Resumen rápido: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizada por inflamación crónica, desmielinización, gliosis y pérdida neuronal; afecta a un millón de personas en los Estados Unidos y su curso puede ser recidivante o progresivo, con un pronóstico que ha mejorado de forma sustancial gracias a las terapias modificadoras de alta eficacia.
Concepto base: Enfermedad autoinmune desmielinizante del SNC, diseminada en tiempo y espacio, en la que linfocitos T y B autorreactivos atacan la mielina y los oligodendrocitos, con pérdida axonal acumulada como sustrato principal de la discapacidad permanente.
Cadena clave: Susceptibilidad genética (HLA-DRB1*1501) + factores ambientales (VEB, tabaquismo, déficit de vitamina D) → activación autoinmune por mimetismo molecular → infiltración perivenular de linfocitos T y B → ruptura de la barrera hematoencefálica → desmielinización focal → bloqueo de conducción (síntomas del brote) → pérdida axonal progresiva → discapacidad irreversible
Puntos que suelen preguntarse:
La esclerosis múltiple es la causa no traumática más frecuente de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. Su nombre hace referencia a las placas de gliosis (esclerosis) que se observan como áreas endurecidas en el tejido encefálico en la autopsia. El rasgo definitorio de la enfermedad es la aparición de lesiones en distintas regiones del SNC y en momentos diferentes: lo que se condensa en la expresión diseminación en tiempo y espacio.
El espectro clínico es extraordinariamente variable. Desde formas que cursan con déficits transitorios hasta cuadros rápidamente incapacitantes que exigen ajustes profundos en el estilo de vida. La última década ha traído un progreso notable en la comprensión de los mecanismos patogénicos y en el desarrollo de terapias de alta eficacia, especialmente para la forma recidivante.
La distribución geográfica no es uniforme. La prevalencia es mayor en zonas templadas y sigue un gradiente latitudinal claro: en regiones tropicales puede ser 10 a 20 veces menor que en latitudes altas. La prevalencia ha aumentado de forma sostenida en varias regiones del mundo durante el último medio siglo, atribuido en parte a cambios ambientales, mejoras diagnósticas y mayor esperanza de vida; este incremento ha sido proporcionalmente mayor en mujeres y en poblaciones no blancas.
La EM afecta aproximadamente tres veces más a mujeres que a hombres. El inicio ocurre típicamente entre los 20 y los 40 años, aunque puede presentarse a cualquier edad (con un comienzo ligeramente más tardío en los varones).
Los factores de riesgo ambientales mejor sustentados son tres:
La EM se agrega en algunas familias. Los estudios en gemelos, adoptados y hermanos medios indican que la agregación obedece principalmente a factores genéticos, aunque con una contribución ambiental adicional (los gemelos fraternos de pacientes tienen mayor riesgo que los hermanos no gemelos):
| Relación con el caso índice | Riesgo aproximado |
|---|---|
| Gemelo idéntico | 1 de cada 3 |
| Gemelo fraterno | 1 de cada 15 |
| Hermano | 1 de cada 25 |
| Padre o hermano medio | 1 de cada 50 |
| Primo de primer grado | 1 de cada 100 |
| Cónyuge | 1 de cada 1000 |
| Sin antecedentes familiares | 1 de cada 1000 |
La susceptibilidad es poligénica. La señal de asociación más potente en el genoma apunta al gen HLA-DRB1 en la región clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, específicamente al alelo HLA-DRB1*1501 (antes denominado DR2), responsable de aproximadamente el 10% del riesgo total. Esta asociación, descrita por primera vez en los años setenta, sustenta el concepto de la EM como enfermedad autoinmune. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado más de 230 variantes adicionales de susceptibilidad, cada una con un efecto individual pequeño; muchas tienen roles conocidos en el sistema inmunitario adaptativo e innato. Ninguna variante tiene actualmente la especificidad o sensibilidad suficientes para el diagnóstico.
Recientemente se identificaron también los primeros loci para la gravedad de la EM (distintos de los genes de susceptibilidad): a diferencia de estos últimos, parecen operar en el sistema nervioso y no en el inmune. Una variante en la región de la disferlina y el gen ZNF638 conlleva una aceleración de 7 años en la progresión a dependencia de silla de ruedas.
Las lesiones activas de EM comienzan con infiltración perivenular de células mononucleares: predominantemente linfocitos T y macrófagos, que penetran también en la sustancia blanca circundante. En los sitios de inflamación, la barrera hematoencefálica (BHE) se rompe, aunque a diferencia de las vasculitis la pared vascular se conserva. En el borde activo de las lesiones predominan los linfocitos T CD8 citotóxicos.
El sistema humoral participa de forma central: los linfocitos B infiltran el SNC, se detectan autoanticuerpos específicos contra mielina sobre las vainas en degeneración, y se activa el complemento. Estos anticuerpos, producidos por clones restringidos de células B de memoria y plasmablastos, son la fuente de las inmunoglobulinas oligoclonales características del LCR.
La desmielinización focal es la marca patológica de la lesión de EM. La evidencia de degeneración de mielina se encuentra en los estadios más tempranos de la lesión. Aunque la preservación relativa de los axones es habitual, la destrucción axonal parcial o total puede ocurrir, especialmente en lesiones altamente inflamatorias. En algunas lesiones, oligodendrocitos sobrevivientes o diferenciados a partir de células precursoras remielinizan parcialmente los axones supervivientes, produciendo las denominadas "placas en sombra". Sin embargo, en muchas lesiones los precursores oligodendrogliales están presentes pero no logran diferenciarse en células maduras productoras de mielina, lo que convierte la promoción de la remielinización en un objetivo terapéutico de primera importancia.
A medida que las lesiones evolucionan, la proliferación astrocítica (gliosis) se vuelve prominente. El término "esclerosis" hace referencia precisamente a estas placas glióticas, que tienen una textura gomosa o endurecida en la autopsia.
La pérdida axonal y neuronal acumulada es el contribuyente más importante a la discapacidad neurológica irreversible. En la paraplejia por EM pueden perderse hasta el 70% de los axones de los tractos corticoespinales laterales. La desmielinización reduce el soporte trófico para los axones, redistribuye los canales iónicos y desestabiliza el potencial de membrana necesario para el potencial de acción. Inicialmente, los axones pueden adaptarse a estas condiciones; con el tiempo, se produce degeneración distal y retrógrada ("axonopatía regresiva").
Dos mecanismos explican la acumulación de discapacidad:
Las placas corticales son frecuentes en la EM, aunque en general no se visualizan bien en la RM convencional. Los folículos linfoides ectópicos, agregados de linfocitos B, T y células plasmáticas localizados en las meninges superficiales (especialmente sobre los surcos corticales profundos), se asocian con desmielinización cortical subpial y pérdida neuronal subyacente. Factores solubles derivados de estas estructuras linfoides parecen mediar la neurodegeneración cortical. Las neuronas de las capas 2 y 3 del neocórtex (las Cux2-positivas) son particularmente vulnerables.
La muerte neuronal y axonal puede resultar de excitotoxicidad mediada por glutamato, lesión oxidativa, acumulación de hierro y disfunción mitocondrial. Los estudios de patología muestran que las lesiones activas de EM concentran lípidos y ADN oxidados, predominantemente en oligodendrocitos, que pueden presentar signos de apoptosis.
En la EM progresiva, la inflamación difiere de la forma recidivante: es más difusa, con proliferación microglial generalizada en áreas extensas de sustancia blanca, infiltración de linfocitos T CD8 y plasmablastos/células plasmáticas, y ocurre en gran medida detrás de una BHE intacta. Esta peculiaridad podría explicar por qué muchas inmunoterapias que no atraviesan la BHE tienen eficacia limitada en las formas progresivas.
En condiciones normales, la conducción nerviosa en axones mielinizados es saltatoria: el impulso salta de un nodo de Ranvier al siguiente sin despolarizar la membrana axonal subyacente a la mielina, generando velocidades de conducción de aproximadamente 70 m/s. Tras la desmielinización, los canales de potasio dependientes de voltaje, normalmente ocultos bajo la mielina, quedan expuestos e hiperpolarizan la membrana axonal, produciendo bloqueo de conducción. Con el tiempo, los canales de sodio (originalmente concentrados en los nodos) se redistribuyen a lo largo del axón desnudo, permitiendo la propagación continua del impulso, aunque a velocidades mucho menores (~1 m/s).
El bloqueo de conducción puede ser incompleto y agravarse por el aumento de la temperatura corporal o alteraciones metabólicas. Esto explica las fluctuaciones horarias de los síntomas y el fenómeno de Uhthoff: aparición o empeoramiento de síntomas neurológicos con el calor corporal (ducha caliente, ejercicio, fiebre). La conducción lenta (sin bloqueo completo) ocurre cuando el segmento desmielinizado se reorganiza para sostener la propagación continua del impulso.
Las células B ocupan un papel central en la patogénesis, evidenciado por la eficacia de los tratamientos anti-CD20 en todas las formas de la enfermedad. Poblaciones clonalmente restringidas de linfocitos B activados, de memoria y células plasmáticas están presentes en las lesiones, en las estructuras linfoides meníngeas y en el LCR. Producen las inmunoglobulinas oligoclonales clásicas y anticuerpos específicos contra la mielina, algunos dirigidos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG), detectados sobre las vainas en degeneración.
La función presentadora de antígenos de las células B explica mejor su rol patogénico que la producción de anticuerpos per se. Fragmentos de autopéptidos derivados de proteínas HLA-DR2 pueden unirse a moléculas DRB1*1501 sobre los propios linfocitos B y actuar como antígenos para los linfocitos T CD4 de memoria derivados del LCR. En algunos casos, estos autopéptidos presentan reactividad cruzada con antígenos de la mielina, con proteínas del VEB y con proteínas de Akkermansia muciniphila, sustentando la hipótesis del mimetismo molecular.
Los linfocitos T autorreactivos pueden ser activados y mantenidos a través de la presentación antigénica por parte de las células B. Las células T helper tipo 1 (Th1) productoras de interferón gamma (IFN-gamma) son una población efectora clave; las citocinas Th1 (IL-2, TNF-alfa, IFN-gamma) activan y sostienen las respuestas autoinmunes, y el TNF-alfa y el IFN-gamma pueden lesionar directamente los oligodendrocitos o la membrana de mielina. Los linfocitos T CD8 citotóxicos predominan en el borde activo de las lesiones en expansión y parecen estar enriquecidos en reactividad frente a antígenos de la mielina en pacientes con EM.
La activación microglial generalizada es un sello de la EM progresiva. Las microglias activadas se encuentran en placas corticales incluso en ausencia de infiltrados de macrófagos periféricos. Su activación se atribuye a la acción de linfocitos B y T proinflamatorios o a señales de daño tisular mediadas por receptores tipo Toll. Se entiende hoy que las microglias no existen en estados simplemente pro- o antiinflamatorios, sino que tienen estados transcripcionales variados y dependientes del contexto.
La EM se clasifica en tres subtipos clínicos principales, que en la visión contemporánea representan manifestaciones de una misma enfermedad subyacente:
| Subtipo | Frecuencia | Características principales |
|---|---|---|
| Recidivante-remitente (EMRR) | ~90% de los casos | Brotes de disfunción neurológica que evolucionan en días a semanas, con recuperación variable; progresión silenciosa presente incluso entre brotes |
| Secundariamente progresiva (EMSP) | Siempre comienza como EMRR | Deterioro funcional progresivo no asociado a brotes agudos; mayor discapacidad fija; una definición práctica incluye discapacidad permanente para la marcha no atribuible exclusivamente a brotes |
| Primariamente progresiva (EMPP) | ~10% de los casos | Sin brotes; declive funcional continuo desde el inicio; distribución por sexo más equilibrada; inicio más tardío (~40 años de media); discapacidad acumulada más rápidamente relativa al primer síntoma |
Términos adicionales de uso clínico:
En la era previa a las terapias modificadoras, el riesgo de que un paciente con EMRR desarrollara EMSP era de aproximadamente el 3% anual; con el uso extendido de terapias de creciente eficacia, este riesgo se ha reducido a menos del 1% anual.
Los síntomas iniciales reflejan la localización y gravedad de las lesiones dentro del SNC:
| Síntoma inicial | Porcentaje de casos |
|---|---|
| Pérdida sensitiva | 37% |
| Neuritis óptica | 36% |
| Debilidad | 35% |
| Parestesias | 24% |
| Diplopía | 15% |
| Ataxia | 11% |
| Vértigo | 6% |
| Síntomas paroxísticos | 4% |
| Signo de Lhermitte | 3% |
| Dolor | 3% |
Las parestesias (hormigueo, "alfileres y agujas", quemazón) y la hipoestesia (adormecimiento, sensación de "parte muerta") son frecuentes. Sensaciones desagradables como la percepción de miembros hinchados, húmedos o apretados también se describen. Un nivel sensitivo con sensación de banda en el torso indica afectación medular. El dolor es experimentado por más del 50% de los pacientes en algún momento de su evolución.
Cursa con disminución de la agudeza visual, visión borrosa o desaturación del color en el campo central, habitualmente monocular. El dolor periorbital agravado con el movimiento ocular suele preceder o acompañar a la pérdida visual. El signo de Marcus Gunn (defecto pupilar aferente) es característico. El fondo de ojo puede ser normal o mostrar edema del disco (papilitis); la palidez del disco (atrofia óptica) es una secuela habitual.
La debilidad es de tipo neurona motora superior: se acompaña de espasticidad, hiperreflexia y respuesta plantar extensora. La debilidad inducida por el ejercicio es un síntoma característico. La espasticidad puede interferir con la marcha y el autocuidado; ocasionalmente, sin embargo, sirve de soporte para el peso corporal durante la deambulación, y en esos casos su tratamiento puede ser contraproducente.
La diplopía puede deberse a oftalmoplejia internuclear (OIN), causada por lesión del fascículo longitudinal medial ipsilateral, caracterizada por alteración de la aducción de un ojo con nistagmo prominente en el ojo abducente. Una OIN bilateral es particularmente sugestiva de EM. Otras alteraciones oculomotoras comunes incluyen la paresia horizontal de la mirada, el síndrome "uno y medio" y el nistagmo péndulo adquirido.
Se distinguen por su brevedad (10 segundos a 2 minutos), alta frecuencia (5 a 40 episodios diarios), ausencia de alteración de la conciencia y curso autolimitado (semanas a meses). Pueden precipitarse por hiperventilación o movimiento. Incluyen:
Estos síntomas probablemente resultan de descargas espontáneas en los bordes de las placas desmielinizadas que se propagan a tractos de sustancia blanca adyacentes.
No existe una prueba diagnóstica única para la EM. Los criterios diagnósticos (criterios de McDonald, revisión 2017) exigen evidencia de diseminación en tiempo y espacio:
| Presentación clínica | Datos adicionales necesarios para el diagnóstico |
|---|---|
| ≥2 brotes + evidencia clínica objetiva de ≥2 lesiones | Ninguno |
| ≥2 brotes + evidencia clínica objetiva de 1 lesión | Diseminación en espacio: ≥1 lesión T2 en al menos 2 de 4 regiones típicas del SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial, médula espinal) |
| 1 brote + evidencia clínica objetiva de ≥2 lesiones | Diseminación en tiempo: lesión captante con gadolinio + lesión no captante simultáneas, o lesión T2/captante nueva en RM de seguimiento |
| 1 brote + 1 lesión objetiva (SCA) | Diseminación en espacio Y en tiempo (según los criterios anteriores) |
| Progresión neurológica insidiosa ≥6 meses sin brotes (EMPP) | 1 año de progresión + al menos 2 de 3: lesiones T2 cerebrales en regiones típicas, ≥2 lesiones T2 en médula espinal, LCR positivo (bandas oligoclonales y/o índice IgG elevado) |
Los síntomas deben durar más de 24 horas y ocurrir como episodios separados por al menos un mes para considerarse brotes distintos.
La RM ha revolucionado el diagnóstico y la monitorización de la EM; se detectan alteraciones características en más del 95% de los pacientes, aunque la mayoría de las lesiones visualizadas son asintomáticas. La captación de gadolinio marca la ruptura activa de la BHE (inflamación aguda) y persiste típicamente menos de un mes; la placa residual permanece como hiperseñal en T2 de forma indefinida.
Las lesiones orientadas perpendicularmente a la superficie ventricular ("dedos de Dawson") corresponden a un patrón de desmielinización perivenosa. Las lesiones mayores de 6 mm en cuerpo calloso, sustancia blanca periventricular, tronco encefálico, cerebelo o médula espinal tienen especial valor diagnóstico. El "signo de la vena central" en secuencias de susceptibilidad magnética es también diagnósticamente útil. Las lesiones hipointensas en T1 ("agujeros negros") son marcadores de desmielinización irreversible y pérdida axonal. La atrofia cerebral y medular, medida cuantitativamente, correlaciona más estrechamente con la discapacidad y la progresión que el volumen de lesiones en T2.
El LCR muestra típicamente pleocitosis mononuclear leve e índice de IgG intratecal elevado. Las bandas oligoclonales (BOC), determinadas por electroforesis en gel de agarosa, se detectan en más del 90% de los pacientes; dos o más bandas ausentes en el suero apareado tienen relevancia diagnóstica. Las BOC pueden estar ausentes al inicio de la enfermedad y su número puede aumentar con el tiempo.
Una pleocitosis mayor de 75 células/µL, la presencia de leucocitos polimorfonucleares o una proteinorraquia mayor de 1 g/L deben hacer cuestionar el diagnóstico de EM. Por su utilidad tanto para confirmar como para descartar el diagnóstico, el examen del LCR se recomienda de forma sistemática como parte del estudio inicial.
Los potenciales evocados visuales, auditivos de tronco y somatosensitivos permiten detectar disfunción en vías clínicamente silentes. Un retraso marcado en la latencia de un componente específico (más que una simple reducción de amplitud o distorsión de la forma de onda) sugiere desmielinización. Se detectan alteraciones en una o más modalidades en el 80 al 90% de los pacientes con EM.
El diagnóstico diferencial debe considerarse siempre, en particular cuando los síntomas se localizan exclusivamente en la fosa posterior, la unión craneocervical o la médula espinal; cuando el paciente tiene menos de 15 o más de 60 años; cuando el curso es progresivo desde el inicio; cuando nunca ha habido síntomas visuales, sensitivos o vesicales; o cuando los hallazgos de laboratorio son atípicos. Los diagnósticos que con mayor frecuencia se confunden con EM incluyen:
La obtención de una velocidad de sedimentación globular, vitamina B12 sérica, anticuerpos antinucleares y anticuerpos treponémicos se recomienda en todos los pacientes con sospecha de EM.
El tratamiento de la EM comprende tres categorías: manejo de los brotes agudos, terapias modificadoras de la enfermedad (TME) y tratamiento sintomático.
Los brotes de intensidad moderada a grave se tratan con glucocorticoides: metilprednisolona intravenosa 500 a 1000 mg/día durante 3 a 5 días, con o sin reducción gradual con prednisona oral (comenzando en 60 a 80 mg/día con descenso progresivo en 2 semanas). Las presentaciones orales de metilprednisolona, prednisona o dexametasona en dosis equivalentes pueden sustituir a la fase intravenosa. Los glucocorticoides reducen la duración e intensidad del brote; su impacto a largo plazo sobre el curso de la enfermedad es menos claro. Los brotes leves frecuentemente no se tratan.
Para los brotes fulminantes no respondedores a glucocorticoides, la plasmaféresis (5 a 7 intercambios de 40 a 60 mL/kg cada dos días durante 14 días) puede ser beneficiosa.
Más de una docena de agentes están aprobados para la EM recidivante. Se agrupan por nivel de eficacia estimado:
Alta eficacia:
| Fármaco | Mecanismo | Vía y frecuencia | Aspectos de seguridad relevantes |
|---|---|---|---|
| Ocrelizumab | Anti-CD20 (depleta linfocitos B) | IV cada 6 meses | Reacciones a la infusión (generalmente leves); aprobado también para EMPP |
| Ofatumumab | Anti-CD20 | SC mensual (tras dosis de carga) | Reacciones de inyección mínimas; tratamiento domiciliario |
| Natalizumab | Anti-integrina α4 (bloquea tráfico linfocitario al SNC) | IV mensual | Riesgo de LMP en pacientes con anticuerpos anti-VJC positivos (~0,4%); requiere monitoreo serológico semestral; riesgo de rebote al suspender |
| Alemtuzumab | Anti-CD52 (depleta linfocitos y monocitos) | IV (5 días; segunda serie de 3 días al año siguiente) | Múltiples complicaciones autoinmunes (tiroideas ~25%, trombocitopenia inmune 1-3%); solo aprobado en EE. UU. para pacientes que han fallado al menos dos fármacos |
Eficacia moderada:
| Fármaco | Mecanismo | Aspectos relevantes |
|---|---|---|
| Fingolimod, ozanimod, ponesimod, siponimod | Moduladores de S1P (retienen linfocitos en órganos linfoides secundarios) | Riesgo de bradicardia/bloqueo con la primera dosis (variable por agente); edema macular; infecciones oportunistas raras; riesgo de rebote al suspender en toda la clase |
| Dimetil fumarato, diroximel fumarato | Inmunomodulador (inhibe degradación de Nrf2, aumenta antioxidantes naturales) | Efectos gastrointestinales y rubor (pueden mejorar con el tiempo); vigilar linfopenia y función hepática; riesgo raro de LMP |
| Cladribina | Citotóxica para linfocitos (análogo de purina que se incorpora al ADN y desencadena apoptosis) | Beneficio duradero; riesgo de malignidad, teratogenicidad e infecciones incluida LMP |
Eficacia modesta:
| Fármaco | Mecanismo | Aspectos relevantes |
|---|---|---|
| Acetato de glatiramero | Inmunomodulador; induce células T supresoras antígeno-específicas; se une a moléculas del CMH | Bien tolerado; reacciones en el sitio de inyección; aproximadamente el 15% experimenta episodios de rubor, opresión torácica y palpitaciones |
| Interferón beta (múltiples preparados) | Inmunomodulador; reduce citocinas proinflamatorias; interfiere con presentación antigénica y tráfico linfocitario | Síntomas pseudogripales (manejables con AINE); anticuerpos neutralizantes variables según preparado; alteraciones analíticas leves |
| Teriflunomida | Antiproliferativo (inhibe la enzima mitocondrial dihidroorotato deshidrogenasa, limitando la síntesis de pirimidinas de novo) | Teratogenicidad prolongada (protocolo de eliminación con colestiramina o carbón activado); adelgazamiento capilar; toxicidad gastrointestinal |
La tendencia actual favorece iniciar con agentes de alta eficacia como primera línea para la mayoría de los pacientes con EM recidivante, en lugar de un enfoque escalonado. Los anti-CD20 (ocrelizumab, ofatumumab) son especialmente atractivos por su alto nivel de eficacia, perfil de seguridad favorable y ausencia de rebote al discontinuar. En pacientes negativos para anticuerpos anti-VJC, el natalizumab es también una opción de inicio. Para pacientes que prefieren tratamiento oral, un modulador de S1P o un fumarato son alternativas razonables.
Para la EMPP, el ocrelizumab es el único agente que ha demostrado modificar el curso de la enfermedad de forma convincente, con una reducción del 25% en la progresión de la discapacidad. Para la EMSP activa, ocrelizumab y siponimod son opciones de primera línea razonables.
La deficiencia de vitamina D debe corregirse en todos los pacientes, habitualmente con vitamina D₃ oral 4000 UI diarias.
Espasticidad: fisioterapia, ejercicio y estiramiento como base; baclofeno (20 a 120 mg/día), tizanidina (8 a 32 mg/día), diazepam o dantroleno. Para la espasticidad grave, la bomba de baclofeno intratecal puede proporcionar alivio sustancial. La evitación de desencadenantes (infecciones, impactación fecal, úlceras por presión) es fundamental.
Vejiga hiperactiva: restricción vespertina de líquidos y micciones voluntarias frecuentes; si estas medidas fallan, agonistas beta-3 adrenérgicos como mirabegron (25 a 50 mg/día) o vibegron (75 mg/día), preferidos sobre los anticolinérgicos porque estos últimos pueden empeorar la disfunción cognitiva.
Debilidad: bloqueadores de los canales de potasio como la dalfampridina (4-aminopiridina de liberación prolongada, 10 mg dos veces al día) pueden mejorar la deambulación; el riesgo principal es la inducción de convulsiones a dosis altas.
Dolor neuropático: anticonvulsivantes (gabapentina 300 a 3600 mg/día, pregabalina 50 a 300 mg/día, carbamazepina 100 a 1000 mg/día), antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina.
Depresión: antidepresivos ISRS e IRSN (escitalopram, fluoxetina, duloxetina, venlafaxina) o antidepresivos tricíclicos.
Fatiga: metilfenidato (5 a 25 mg/día) o modafinilo (100 a 400 mg/día).
Temblor/ataxia: clonazepam, primidona, propranolol (betabloqueador, 40 a 200 mg/día) u ondansetrón (8 a 16 mg/día). La talamotomía y la estimulación cerebral profunda se han ensayado con resultados mixtos.
Síntomas paroxísticos: responden de forma marcada a anticonvulsivantes a dosis bajas (acetazolamida 200 a 600 mg/día, carbamazepina 50 a 400 mg/día, gabapentina 600 a 1800 mg/día).
Disfunción eréctil: sildenafilo (50 a 100 mg), tadalafilo (5 a 20 mg) o vardenafilo (5 a 20 mg), administrados 1 a 2 horas antes de la actividad sexual.
Sensibilidad al calor: evitación del calor, aire acondicionado o prendas de enfriamiento.
En la era previa a las terapias modificadoras, la mayoría de los pacientes con EM desarrollaba discapacidad neurológica progresiva: 25 años después del inicio, aproximadamente el 80% había alcanzado una dependencia significativa para la deambulación. Con el uso extendido de terapias de alta eficacia, el pronóstico ha mejorado de forma sustancial. Los datos de extensión del ensayo de ocrelizumab muestran que tras 10 años de tratamiento continuo, casi el 80% de los pacientes con EM recidivante no había experimentado empeoramiento de la enfermedad, y más pacientes habían mejorado que empeorado. En la EMPP, más de un tercio no había experimentado empeoramiento y más del 80% conservaba la capacidad de deambulación.
Factores de pronóstico favorable al inicio: neuritis óptica o síntomas sensitivos como primer síntoma; menos de dos brotes en el primer año; discapacidad mínima a los 5 años.
Factores asociados a un curso más agresivo temprano: mayor edad al inicio de los síntomas, sexo masculino, mayor discapacidad en la presentación inicial, aparición de signos motores durante el primer año.
Aproximadamente el 10% de los pacientes tiene una variante benigna de la EM y nunca desarrolla discapacidad neurológica significativa, incluso sin tratamiento.
Embarazo: las pacientes experimentan menos brotes durante la gestación (especialmente en el tercer trimestre) pero más brotes en los primeros 3 meses posparto. Considerando el año completo (9 meses de embarazo más 3 meses posparto), el curso global no se modifica de forma significativa. Las terapias modificadoras se suspenden generalmente durante el embarazo; los agentes con riesgo de rebote (natalizumab, moduladores de S1P) requieren planificación especial antes de la concepción.