Resumen rápido: La cardiopatía isquémica (CI) es la consecuencia de un desequilibrio persistente entre la demanda de oxígeno del miocardio y su aporte; la causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias epicárdicas, aunque la disfunción microvascular y el espasmo coronario representan mecanismos fisiopatológicos relevantes. Es la enfermedad crónica grave más prevalente en el mundo industrializado y la principal fuente de mortalidad, discapacidad y carga económica a escala global.
Concepto base: Isquemia miocárdica = aporte de oxígeno insuficiente para cubrir la demanda metabólica del músculo cardíaco.
Cadena clave: Factores de riesgo → disfunción endotelial → placa aterosclerótica → estenosis coronaria → reducción del flujo → desequilibrio oferta/demanda → isquemia → disfunción mecánica, metabólica y eléctrica → angina / infarto / muerte súbita
Puntos que suelen preguntarse:
La cardiopatía isquémica representa la enfermedad crónica más prevalente en el mundo desarrollado. Globalmente, se estima que más de 200 millones de personas conviven con ella, y su peso en términos de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) sigue en ascenso, impulsado por el envejecimiento poblacional, la urbanización en economías emergentes y la epidemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2. En paralelo, las estrategias de prevención y tratamiento han logrado reducir la tasa de mortalidad atribuible a CI en las últimas décadas, con una contribución aproximadamente igual de las intervenciones terapéuticas y de la modificación de factores de riesgo.
La lesión central en la mayoría de los casos es la placa aterosclerótica en las arterias coronarias epicárdicas. No obstante, la comprensión contemporánea de la fisiopatología coronaria ha revelado que una proporción significativa de pacientes con angina presenta isquemia miocárdica sin obstrucción epicárdica demostrable: la disfunción microvascular y el espasmo coronario explican muchos de estos casos. Esta heterogeneidad exige un abordaje diagnóstico y terapéutico individualizado.
En condiciones normales, el corazón ajusta de forma precisa el aporte de sangre oxigenada a sus propias necesidades metabólicas. Esta regulación se sustenta en la capacidad de los vasos de resistencia intramiocárdicos de modificar su calibre en respuesta a señales metabólicas y a cambios en la presión de perfusión (regulación metabólica y autorregulación).
La resistencia coronaria total se distribuye en tres niveles anatómicos: las grandes arterias epicárdicas (R₁), los vasos prearteriolares (R₂) y las arteriolas e intramiocárdicas (R₃). En ausencia de enfermedad, R₁ es trivial y la regulación del flujo recae fundamentalmente sobre R₂ y R₃. Los vasos de resistencia normales tienen una notable capacidad de dilatación, lo que permite incrementar el flujo coronario en varias veces el valor basal durante el ejercicio o el estrés emocional.
El consumo miocárdico de oxígeno (MVO₂) depende de tres variables: la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la tensión parietal ventricular. El aporte de oxígeno, a su vez, está determinado por la capacidad de transporte del O₂ en sangre (concentración y función de la hemoglobina, función pulmonar, fracción inspirada de O₂) y por el flujo coronario. Cualquier intervención que reduzca el MVO₂ o que incremente el flujo coronario alivia la isquemia; de ahí que los fármacos antiisquémicos actúen sobre uno o ambos lados de esta ecuación.
El flujo coronario es predominantemente diastólico. Esto tiene consecuencias clínicas importantes: la taquicardia acorta la diástole y reduce el tiempo de perfusión, mientras que eleva simultáneamente el MVO₂, lo que explica por qué la frecuencia cardíaca es un desencadenante tan potente de isquemia.
La cardiopatía isquémica agrupa un espectro de presentaciones clínicas cuyo denominador común es la isquemia miocárdica. En su fase crónica se denomina síndrome coronario crónico.
| Presentación clínica | Característica principal |
|---|---|
| Isquemia silente | Evidencia objetiva de isquemia (ECG de esfuerzo, imagen de perfusión) sin angina ni equivalentes |
| Angina estable | Molestia torácica predecible con el esfuerzo, de duración 2-5 min, aliviada con reposo o nitroglicerina en 1-5 min |
| Angina microvascular | Isquemia por disfunción microvascular sin obstrucción epicárdica demostrable (isquemia con arterias coronarias no obstructivas, INOCA) |
| Angina vasospástica | Vasoconstricción intensa de la arteria coronaria epicárdica, con o sin placa subyacente significativa |
| Síndrome coronario agudo | Inestabilización de la placa: angina inestable, IAMSEST o IAMCEST |
| Infarto de miocardio | Necrosis miocárdica por oclusión coronaria sostenida (más de 20 min sin colaterales) |
| Miocardiopatía isquémica | Insuficiencia cardíaca secundaria a daño isquémico crónico del ventrículo izquierdo |
| Muerte súbita cardíaca | Arritmia ventricular fatal como primera o única manifestación de CI |
La gravedad funcional de la angina estable se estratifica con la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), de clase I (angina solo con esfuerzo extenuante) a clase IV (angina en reposo o con mínima actividad).
| Mecanismo | Causa | Característica diferencial |
|---|---|---|
| Obstrucción fija (macrovascular) | Aterosclerosis de arterias epicárdicas | Causa más prevalente; reducción del 50% en el diámetro limita el incremento de flujo ante la demanda; reducción del 80% aproximadamente compromete el flujo en reposo |
| Obstrucción dinámica | Espasmo de arteria coronaria epicárdica (angina vasospástica) | Vasoconstricción intensa; responde a calcioantagonistas; los betabloqueadores pueden empeorarla |
| Disfunción microvascular | Angina microvascular (INOCA) | Sin obstrucción epicárdica; alteración de la vasodilatación de R₂/R₃; más frecuente en mujeres |
| Disección espontánea | Disección espontánea de arteria coronaria (SCAD) | Más frecuente en mujeres jóvenes; escasos factores de riesgo ateroscleróticos convencionales; requiere manejo diferente a la CI aterosclerótica |
| Aumento de demanda con reserva limitada | Hipertrofia ventricular izquierda (estenosis aórtica, Hipertensión arterial sostenida) | Isquemia predominantemente subendocárdica por mayor tensión parietal |
| Reducción del transporte de O₂ | Anemia severa, carboxihemoglobinemia (tabaco) | Raramente causan isquemia aislada; reducen el umbral en estenosis preexistentes |
| Anomalía congénita | Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar | Excepcional en adultos; relevante en el contexto de muerte súbita en pacientes jóvenes |
Los principales factores de riesgo para aterosclerosis coronaria son: concentración elevada de LDL, tabaquismo, Hipertensión arterial y diabetes mellitus. La obesidad con frecuencia coexiste con los tres últimos, conformando el síndrome metabólico, que amplifica el riesgo de forma sinérgica.
La isquemia miocárdica ocurre cuando los vasos de resistencia coronaria han agotado su capacidad de dilatación y el flujo disponible ya no cubre la demanda metabólica. En la CI aterosclerótica, la estenosis de las arterias epicárdicas obliga a los vasos distales (R₂ y R₃) a dilatarse de forma basal para compensar. Cuando esa reserva vasodilatadora se agota, el flujo queda determinado por la presión postestenótica, que cae progresivamente. Desde ese punto, cualquier incremento en el MVO₂ (ejercicio, taquicardia, estrés emocional) o cualquier reducción adicional en el calibre del vaso precipita isquemia.
El endotelio vascular sano cumple tres funciones esenciales: controla el tono vasomotor, mantiene una superficie antitrombótica y regula la adhesión y diapédesis de células inflamatorias. Los factores de riesgo cardiovascular (elevación del LDL, hiperglucemia, hipertensión, humo del tabaco) dañan estas funciones y promueven vasoconstricción inadecuada, trombosis luminal e interacción patológica entre monocitos, plaquetas y el endotelio activado.
El resultado final es la acumulación subintimal de lípidos, células musculares lisas, fibroblastos y matriz extracelular: la placa aterosclerótica. Esta crece inicialmente de forma excéntrica sin comprometer la luz vascular (remodelado hacia afuera) y solo en etapas avanzadas produce estenosis luminal progresiva. Las placas tienen predilección por los puntos de bifurcación coronaria, donde la turbulencia del flujo es mayor. La aterosclerosis no es uniforme: afecta de forma heterogénea los distintos segmentos del árbol coronario epicárdico.
El concepto de "paciente vulnerable" va más allá de la placa: el estado circulante también participa. La hiperglucemia, las concentraciones elevadas de LDL, el aumento de Factor tisular y fibrinógeno, y las micropartículas plaquetarias generan un estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorece la trombosis, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.
El evento que convierte una placa estable en un síndrome coronario agudo es la rotura o erosión de la cápsula fibrosa que separa su contenido lipídico de la sangre circulante. Al exponerse el núcleo de la placa, dos procesos interrelacionados se desencadenan en segundos: las plaquetas se activan y agregan (con liberación de Tromboxano A2 y otros mediadores), y la cascada de coagulación genera Trombina y Fibrina que consolidan un trombo oclusivo o suboclusivo. Este trombo reduce de forma brusca el flujo coronario y precipita isquemia en el territorio distal.
La localización de la obstrucción determina la extensión del miocardio en riesgo: las estenosis de la arteria coronaria izquierda principal y de la descendente anterior proximal son especialmente peligrosas por la cantidad de tejido que comprometen.
En condiciones normales, el miocardio oxida ácidos grasos y glucosa hasta CO₂ y agua. Con la caída brusca de la tensión de O₂, la oxidación de ácidos grasos se interrumpe y la glucosa se convierte en lactato, con descenso del pH intracelular y depleción de fosfatos de alta energía (ATP y fosfocreatina). La disfunción resultante de la membrana celular provoca fuga de potasio, entrada de sodio y elevación del calcio citosólico, alterando la función contráctil.
La duración de la isquemia determina si el daño es reversible o permanente: en oclusión total sin colaterales, el daño es reversible si dura menos de aproximadamente 20 minutos; pasado ese umbral, se instaura necrosis miocárdica irreversible. Este principio subyace a la urgencia del tratamiento de reperfusión en el infarto agudo.
A nivel mecánico, la isquemia regional produce hipocinesia, acinesia o, en casos severos, discinesia del segmento afectado, con deterioro de la función sistólica global del ventrículo izquierdo. El aparato mitral puede verse comprometido cuando la isquemia involucra los músculos papilares, generando regurgitación mitral transitoria. La isquemia de amplios territorios puede causar insuficiencia ventricular izquierda aguda con deterioro del Gasto cardíaco.
La inestabilidad eléctrica es otra consecuencia mayor. La isquemia genera cambios electrocardiográficos que reflejan la profundidad del daño: la inversión de onda T indica isquemia no transmural intramiocárdica; la depresión del segmento ST, isquemia subendocárdica; y la elevación del ST, isquemia transmural más severa. La inestabilidad eléctrica puede desencadenar extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, mecanismos responsables de la mayoría de las muertes súbitas por CI.
La angina con arterias coronarias no obstructivas (INOCA) es una entidad clínica relevante. En estos pacientes, la disfunción microvascular (alteración funcional o estructural de los vasos de resistencia coronaria) genera isquemia por respuestas dilatadoras anormales, espasmo microvascular o fuerzas compresivas extravasculares. Esta condición afecta con mayor frecuencia a mujeres, se asocia a deterioro de la calidad de vida y mayor riesgo cardiovascular, y requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas distintas a las de la CI obstructiva. Estudios contemporáneos han estimado que aproximadamente la mitad de los pacientes con arterias coronarias no obstructivas presentan disfunción microvascular o vasospasmo como causa de su angina.
La angina pectoris estable es la forma sintomática crónica más característica. Se describe como una sensación de presión, opresión, pesadez o ahogamiento de localización subesternal, con irradiación posible a hombros, brazos (especialmente el borde cubital del antebrazo y la mano), mandíbula, dientes, región interescapular o epigastrio. La angina raramente se localiza por debajo del ombligo o por encima de la mandíbula. Una clave semiológica útil: la molestia isquémica no irradia a los músculos trapecios (esa irradiación es más característica de la pericarditis).
El episodio típico dura 2-5 minutos, tiene carácter crescendo-decrescendo, se precipita con el esfuerzo o el estrés emocional, y cede con el reposo o la nitroglicerina sublingual en 1-5 minutos. Un diagnóstico de angina debe cuestionarse si no responde a la combinación de ambas medidas. El umbral anginoso puede variar según la hora del día, la temperatura ambiental o el estado emocional: algunos pacientes toleran más esfuerzo al mediodía que por la mañana, lo que refleja variaciones en el tono vasomotor coronario.
En mujeres y pacientes con diabetes mellitus, la presentación puede ser atípica: los equivalentes anginosos (disnea, náusea, fatiga, presíncope) son más frecuentes, y la localización de la molestia puede alejarse del patrón subesternal clásico. Esto explica en parte los retrasos diagnósticos en estas poblaciones.
La exploración física puede ser normal entre episodios. La búsqueda sistemática de signos de enfermedad aterosclerótica en otros territorios (soplos carotídeos, disminución de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo reducido) refuerza la probabilidad de CI. Durante un episodio isquémico, pueden aparecer un tercer o cuarto tono cardíaco, un foco de discinesia apical palpable o un soplo de regurgitación mitral.
El laboratorio debe incluir perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos), glucemia, hemoglobina A1c, creatinina y hematocrito. La proteína C reactiva de alta sensibilidad puede reclasificar el riesgo en pacientes en categoría intermedia según los factores de riesgo tradicionales.
ECG en reposo: Puede ser normal. Los cambios de repolarización en reposo son sugestivos pero no específicos. La presencia de ondas Q o de alteraciones del ST-T dinámicas que coincidan con los síntomas tiene mayor valor diagnóstico.
Prueba de esfuerzo con ECG: Primera prueba de elección en pacientes con ECG basal interpretable y capaces de ejercitarse. La respuesta positiva se define como depresión plana o descendente del ST ≥0,1 mV por debajo de la línea basal, que persista más de 0,08 s. La sensibilidad global es de aproximadamente el 75%, por lo que un resultado negativo no excluye enfermedad coronaria, aunque hace muy improbable la afectación de tres vasos o del tronco coronario izquierdo. Una prueba que no alcance el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad se considera no diagnóstica.
Señales de alto riesgo en la prueba de esfuerzo: depresión del ST ≥0,2 mV o que aparece en estadios precoces del protocolo de Bruce, caída de la presión arterial sistólica durante el ejercicio, y persistencia de los cambios del ST más de 5 minutos tras cesar el esfuerzo.
Imagen de perfusión miocárdica (SPECT, PET): Más sensible que el ECG de esfuerzo. Combina imágenes en estrés (ejercicio o fármaco) con imágenes en reposo para identificar zonas de isquemia reversible (territorio viable en riesgo) y regiones de captación persistentemente ausente (infarto establecido).
Ecocardiografía de estrés: Detecta alteraciones regionales de la contractilidad inducidas por el estrés. Comparable en sensibilidad diagnóstica a la perfusión isotópica.
Tomografía computarizada coronaria (CCTA): Útil cuando la probabilidad pretest es intermedia, especialmente en pacientes jóvenes (menores de 65 años). Evalúa la carga de placa y la anatomía coronaria, tanto obstructiva como no obstructiva. La prueba de imagen de estrés es preferida cuando el objetivo es guiar el manejo según la extensión de la isquemia.
Coronariografía invasiva: Define con detalle la anatomía luminal coronaria. Está indicada en pacientes con angina severa refractaria al tratamiento médico en quienes se contempla revascularización, en supervivientes de parada cardíaca, en pacientes con disfunción ventricular y evidencia de isquemia, y en quienes los síntomas persisten a pesar del tratamiento optimizado. Importante: la coronariografía informa sobre la luz vascular pero no sobre la pared arterial; placas con remodelado positivo sin compromiso luminal significativo pueden pasar inadvertidas.
Sin tratamiento adecuado o ante la progresión de la enfermedad aterosclerótica, la CI puede derivar en:
El tratamiento de la CI crónica es multicomponente y se ordena en torno a tres objetivos: aliviar los síntomas, prevenir eventos cardiovasculares mayores y modificar la historia natural de la enfermedad. Se inicia invariablemente con medidas no farmacológicas y tratamiento médico optimizado; la revascularización se añade ante síntomas refractarios, anatomía coronaria de alto riesgo o disfunción ventricular significativa.
Nitratos orgánicos: Producen venodilatación sistémica con reducción del volumen y la presión telediastólicos del ventrículo izquierdo, lo que disminuye la tensión parietal y el MVO₂. Adicionalmente, dilatan las arterias coronarias epicárdicas y los vasos colaterales. Su mecanismo molecular implica la liberación de Óxido nítrico, que activa la guanililciclasa soluble en el músculo liso vascular, eleva el GMPc y produce relajación. La nitroglicerina sublingual (0,3-0,6 mg) es el tratamiento de elección para el episodio agudo. Los nitratos de acción prolongada requieren un intervalo libre de fármaco de al menos 8-10 horas diarias para prevenir la tolerancia farmacológica.
Betabloqueadores: Reducen el MVO₂ al atenuar los incrementos de frecuencia cardíaca, presión arterial y contractilidad inducidos por la activación adrenérgica, con mayor efecto durante el ejercicio. Constituyen un pilar del tratamiento post-infarto, donde han demostrado reducir la mortalidad y la reinfarto. Los agentes con selectividad relativa por receptores β₁ (metoprolol, atenolol, bisoprolol) son preferibles en pacientes con enfermedad pulmonar leve o diabetes insulinorrequirente. Las contraindicaciones relativas incluyen asma, bloqueos auriculoventriculares significativos, bradicardia severa y angina vasospástica. La suspensión brusca puede intensificar la isquemia; la dosis debe reducirse de forma gradual en 2 semanas.
Calcioantagonistas: Vasodilatadores coronarios que reducen el MVO₂ al disminuir la contractilidad y la presión arterial, con diferencias importantes entre subclases. Las dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino de liberación prolongada) son potentes vasodilatadores periféricos con escaso efecto sobre la conducción cardíaca, útiles cuando coexiste Hipertensión arterial o en la angina vasospástica. Los no dihidropiridinicos (verapamilo, diltiazem) tienen efecto bradicardizante y depresor de la conducción; su combinación con Betabloqueadores debe evitarse en presencia de disfunción ventricular o trastornos de conducción. Los calcioantagonistas están especialmente indicados cuando los betabloqueadores son insuficientes o están contraindicados, y en la angina vasospástica.
Antiagregantes plaquetarios: El ácido acetilsalicílico inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, reduciendo la síntesis de Tromboxano A2 y la agregación plaquetaria. Debe administrarse en todos los pacientes con CI en ausencia de contraindicación, en dosis de 75-162 mg/día. El clopidogrel, que bloquea el receptor P2Y₁₂ del ADP, es la alternativa cuando el ácido acetilsalicílico no se tolera. La terapia antiagregante dual (aspirina más un inhibidor del P2Y₁₂) está indicada en el síndrome coronario agudo y tras implante de stent coronario; en stents liberadores de fármaco, se recomienda mantenerla durante al menos un año.
Estatinas: Reducen el LDL (25-50%), elevan el HDL (5-9%) y disminuyen los triglicéridos (5-30%). Su beneficio en los eventos cardiovasculares es independiente del nivel de LDL pretratamiento. En pacientes con CI y LDL ≥70 mg/dL a pesar de la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba; si el objetivo no se alcanza, puede considerarse un inhibidor de PCSK9 en pacientes de muy alto riesgo.
IECA y ARA-II: Están especialmente indicados en pacientes con CI y disfunción ventricular izquierda, diabetes mellitus o Hipertensión arterial no controlada. Su beneficio es más pronunciado en los pacientes de mayor riesgo; en pacientes con función ventricular normal y objetivos de presión arterial y LDL ya controlados, su administración rutinaria no reduce los eventos y no se considera costo-efectiva.
Inhibidores de SGLT-2 y agonistas del receptor de GLP-1: En pacientes con CI y diabetes mellitus tipo 2, las guías actuales recomiendan su uso para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Ranolazina: Inhibidor de la corriente tardía de sodio, útil en pacientes con angina crónica refractaria al tratamiento estándar. Limita la sobrecarga de sodio y calcio en el miocito isquémico. Está contraindicada en insuficiencia hepática severa y en combinación con fármacos que prolongan el QTc o que inhiben el sistema enzimático CYP3A.
Intervención coronaria percutánea (ICP/PCI): Angioplastia con balón más implante de stent. Es más efectiva que el tratamiento médico para el alivio de la angina, pero en la angina estable no reduce la mortalidad ni el infarto comparada con el tratamiento médico optimizado. Es el procedimiento de elección en síndromes coronarios agudos. Los stents liberadores de fármaco han reducido la tasa de reestenosis a menos del 5%, aunque prolongan el período de riesgo de trombosis intrastent tardía, lo que justifica la terapia antiagregante dual prolongada.
Cirugía de bypass aortocoronario (CABG): Se prefiere en pacientes con enfermedad de tres vasos, afectación del tronco coronario izquierdo, disfunción ventricular significativa y en diabéticos con enfermedad multivaso, donde CABG ha demostrado superioridad frente a PCI en la prevención de muerte, infarto y necesidad de nueva revascularización. La anastomosis de la arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior ofrece mayor permeabilidad a largo plazo que los injertos venosos. En pacientes con miocardio hibernante, la revascularización puede recuperar función contráctil y mejorar la supervivencia.
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