
| Pico de incidencia | Adultos jóvenes a mediana edad | Sexta década de la vida |
| Patrón de gastritis por H. pylori | Antral predominante | Pangastritis con compromiso del cuerpo |
La EUP resulta siempre de un desequilibrio entre agresores y defensores de la mucosa. Las dos causas predominantes son:
Cada una actúa como factor de riesgo independiente y, combinadas, lo hacen de forma sinérgica.
Factores de riesgo adicionales (odds ratio aproximado):
| Factor | Odds ratio |
|---|---|
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 2,34 |
| Insuficiencia renal crónica | 2,29 |
| Tabaquismo activo | 1,99 |
| Edad avanzada | 1,67 |
| Tabaquismo previo | 1,55 |
| Cardiopatía coronaria | 1,46 |
| Diabetes mellitus | 1,13 |
Los ISRS y la cirugía bariátrica se asocian también a mayor incidencia de EUP. El uso concomitante de glucocorticoides con AINEs es un factor de riesgo establecido.
Causas menos frecuentes (no H. pylori, no AINEs):
| Categoría | Ejemplos |
|---|---|
| Infecciosas | Citomegalovirus, herpes simple, H. heilmannii |
| Fármacos/tóxicos | Bisfosfonatos, inhibidores de checkpoint inmunitario, quimioterapia, clopidogrel, crack de cocaína, glucocorticoides (con AINEs), micofenolato mofetilo, cloruro de potasio |
| Misceláneas | Basofilia en enfermedad mieloproliferativa, obstrucción duodenal, isquemia, radioterapia, infiltración eosinofílica, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, estado hipersecretor idiopático (síndrome de Zollinger-Ellison) |
H. pylori es un bacilo gramnegativo microaerófilo en forma de S (0,5–3 µm), con múltiples flagelos envainados, que reside en la capa de moco que cubre el epitelio gástrico o entre esa capa y las células epiteliales. Su supervivencia en el ambiente ácido depende de la ureasa, enzima que hidroliza urea generando amoniaco y alcalinizando el entorno inmediato. Coloniza inicialmente el antro y, con el tiempo, migra hacia los segmentos más proximales del estómago.
Sus principales factores de virulencia son:
La infección induce siempre una gastritis crónica activa, pero solo el 10–15% de los individuos infectados desarrollan EUP. El resultado final (gastritis, úlcera, linfoma MALT, adenocarcinoma) depende de la interacción entre factores bacterianos y del huésped, y se correlaciona con la distribución topográfica de la gastritis:
El huésped responde con reclutamiento de neutrófilos, linfocitos T y B, macrófagos y células plasmáticas, y con elevación de citocinas proinflamatorias (IL-1α/β, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ). La respuesta humoral no logra erradicar la bacteria pero contribuye al daño epitelial. El NO, estimulado por la ureasa bacteriana y el propio organismo, ejerce efectos citotóxicos sobre las células vecinas y puede participar en la carcinogénesis mediada por CagA.
Los AINEs lesionan la mucosa gastroduodenal por dos mecanismos paralelos que se potencian mutuamente:
La inhibición selectiva de COX-2 (celecoxib) preserva la actividad de COX-1 y reduce el daño mucoso, pero se ha asociado a aumento del riesgo cardiovascular; cuando se añade aspirina en dosis bajas junto a un inhibidor selectivo de COX-2, el beneficio gastrointestinal se atenúa o desaparece. Los ISRS tienen efecto sinérgico sobre el riesgo de hemorragia digestiva alta, al menos en parte por disminuir el contenido de serotonina en las plaquetas y deteriorar la agregación plaquetaria.
La interacción entre H. pylori y los AINEs es sinérgica: la erradicación de la bacteria antes de iniciar terapia crónica con AINEs (incluida aspirina en dosis bajas) reduce la incidencia de complicaciones gastrointestinales.
El tabaquismo activo se asocia a mayor frecuencia de úlceras, menor tasa de cicatrización y mayor riesgo de complicaciones como la perforación. Los mecanismos propuestos incluyen alteración del vaciamiento gástrico, disminución de la secreción de bicarbonato duodenal proximal y mayor susceptibilidad a la infección por H. pylori. Los familiares de primer grado de pacientes con UD tienen tres veces más probabilidad de desarrollar una úlcera, aunque la infección por H. pylori en los contactos es una variable de confusión importante.
El dolor epigástrico es el síntoma más frecuente, aunque tiene escaso valor predictivo: aproximadamente dos tercios de los pacientes con EUP no tienen dolor abdominal, y hasta el 87% de los pacientes con daño mucoso por AINEs pueden debutar directamente con una complicación.
| Característica | Úlcera duodenal | Úlcera gástrica |
|---|---|---|
| Patrón del dolor | 90 min–3 h postprandial; alivia con comida o antiácidos | Puede exacerbarse con la ingesta |
| Dolor nocturno | ~2/3 de los pacientes (medianoche–3 a.m.) | Menos característico |
| Náuseas y pérdida de peso | Menos frecuentes | Más frecuentes |
| Presentación en ancianos | A menudo asintomático; debuta con complicación | Similar |
La variación en la intensidad del dolor, su irradiación dorsal, o la pérdida del alivio con alimentos pueden señalar complicaciones: la penetración pancreática (dolor constante irradiado a la espalda), la perforación (dolor súbito e intenso generalizado), la obstrucción de la salida gástrica (náuseas, vómitos de alimento no digerido, saciedad precoz) o la hemorragia (melena, hematemesis en poso de café).
La endoscopia digestiva alta es el método de referencia: permite visualización directa, documentación fotográfica, biopsia para descartar malignidad en la UG y toma de muestras para detectar H. pylori. La endoscopia detecta úlceras en menos del 30% de los pacientes con dispepsia. En pacientes menores de 60 años sin signos de alarma (hemorragia, pérdida de peso, vómitos persistentes), la estrategia de "test and treat" —prueba no invasiva para H. pylori y erradicación si es positiva— es una alternativa válida al estudio endoscópico inicial.
Métodos de detección de H. pylori:
| Prueba | Sensibilidad / Especificidad (%) | Comentario |
|---|---|---|
| Test rápido de ureasa (CLOtest, PyloriTek) | 80–95 / 95–100 | Falso negativo con IBP, antibióticos o bismuto recientes |
| Histología | 60–90 / >95 | Requiere procesamiento; aporta información histológica |
| Cultivo | 76–90 / 100 | Permite antibiograma; laborioso y no ampliamente disponible |
| Serología | 74,4 / 59 | No distingue infección activa de previa; no útil para verificar erradicación |
| Prueba de aliento con ¹³C-urea | >95 / >95 | Útil para confirmar erradicación; falsos negativos con terapia reciente |
| Antígeno en heces (anticuerpo monoclonal) | >95 / >95 | Económico; también útil para verificar erradicación |
Para confirmar erradicación, la prueba de aliento con ¹³C-urea o el test de antígeno en heces son las pruebas de elección; deben realizarse al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento antibiótico y con el paciente sin antisecretores al menos 7 días antes de la prueba. La serología no es útil para este fin.
Es la complicación más frecuente, con una incidencia de 19,4–57 por 100.000 habitantes en la población general, afectando a aproximadamente el 15% de los pacientes con EUP. La mortalidad a 30 días puede alcanzar el 2,5–10%, siendo mayor en personas mayores de 60 años. Más del 50% de los pacientes que sangran no presentan síntomas previos de advertencia. Una fracción importante de la mortalidad se atribuye a causas no relacionadas directamente con el sangrado (insuficiencia multiorgánica, complicaciones pulmonares y neoplasias subyacentes).
Ocurre en el 6–7% de los pacientes con EUP, con una mortalidad a 30 días superior al 20%. La tríada clásica incluye dolor abdominal agudo, taquicardia y rigidez abdominal; sin embargo, esta presentación puede estar ausente en ancianos e inmunocomprometidos. Las UD perforan con mayor frecuencia en sentido posterior, hacia el páncreas (causando pancreatitis aguda), mientras que las UG tienden a penetrar hacia el lóbulo hepático izquierdo. La perforación libre al peritoneo ocurre en aproximadamente el 2–3% de los pacientes con UD; la neumoperitoneo puede no aparecer en la radiografía de tórax en el 15% de los casos. El diagnóstico tardío se asocia a mayor mortalidad, por lo que la sospecha clínica precoz y la intervención urgente son fundamentales.
Es la complicación menos frecuente (1–2% de los pacientes). Puede deberse a edema e inflamación peripilórica de la úlcera activa (obstrucción funcional, reversible con el tratamiento de la úlcera) o a fibrosis y cicatrización establecida (obstrucción mecánica, que requiere intervención endoscópica con dilatación con balón o cirugía). Se manifiesta con saciedad precoz, náuseas, vómitos de alimento no digerido y pérdida de peso.
Son los agentes antisecretores más potentes disponibles. Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y dexlansoprazol son benzimidazoles sustituidos que se unen covalente e irreversiblemente a la H⁺,K⁺-ATPasa. Su efecto máximo aparece entre 2 y 6 horas tras la administración, con duración de hasta 72–96 horas. Con una semana de tratamiento diario suprimen más del 95% de la producción ácida. Deben administrarse antes de las comidas.
Los efectos adversos relevantes con el uso prolongado incluyen mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile (riesgo aumentado un 74%), neumonía adquirida en la comunidad, hipomagnesemia (aumento del 40% en usuarios), y posible déficit de hierro y vitamina B₁₂. La hipersecreción ácida de rebote tras la suspensión puede durar hasta 2 meses; se recomienda reducción gradual con transición a un antagonista H₂. La interacción con clopidogrel (competencia por CYP2C19) es clínicamente relevante en pacientes con doble antiagregación; la warfarina, el diazepam y la fenitoína requieren monitorización cuidadosa cuando se co-administran con los IBP más antiguos (omeprazol, lansoprazol).
Bloqueadores de ácido potasio-competitivos (P-CAB): el vonoprazan, aprobado por la FDA, inhibe la H⁺,K⁺-ATPasa de forma reversible y K⁺-competitiva, con inicio de acción más rápido y efecto ácido-supresor más prolongado. Puede ser superior a los IBP en combinación con antibióticos para la erradicación de H. pylori, y ha recibido la designación "Fast Track" de la FDA para ese uso.
Cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina inhiben la secreción ácida basal y estimulada de forma comparable entre sí a dosis terapéuticas. Se usan para el tratamiento de úlceras activas (4–6 semanas) en combinación con antibióticos para erradicar H. pylori. La cimetidina inhibe el citocromo P450 hepático (requiere monitorizar warfarina, fenitoína y teofilina) y puede producir ginecomastia e impotencia a dosis altas. La famotidina no presenta estas interacciones.
La erradicación está indicada en todo paciente con EUP documentada, independientemente del momento de presentación, la gravedad o la presencia de AINEs concomitantes. Reduce la recurrencia ulcerosa a menos del 10–20%, frente al 59% en UG y al 67% en UD sin erradicación. La tasa objetivo con el esquema inicial debe ser del 85–90%.
Esquemas de primera línea recomendados:
| Régimen | Fármacos (dosis) | Duración |
|---|---|---|
| Triple con claritromicina (solo si resistencia local <15% y sin exposición previa a macrólidos) | IBP (dosis estándar) + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1 g — dos veces al día | 14 días |
| Cuádruple con bismuto (primera línea en áreas con resistencia >15% o desconocida) | IBP + subcitrato/subsalicilato de bismuto + tetraciclina 500 mg + metronidazol 250–500 mg | 10–14 días |
| Cuádruple concomitante sin bismuto | IBP + claritromicina + amoxicilina + nitroimidazol — dos veces al día | 10–14 días |
| Triple con levofloxacino | IBP + amoxicilina 1 g + levofloxacino 500 mg — dos veces al día | 5–7 días |
Tras completar el tratamiento, la erradicación debe confirmarse con prueba de aliento con ¹³C-urea o antígeno en heces monoclonal (nunca serología), al menos 4 semanas después de finalizar los antibióticos y con el paciente sin IBP por ≥7 días. La reinfección tras erradicación exitosa es rara en EE. UU. (<1% por año).
| Situación clínica | Recomendación |
|---|---|
| Úlcera activa con AINE suspendido | Antagonista H₂ o IBP |
| Úlcera activa con AINE no suspendible | IBP (único agente que cicatriza independientemente de si el AINE se continúa) |
| Profilaxis primaria con alto riesgo GI y bajo riesgo CV | IBP o misoprostol; inhibidor de COX-2 como alternativa |
| Paciente con riesgo CV que requiere aspirina y tiene riesgo GI | Considerar naproxeno + IBP o protección gástrica con cualquier AINE |
| Infección por H. pylori confirmada | Erradicación siempre que se detecte positividad |
Todo paciente candidato a terapia crónica con AINEs debe ser evaluado para H. pylori y tratado si es positivo.
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) es una causa rara pero importante de EUP refractaria: un tumor neuroendocrino bien diferenciado (gastrinoma) produce hipersecreción autónoma de gastrina, que estimula masivamente a la célula parietal generando hiperclorhidria grave. Entre el 60 y el 100% de los gastrinomas se encuentran en el duodeno; más del 60% son malignos. Las situaciones que deben despertar sospecha de gastrinoma incluyen: úlceras en localizaciones atípicas (más allá del bulbo duodenal), úlceras refractarias al tratamiento estándar, recurrencia ulcerosa post-quirúrgica, diarrea asociada a EUP y ausencia de H. pylori o AINEs. Los IBP en dosis altas son el tratamiento de elección para el control sintomático; la resección quirúrgica puede ser curativa en hasta el 40% de los casos esporádicos.