Resumen rápido. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) abarca la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP); constituye la tercera causa más frecuente de muerte cardiovascular y una de las principales fuentes de mortalidad prevenible en pacientes hospitalizados.
Concepto base. La ETV es la oclusión trombótica del sistema venoso (TVP) con posible migración del coágulo a la circulación pulmonar (EP), desencadenada por la tríada de estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial, amplificada habitualmente por un disparador inflamatorio.
Cadena clave. Estasis + hipercoagulabilidad + lesión endotelial → activación plaquetaria → micropartículas + trampas extracelulares de neutrófilos (NETs) → formación del trombo venoso → embolización a la circulación pulmonar → obstrucción vascular + mediadores neurohumorales → hipertensión pulmonar → disfunción ventricular derecha → colapso circulatorio (en formas graves).
Puntos que suelen preguntarse:
La ETV agrupa dos manifestaciones inseparables: la TVP, que habitualmente comienza en las venas de la pantorrilla y puede ascender hacia segmentos proximales, y la EP, resultado de la migración de ese coágulo a la vasculatura pulmonar. Su relevancia clínica es mayor de lo que a menudo se anticipa: mientras la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular ha disminuido entre los beneficiarios de Medicare en Estados Unidos, las hospitalizaciones por EP aumentaron durante el mismo período. La mortalidad relacionada con EP en ese país descendió de 6 por 100.000 en 2000 y se estabilizó en aproximadamente 4,5 por 100.000 en 2017; la edad mediana de muerte por EP cayó de 73 años en 2000 a 68 años en 2018. En países de Europa occidental, la incidencia se estima en 1 a 2 casos por 1.000 personas-año.
Más allá del evento agudo, la ETV genera una carga crónica considerable. Cerca de la mitad de los supervivientes de EP reportan disnea persistente, fatiga y capacidad de ejercicio reducida, y aproximadamente una cuarta parte presenta disfunción ventricular derecha residual en el ecocardiograma, cuadro que se ha denominado "síndrome post-EP." La TVP, por su parte, puede dañar las válvulas venosas y ocasionar el síndrome postrombótico, con edema crónico, dolor y, en su forma más grave, ulceración cutánea.
La inflamación ocupa un lugar central en la génesis de la ETV. Múltiples condiciones inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, psoriasis, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, tabaquismo, sepsis y cáncer, entre otras) funcionan como desencadenantes al activar la cascada de coagulación y alterar el endotelio vascular.
La tríada de Virchow (estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial), generalmente acompañada de un disparador inflamatorio, activa las plaquetas. Estas liberan micropartículas con mediadores proinflamatorios que se unen a los neutrófilos, estimulando la formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NETs). Estas redes extracelulares contienen histonas que favorecen la agregación plaquetaria y promueven la generación de trombina dependiente de plaquetas. En este entorno de hipoxia relativa, estasis y expresión aumentada de genes proinflamatorios, los trombos venosos se forman y progresan.
Entre las trombofilias hereditarias, las dos mutaciones autosómicas dominantes más frecuentes son el factor V Leiden, que genera resistencia a la Proteína C activada como inhibidor endógeno de la coagulación, y la mutación del gen de la protrombina, que eleva la concentración plasmática de protrombina. La Antitrombina, la Proteína C y la proteína S son inhibidores naturales de la coagulación; sus deficiencias se asocian a ETV, aunque son infrecuentes. El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una condición adquirida (no genética) que predispone tanto a la trombosis venosa como a la arterial; los pacientes con SAF a menudo requieren anticoagulación de por vida, incluso cuando el evento inicial fue provocado por trauma o cirugía.
Cuando los trombos de la TVP se desprenden de su sitio de origen, migran a través de la vena cava, la aurícula derecha y el ventrículo derecho, y se alojan en la circulación arterial pulmonar. Muchos pacientes con EP no tienen evidencia de TVP activa, porque el trombo de la extremidad ya embolizó. Paradójicamente, estos trombos pueden embolizar hacia la circulación arterial sistémica a través de un foramen oval permeable o de un defecto del septum interauricular.
La obstrucción arterial pulmonar y la liberación de mediadores neurohumorales vasoactivos (como la serotonina) elevan tanto la presión en la arteria pulmonar como la resistencia vascular pulmonar. Cuando la tensión en la pared del ventrículo derecho (VD) aumenta, sobrevienen dilatación, estiramiento y disfunción del VD, con liberación de péptido natriurético cerebral (BNP). El tabique interventricular se desplaza hacia el ventrículo izquierdo (VI), lo que compromete su distensibilidad y reduce su llenado. El aumento de la tensión parietal del VD comprime adicionalmente la arteria coronaria derecha, lo que limita el aporte miocárdico de oxígeno y puede precipitar isquemia y microinfarto del VD, con liberación de troponina. El llenado insuficiente del VI puede culminar en caída del gasto cardíaco y colapso circulatorio.
Las principales alteraciones del intercambio gaseoso incluyen hipoxemia arterial, aumento del espacio muerto alveolar por ventilación de alvéolos no perfundidos, hipoventilación alveolar relativa en los segmentos no obstruidos, cortocircuito derecha-izquierda, hiperventilación alveolar refleja y reducción de la distensibilidad pulmonar por edema, hemorragia o pérdida de surfactante.
La ETV y la trombosis arterial, anteriormente consideradas entidades independientes, comparten mecanismos fisiopatológicos: inflamación, hipercoagulabilidad y disfunción endotelial. Los pacientes con ETV tienen más del doble de probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en el futuro, y quienes padecen estas enfermedades arteriales tienen a su vez más del doble de probabilidad de desarrollar una ETV.
| Categoría | Proporción de casos | Características principales |
|---|---|---|
| Masiva (alto riesgo) | 5-10% | Hipotensión arterial sistémica; trombosis que afecta al menos la mitad de la vasculatura pulmonar; disnea, síncope, cianosis; riesgo de choque cardiogénico y fallo multiorgánico |
| Submasiva (riesgo intermedio) | 20-25% | Disfunción del VD con presión arterial sistémica normal; elevación de troponina y BNP; alto riesgo de deterioro clínico |
| Bajo riesgo | 65-75% | Función del VD y hemodinámica normales; pronóstico excelente |
| Tipo | Características destacadas |
|---|---|
| TVP de extremidad inferior | Comienza habitualmente en la pantorrilla; puede propagarse a venas poplítea, femoral e ilíaca; aproximadamente 10 veces más frecuente que la de extremidad superior |
| TVP de extremidad superior | A menudo precipitada por marcapasos, desfibriladores implantables o catéteres venosos centrales; el riesgo aumenta con el diámetro y el número de luces del catéter |
| Trombosis venosa superficial | Eritema, sensibilidad y cordón palpable; puede extenderse hacia el sistema venoso profundo |
| Condición | Tipo | Mecanismo |
|---|---|---|
| Factor V Leiden | Hereditario (autosómico dominante) | Resistencia a la Proteína C activada |
| Mutación del gen de la protrombina | Hereditario (autosómico dominante) | Aumento de la concentración plasmática de protrombina |
| Déficit de Antitrombina, Proteína C o proteína S | Hereditario (poco frecuente) | Pérdida de inhibidores naturales de la coagulación |
| Síndrome antifosfolipídico | Adquirido | Predisposición a trombosis venosa y arterial |
Los factores de riesgo clínicos más frecuentes incluyen: cáncer activo, obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, viajes aéreos de larga distancia, contaminación atmosférica, anticonceptivos con estrógenos, embarazo, las primeras 6 a 12 semanas del posparto, terapia hormonal posmenopáusica, cirugía, trauma e inmovilidad prolongada. Un estudio japonés citado en Harrison encontró que cada incremento de 2 horas diarias de televisión se asoció a un 40% de aumento en la probabilidad de EP fatal.
El cáncer merece atención particular: la incidencia anual de ETV en pacientes oncológicos es de aproximadamente 0,5% frente a 0,1% en la población general, y el cáncer activo representa el 20% de la incidencia total de ETV. La ETV es la segunda causa más frecuente de muerte en pacientes con cáncer. El riesgo varía según el tipo tumoral: es más alto en cáncer pancreático, hepático y pulmonar de células no pequeñas, y más bajo en cáncer de mama, melanoma y próstata.
El síndrome metabólico (la combinación de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y obesidad) también se ha asociado con mayor riesgo de recurrencia de ETV: en una cohorte de más de 150.000 pacientes con TVP, la tasa de recurrencia fue del 17% en general y aumentó de forma escalonada con cada criterio adicional del síndrome metabólico.
La EP ha sido denominada "el gran simulador," porque sus síntomas y signos son inespecíficos. El síntoma más frecuente es la disnea de causa no explicada. Cuando la EP coexiste con insuficiencia cardíaca o neumonía, la ausencia de mejoría con el tratamiento estándar de la enfermedad de base puede orientar hacia su presencia.
En la TVP, la manifestación más común es un calambre o dolor persistente en la pantorrilla inferior que se intensifica durante días. La TVP masiva, en cambio, puede presentarse con edema marcado, hipersensibilidad y eritema del muslo. Si el edema es difuso en toda la extremidad, la TVP es improbable, salvo por la forma más grave denominada phlegmasia cerulea dolens. El edema recurrente del muslo izquierdo en mujeres jóvenes sugiere el síndrome de May-Thurner (compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha proximal), que puede asociarse a TVP.
El infarto pulmonar indica habitualmente una EP pequeña y de localización periférica, y se manifiesta con dolor pleurítico intenso por la cercanía a la inervación de los nervios pleurales.
Para TVP: probabilidad baja si la puntuación es ≤0; moderada si es 1-2; alta si es ≥3. Las variables incluyen: cáncer activo (1), parálisis o yeso reciente (1), encamamiento >3 días o cirugía en las últimas 12 semanas (1), sensibilidad sobre trayecto de venas profundas (1), edema de toda la extremidad (1), edema de pantorrilla unilateral >3 cm (1), edema con fóvea (1), venas colaterales superficiales no varicosas (1) y diagnóstico alternativo al menos tan probable como TVP (−2).
Para EP: probabilidad alta si la puntuación supera 4. Las variables incluyen: signos o síntomas de TVP (3), ausencia de diagnóstico alternativo más probable (3), frecuencia cardíaca >100/min (1,5), inmovilización >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas (1,5), EP o TVP previas (1,5), hemoptisis (1) y cáncer activo (1).
Los pacientes con probabilidad clínica baja o baja-moderada deben evaluarse inicialmente con dímero D; si el resultado es normal, no se requieren estudios de imagen. Los pacientes con alta probabilidad clínica deben proceder directamente a imagen.
Dímero D. Se eleva cuando la plasmina degrada la fibrina (fibrinólisis endógena). Su sensibilidad para la EP supera el 95%, lo que hace del resultado normal una prueba útil para "descartar" el diagnóstico en pacientes con baja probabilidad pretest. Sin embargo, no es específico: se eleva en infarto de miocardio, neumonía, sepsis, cáncer y el posoperatorio. En pacientes mayores de 50 años con probabilidad clínica baja o intermedia de EP, se recomienda el ajuste por edad: el límite superior de normalidad se calcula multiplicando la edad por 10 (por ejemplo, 700 ng/mL para un paciente de 70 años). Este ajuste reduce el número de angiotomografías solicitadas.
Biomarcadores cardíacos. La troponina se eleva por microinfarto del VD; el BNP o NT-proBNP aumenta por el estiramiento miocárdico. Ambos orientan a un mayor riesgo de deterioro clínico.
Electrocardiograma. El hallazgo más citado, además de la taquicardia sinusal, es el signo S1Q3T3 (onda S en derivación I, onda Q en III, inversión de la onda T en III), relativamente específico pero poco sensible. La inversión de ondas T en V1-V4, reflejo de isquemia y tensión del VD, es la anomalía más frecuente.
Ultrasonografía venosa. El criterio diagnóstico primario de TVP es la pérdida de compresibilidad de la vena con la presión del transductor. La visualización directa del trombo (homogéneo, central, de baja ecogenicidad) refuerza el diagnóstico.
Angiotomografía pulmonar (angio-TC). Es el estudio de imagen de primera elección para la EP. Permite resolución de ≤1 mm y visualización hasta ramas de sexto orden, con resolución superior a la de la angiografía invasiva convencional. Un cociente de diámetros VD:VI >1 en el angio-TC indica mayor riesgo de muerte en los siguientes 30 días.
Gammagrafía ventilación/perfusión (V/Q). Prueba de segunda línea, reservada principalmente para pacientes que no toleran el contraste intravenoso. Un estudio de alta probabilidad (dos o más defectos segmentarios de perfusión con ventilación normal) confiere aproximadamente un 90% de certeza diagnóstica; un estudio normal prácticamente excluye la EP. La técnica SPECT mejora la sensibilidad y especificidad frente a la gammagrafía planar.
Ecocardiografía. No es confiable como herramienta diagnóstica primaria de EP, dado que la mayoría de los pacientes tienen ecocardiograma normal. Es útil para descartar condiciones que la simulan (infarto agudo de miocardio, taponamiento pericárdico, disección aórtica). El signo de McConnell (hipoquinesia de la pared libre del VD con movimiento normal o hiperquinético del ápex del VD) es el signo indirecto más reconocido.
Resonancia magnética. La venografía por RM con gadolinio es una excelente alternativa cuando la ecografía pélvica o de extremidades es equívoca. La angiografía pulmonar por RM puede detectar EP proximal grande, pero no es confiable para EP segmentarias o subsegmentarias pequeñas.
| DVT | EP |
|---|---|
| Quiste de Baker roto | Neumonía, asma, EPOC |
| Desgarro o contractura muscular | Insuficiencia cardíaca congestiva |
| Celulitis | Pericarditis |
| Síndrome postrombótico agudo / insuficiencia venosa | Pleuritis viral, costocondritis, dolor musculoesquelético |
| — | Neumotórax, fractura costal |
| — | Síndrome coronario agudo |
| — | Ansiedad, síncope vasovagal |
El daño a las válvulas venosas tras una TVP produce insuficiencia venosa crónica con edema maleolar o de pantorrilla y dolor, especialmente tras la bipedestación prolongada. En su forma más grave, causa ulceración cutánea profunda, preferentemente en la región del maléolo medial.
Aproximadamente la mitad de los supervivientes de EP reportan disnea, fatiga y capacidad de ejercicio reducida de forma persistente, y cerca de una cuarta parte presenta disfunción ventricular derecha residual en el ecocardiograma. Este cuadro está siendo reconocido con mayor frecuencia como una entidad propia.
Se desarrolla en aproximadamente el 2% de los pacientes con EP aguda. La oclusión de las arterias pulmonares proximales por material intravascular fibrótico, combinada con una microvasculopatía secundaria de vasos de menos de 500 µm, eleva progresivamente la resistencia vascular pulmonar y conduce a falla cardíaca derecha. El mecanismo por el cual los coágulos rojos se transforman en material fibrótico residual no ha sido completamente dilucidado. El estudio de screening de elección es la gammagrafía V/Q; el diagnóstico se confirma mediante cateterismo cardíaco derecho. El tratamiento de elección en pacientes operables es la tromboendarterectomía pulmonar (endarterectomía quirúrgica bajo circulación extracorpórea, hipotermia profunda y paro circulatorio hipotérmico), con una mortalidad del 1-5% en centros experimentados. Para los casos no operables, se dispone de terapia vasodilatadora pulmonar y angioplastia pulmonar con balón en centros con experiencia.
En la EP masiva, la disfunción ventricular derecha severa puede culminar en colapso hemodinámico, coagulación intravascular diseminada y falla multiorgánica.
En pacientes con TVP aguda y edema de extremidades, pueden prescribirse medias de compresión graduada por debajo de la rodilla (30-40 mmHg o 20-30 mmHg) para aliviar el malestar; deben reemplazarse cada 3-6 meses por pérdida de elasticidad. Sin embargo, su prescripción en pacientes asintomáticos recién diagnosticados no previene el síndrome postrombótico.
En la EP masiva con hipotensión, se recomienda reponer volumen con 500 mL de solución salina normal. La administración excesiva de líquidos exacerba el estrés sobre la pared del VD y agrava la disfunción del VI por desplazamiento adicional del tabique interventricular.
En pacientes en quienes la anticoagulación está contraindicada, los dispositivos de compresión neumática intermitente y las medias de compresión graduada son la alternativa para la profilaxis.
La anticoagulación es el pilar del tratamiento. Existen tres estrategias principales:
Heparina no fraccionada (HNF). Se une a la Antitrombina y acelera su actividad inhibidora, impidiendo la formación adicional de trombo. Se dosifica para alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 60-80 s. Su vida media corta la hace útil cuando se requiere control estrecho de la intensidad anticoagulante hora a hora. También posee efectos pleiotrópicos antiinflamatorios.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Muestra mayor biodisponibilidad, respuesta dosis-efecto más predecible y vida media más prolongada que la HNF. No requiere monitorización de rutina, salvo en obesidad marcada o enfermedad renal crónica avanzada.
Fondaparinux. Pentasacárido anti-Factor Xa sintético, administrado una vez al día por vía subcutánea según el peso. No se deriva de productos animales y no provoca trombocitopenia inducida por heparina. Requiere ajuste de dosis ante disfunción renal.
Warfarina. Antagonista de la vitamina K que inhibe la activación dependiente de carboxilación de los factores II, VII, IX y X. Su efecto pleno tarda 5-7 días, período durante el cual se requiere superposición con anticoagulación parenteral. El objetivo es un INR de 2,0-3,0 (meta 2,5). Puede causar hemorragia mayor (incluida hemorragia intracraneal) incluso con INR en rango terapéutico. La warfarina (no los ACOD) es el estándar de tratamiento para el SAF.
Anticoagulantes orales directos (ACOD). Se administran en dosis fijas, establecen anticoagulación efectiva en horas, no requieren monitorización de laboratorio ni restricción de vegetales de hoja verde, y tienen pocas interacciones farmacológicas. No deben prescribirse durante el embarazo ni la lactancia. Su eficacia y seguridad en enfermedad renal en estadio terminal o cirrosis avanzada no están bien establecidas.
Antídotos para hemorragia grave. Para HNF o HBPM: sulfato de protamina. Para dabigatran: idarucizumab. Para ACOD anti-Factor Xa: andexanet alfa o concentrado de complejo protrombínico (con precaución por riesgo de trombosis de rebote). En hemorragia menor, puede considerarse plasma fresco congelado, vitamina K u observación sin intervención farmacológica.
El vasopresor de primera línea es la norepinefrina, que incrementa la presión arterial sistémica. El inótropo de primera línea es la dobutamina, que mejora la contractilidad del VD y reduce las presiones de llenado. Si se requiere soporte circulatorio adicional, puede considerarse la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO).
La fibrinólisis revierte rápidamente la falla cardíaca derecha al disolver el trombo obstructivo, prevenir la liberación continua de serotonina y otros mediadores vasoactivos que perpetúan la hipertensión pulmonar, y lisar la fuente del trombo en las venas pélvicas o de la extremidad inferior. La FDA aprobó 100 mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (tPA, alteplase) en infusión intravenosa continua durante 2 horas para la EP masiva; cuanto antes se administre, mayor es su efectividad. La tasa de sangrado mayor es de aproximadamente 10%, con un 2-3% de hemorragia intracraneal. Las contraindicaciones incluyen enfermedad intracraneal activa, cirugía reciente y trauma reciente. En la EP submasiva (presión sistólica preservada pero disfunción moderada a severa del VD), el uso de fibrinólisis sigue siendo controvertido.
Existen tres modalidades: farmacológica sola (infusión de tPA a dosis bajas), mecánica sola (trombectomía percutánea por aspiración o extracción) y farmacoemecánica (tPA a dosis bajas facilitado por ultrasonido de baja energía). La estrategia farmacoemecánica parece asociarse a menor tasa de sangrado mayor comparada con la fibrinólisis sistémica.
Para la TVP femoral o iliofemoral extensa, la terapia dirigida por catéter más anticoagulación no redujo de forma global el síndrome postrombótico frente a la anticoagulación sola en el ensayo ATTRACT, aunque se observó una tendencia favorable en pacientes con TVP iliofemoral (frente a solo femoral).
La derivación más temprana antes del fallo multiorgánico irreversible, las mejoras en la técnica quirúrgica y el uso de ECMO han incrementado la supervivencia de este procedimiento, que había sido prácticamente abandonado ante el riesgo de hemorragia mayor de la fibrinólisis sistémica.
Las dos indicaciones principales son: (1) sangrado activo que impide la anticoagulación y (2) trombosis venosa recurrente a pesar de anticoagulación intensiva. Se prefieren los filtros recuperables sobre los permanentes. El filtro puede aumentar paradójicamente la tasa de TVP al actuar como nido de coágulos, aunque habitualmente previene la EP.
En pacientes con cáncer y ETV, se prescribe HBPM en monoterapia o un ACOD (apixaban o edoxaban, según la guía NCCN), en ausencia de cáncer gastrointestinal activo, y se mantiene la anticoagulación extendida hasta que el paciente sea declarado libre de cáncer.
Las guías ESC 2019 recomiendan abandonar la clasificación de ETV como "provocada" versus "no provocada," dado que muchos tipos de ETV provocada tienen una tasa de recurrencia similar a la no provocada una vez suspendida la anticoagulación. Factores de riesgo persistentes como la insuficiencia cardíaca, las enfermedades pulmonares crónicas y la enfermedad inflamatoria intestinal elevan el riesgo de recurrencia.
| Riesgo de recurrencia | Tasa anual estimada | Ejemplos representativos |
|---|---|---|
| Bajo | <3% por año | Cirugía mayor o trauma |
| Intermedio | 3-8% por año | Cirugía menor; hospitalización por enfermedad médica aguda; embarazo o estrógenos; vuelo de larga distancia; enfermedad inflamatoria intestinal; enfermedad autoinmune; sin factor de riesgo identificable |
| Alto | >8% por año | Cáncer activo; síndrome antifosfolipídico |
La anticoagulación oral extendida sin fecha de fin debe considerarse en pacientes con un primer episodio de EP sin factor de riesgo identificable, con un factor de riesgo persistente, o con un factor de riesgo transitorio menor.
| Condición | Estrategia |
|---|---|
| Cirugía no ortopédica de alto riesgo | HNF 5.000 UI SC 2-3 veces/día o enoxaparina 40 mg/día |
| Cirugía oncológica (incluye cirugía ginecológica) | Enoxaparina 40 mg/día; considerar 1 mes de profilaxis |
| Cirugía ortopédica mayor | Aspirina 81 mg 2 veces/día, rivaroxabán 10 mg/día, dabigatran, apixaban 2,5 mg 2 veces/día, warfarina (INR 2,0), enoxaparina o fondaparinux |
| Pacientes médicos hospitalizados inmovilizados | HNF 5.000 UI SC 2-3 veces/día, enoxaparina 40 mg/día o fondaparinux |
| Anticoagulación contraindicada | Compresión neumática intermitente y/o medias de compresión graduada |
| Oncología ambulatoria de alto riesgo (nueva quimioterapia) | Apixaban o rivaroxabán hasta 6 meses |