Resumen rápido: Las crisis epilépticas son episodios transitorios de signos o síntomas debidos a actividad neuronal excesiva o sincrónica anormal; la epilepsia es la condición de riesgo de crisis recurrentes por un proceso crónico subyacente, con una prevalencia de 5 a 30 personas por cada 1000 habitantes en el mundo.
Concepto base: Una crisis refleja un desequilibrio agudo entre excitación e inhibición en el sistema nervioso central; la epilepsia surge cuando ese desequilibrio se vuelve crónico y autónomo a través del proceso de epileptogénesis.
Mecanismo clave: Despolarización paroxística neuronal ("paroxysmal depolarization shift") → apertura de canales de sodio dependientes de voltaje → salvas repetitivas de potenciales de acción → reclutamiento de neuronas vecinas (↑ K⁺ extracelular, activación de receptor NMDA, acumulación de Ca²⁺ presináptico) → propagación por circuitos locales y vías comisurales → manifestación clínica según el territorio involucrado → inhibición por hiperpolarización mediada por GABA y "anillo" inhibitorio circundante → fin de la crisis
Puntos que suelen preguntarse:
El término "crisis" (del latín sacire, tomar posesión) designa episodios transitorios de signos o síntomas producidos por actividad neuronal excesiva o sincrónica anormal en el cerebro. Dependiendo de la distribución de las descargas, las manifestaciones van desde convulsiones dramáticas hasta fenómenos experienciales que un observador externo difícilmente detecta. Aproximadamente el 5 al 10 % de la población experimentará al menos una crisis a lo largo de la vida, con mayor incidencia en la infancia temprana y en la vejez.
La epilepsia designa una condición distinta: el riesgo de crisis recurrentes a causa de un proceso crónico subyacente. Esta distinción es clínicamente importante porque una crisis única, o crisis recurrentes debidas a factores corregibles o evitables, no constituyen necesariamente epilepsia. No obstante, una crisis aislada acompañada de características clínicas o electroencefalográficas de alto riesgo de recurrencia sí puede establecer el diagnóstico. Cuando se define epilepsia como dos o más crisis no provocadas, su incidencia oscila entre el 0,3 y el 0,5 % en distintas poblaciones del mundo, y la prevalencia se estima entre 5 y 30 casos por cada 1000 habitantes.
La epilepsia no es una entidad única sino un fenómeno clínico con múltiples formas y causas; dentro de ellas existen síndromes epilépticos en los que las características clínicas, electroencefalográficas y anatomopatológicas sugieren una etiología subyacente específica.
La Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) actualizó en 2017 su sistema de clasificación, basado en las características clínicas y los hallazgos electroencefalográficos. El principio fundamental es que las crisis pueden ser focales o generalizadas.
| Tipo de inicio | Subtipo | Rasgos principales |
|---|---|---|
| Focal | Con conciencia conservada | Síntomas motores o no motores (sensitivos, autonómicos, experienciales) sin pérdida de contacto ambiental |
| Focal | Con conciencia alterada | Interrupción transitoria del contacto ambiental; frecuentes automatismos; confusión postictal |
| Focal | Con evolución a crisis bilateral tónico-clónica | Inicio focal que se propaga a ambos hemisferios |
| Generalizada | Motora: tónico-clónica | Compromiso simultáneo de ambos hemisferios desde el inicio; pérdida de conciencia y componente motor |
| Generalizada | Motora: atónica | Pérdida súbita del tono postural de 1-2 s; riesgo de caída directa |
| Generalizada | Motora: mioclónica | Contracciones musculares bruscas y breves; etiología cortical |
| Generalizada | No motora: ausencia típica | Breve interrupción de la conciencia, sin pérdida de control postural, sin confusión postictal |
| Generalizada | No motora: ausencia atípica | Inicio y fin más graduales; signos motores más evidentes; asociada a encefalopatía difusa |
| Inicio desconocido | Motora, no motora o no clasificable | Información insuficiente para definir el tipo de inicio |
Nota terminológica: El término "crisis parcial" fue eliminado de la clasificación vigente y reemplazado por "crisis focal." Las subcategorías "simple" y "compleja" ya no se utilizan; en su lugar se habla de "con conciencia conservada" o "con conciencia alterada."
Las crisis focales se originan en redes limitadas a una región cerebral o distribuidas dentro de un hemisferio, y se asocian con mayor frecuencia a anomalías estructurales. Las generalizadas comprometen redes de ambos hemisferios desde el inicio y pueden obedecer a alteraciones celulares, bioquímicas o estructurales de distribución más amplia.
La edad es uno de los factores más determinantes tanto de la incidencia como del tipo de causa subyacente.
| Grupo etario | Causas principales |
|---|---|
| Neonatos (<1 mes) | Encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intracraneal y traumatismo, infección del SNC, trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de piridoxina), abstinencia a fármacos neurotóxicos, malformaciones del desarrollo, trastornos genéticos |
| Lactantes y niños (1 mes a 12 años) | Crisis febriles, trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos, síndromes epilépticos primarios), infección del SNC, malformaciones del desarrollo, traumatismo |
| Adolescentes (12-18 años) | Traumatismo craneoencefálico, trastornos genéticos, infección, drogas de abuso, tumor cerebral |
| Adultos jóvenes (18-35 años) | Traumatismo, abstinencia alcohólica, drogas de abuso, tumor cerebral, autoanticuerpos |
| Adultos mayores (>35 años) | Enfermedad cerebrovascular (~50 % de los casos nuevos), tumor cerebral, abstinencia alcohólica, trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas, hipo- e hiperglucemia), Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas, autoanticuerpos |
Son la forma más frecuente de actividad cerebral patológica en la infancia temprana, con una prevalencia del 3 al 5 % en la población general y un pico de incidencia entre los 18 y los 24 meses. Se producen durante enfermedades febriles sin evidencia de infección del SNC y con mayor frecuencia durante la fase ascendente de la temperatura. Una crisis febril simple es un episodio único, breve y simétrico; no se asocia con mayor riesgo de epilepsia posterior. Las crisis febriles complejas se definen por duración mayor de 15 minutos, carácter repetitivo o características focales, y conllevan un riesgo de epilepsia del 2 al 5 %. Factores genéticos relacionados con la respuesta febril y la excitabilidad neuronal, incluyendo variantes en genes como SCN1A, SCN2A y GABRG2, contribuyen a la susceptibilidad individual.
La enfermedad cerebrovascular explica aproximadamente la mitad de los casos nuevos de epilepsia en mayores de 65 años. Las crisis agudas posfictales (en las primeras 24 horas) son más frecuentes en los ictus hemorrágicos que en los isquémicos; las crisis crónicas aparecen meses a años después del ictus y se asocian con todas sus formas.
Entre los agentes más relevantes se encuentran los alquilantes, antimalaricos (cloroquina, mefloquina), betalactámicos, quinolonas, meperidina, anestésicos locales, antipsicóticos (clozapina), antidepresivos (bupropión), litio, ciclosporina y tacrolimús. El Flumazenil puede precipitar crisis en pacientes dependientes de benzodiazepinas. La abstinencia de alcohol, barbitúricos de acción corta y benzodiazepinas de acción corta es otra causa importante en la práctica clínica.
Los autoanticuerpos dirigidos contra antígenos del SNC, como canales de potasio o receptores de glutamato (incluyendo anticuerpos contra LGI1), constituyen una causa de epilepsia que debe sospecharse cuando una persona previamente normal presenta crisis de inicio rápido, especialmente si se acompañan de síntomas psiquiátricos o deterioro cognitivo. El riesgo de evolución a epilepsia crónica es mayor cuando el antígeno diana es intracelular (mediación por linfocitos T) que cuando está en la superficie neuronal (mediación por anticuerpos).
La crisis epiléptica es el resultado de un desequilibrio entre excitación e inhibición en el SNC. A nivel celular, el sustrato electrofisiológico es el "paroxysmal depolarization shift": una despolarización prolongada de la membrana neuronal debida al influjo de calcio extracelular, que activa canales de sodio dependientes de voltaje y genera salvas repetitivas de potenciales de acción. Este episodio de hiperexcitabilidad se sigue de una hiperpolarización mediada por receptores GABA o canales de potasio, según el tipo neuronal.
Cuando suficientes neuronas descargan de forma sincrónica, la suma de potenciales de campo origina la "punta" (spike) característica del electroencefalograma ictal. La propagación del frente de crisis depende de varios mecanismos que amplifican el reclutamiento neuronal: el aumento del potasio extracelular atenúa la hiperpolarización de las células vecinas; la acumulación de calcio en terminales presinápticas facilita la liberación de neurotransmisores excitadores; la activación del subtipo NMDA del Receptor de glutamato genera un influjo adicional de calcio y mayor excitación; y las interacciones efápticas relacionadas con cambios osmóticos contribuyen también a la propagación. La crisis avanza entonces por conexiones corticales locales y, a distancia, por vías comisurales como el cuerpo calloso.
La detención de la crisis depende de la hiperpolarización neuronal y de la activación de interneuronas inhibitorias que crean un "anillo" de inhibición alrededor del foco, limitando su extensión.
La lógica de las descargas generalizadas de punta-onda lenta de las ausencias es diferente: se relaciona con ritmos oscilatorios normalmente generados durante el sueño por los circuitos talamocorticales. En este circuito participan receptores GABA tipo B, canales de calcio tipo T y canales de potasio en el tálamo. La modulación farmacológica de estos elementos puede tanto inducir como suprimir las ausencias, y las formas genéticas de epilepsia de ausencia se han vinculado a mutaciones en componentes de este sistema.
La epileptogénesis es la transformación de una red neuronal normal en una red crónicamente hiperexcitable. Habitualmente existe un período de latencia de meses a años entre la lesión inicial (traumatismo craneoencefálico, ictus, infección) y la primera crisis espontánea, lo que refleja un proceso gradual de reconfiguración estructural y funcional.
En la epilepsia del lóbulo temporal mesial, los estudios anatomopatológicos revelan pérdida selectiva de interneuronas inhibitorias en el giro dentado del hipocampo y reorganización de las neuronas supervivientes que incrementa la excitabilidad de la red. Alteraciones crónicas en la función de los receptores de glutamato y GABA, junto con la activación de cascadas inflamatorias, son factores adicionales en este proceso.
La inflamación tiene un papel cada vez más reconocido en la epileptogénesis. Citocinas proinflamatorias como la IL-1β y el TNF-α, liberadas por microglia y astrocitos activados en el tejido neuronal lesionado, contribuyen a la hiperexcitabilidad neuronal y pueden comprometer la integridad de la barrera hematoencefálica, favoreciendo la infiltración de células inmunes. El metabolismo energético de los astrocitos es otro componente crítico: la disfunción astrocitaria altera el manejo del glutamato extracelular y del potasio, y puede contribuir a la generación y perpetuación de las crisis.
Una proporción importante de las epilepsias hereditarias se debe a mutaciones en genes que codifican canales iónicos, agrupándolas dentro de las "canalopatías" junto con las arritmias cardíacas, las ataxias episódicas y la parálisis periódica. Las mutaciones en SCN1A (subunidad α del canal de sodio dependiente de voltaje) son una causa frecuente del síndrome de Dravet; mutaciones en KCNQ2 y KCNQ3 (canales de potasio) se asocian con convulsiones neonatales autolimitadas; y mutaciones en LGI1 subyacen a la epilepsia del lóbulo temporal lateral con síntomas auditivos.
Otras epilepsias hereditarias involucran genes relacionados con el desarrollo del SNC, la fisiología sináptica o la homeostasis neuronal. Las mutaciones en DEPDC5, un inhibidor de la vía mTOR, se asocian con epilepsia focal familiar con focos variables. La sobreactivación de mTOR, observada en las "mTOR-opatías" como la esclerosis tuberosa y las displasias corticales focales, produce alteraciones en el tamaño celular, la laminación cortical y la ramificación axonal y dendrítica, configurando un sustrato epileptogénico. Las mutaciones de novo y las mutaciones somáticas explican una proporción significativa de los síndromes de inicio en la infancia temprana.
Crisis focales con conciencia conservada pueden expresarse como movimientos involuntarios contralaterales al foco cortical (origen motor) o como síntomas sensitivos, autonómicos o experienciales (origen no motor). La "marcha jacksoniana" describe la progresión ordenada de los movimientos desde una región corporal restringida hacia territorios más extensos, reflejando la propagación de la descarga a lo largo del córtex motor. La parálisis de Todd, una paresia focal posictal que dura minutos a horas, indica que la crisis tuvo origen en la corteza motora contralateral. Las auras (fenómenos subjetivos no observables desde fuera) incluyen sensaciones olfativas, gustativas, auditivas o epigástricas, así como fenómenos experienciales como miedo intenso, estado onírico, despersonalización, déjà vu o distorsiones visuales como micropsia o macropsia.
Crisis focales con conciencia alterada comienzan frecuentemente con una aura estereotipada para cada paciente, seguida de una mirada fija e inmóvil al inicio del período ictal. Se acompañan de automatismos, que van desde conductas básicas como masticar, chasquear los labios o movimientos de "búsqueda" con las manos, hasta conductas más elaboradas. La confusión postictal dura segundos a horas, y pueden identificarse déficits transitorios como afasia o heminegligencia.
Crisis de ausencia típica: interrupciones breves de la conciencia (segundos) sin pérdida del control postural, con inicio y fin abruptos, sin confusión postictal. El hallazgo electroencefalográfico patognomónico es la descarga generalizada y simétrica de punta-onda lenta a 3 Hz sobre un fondo normal. Pueden ocurrir cientos de veces al día; el primer signo puede ser un "ensimismamiento" repetitivo con caída del rendimiento escolar, fácilmente confundible con un trastorno por déficit de atención.
Crisis de ausencia atípica: inicio y fin más graduales, mayor duración, signos motores más evidentes y posibles características focales. El EEG muestra descarga lenta de punta-onda a frecuencia ≤2,5 Hz. Se asocian con anomalías estructurales difusas y son menos sensibles a los Anticonvulsivantes clásicos.
Crisis tónico-clónicas generalizadas: inicio abrupto sin aura. La fase tónica inicial produce contracción sostenida de toda la musculatura, incluyendo los músculos espiratorios y la laringe, generando el "grito ictal." La cianosis, el pooling de secreciones orofaríngeas y la mordedura de lengua son consecuencias características. Tras 10 a 20 segundos, la superposición progresiva de períodos de relajación muscular configura la fase clónica, que concluye en menos de 1 minuto. El período postictal se caracteriza por flaccidez, irresponsividad, salivación excesiva y confusión que puede durar minutos a horas; la cefalea, la fatiga y el dolor muscular pueden persistir durante muchas horas.
Crisis atónicas: pérdida súbita del tono postural de 1 a 2 segundos con riesgo significativo de traumatismo por caída ("drop attacks"). Se observan habitualmente en síndromes epilépticos con fenotipos mixtos.
Crisis mioclónicas: contracciones musculares bruscas y breves, focales o generalizadas, de origen cortical. Son el rasgo predominante de la epilepsia mioclónica juvenil y se distinguen de otras formas de mioclono por su sustrato cortical demostrable en el EEG.
Espasmos epilépticos: flexión o extensión breve de músculos proximales y del tronco; el EEG muestra hipsarritmia (fondo caótico de ondas lentas de gran amplitud e irregular morfología). Ocurren predominantemente en lactantes.
Electroencefalograma (EEG): La presencia de actividad epileptiforme durante una crisis clínica establece el diagnóstico de forma definitiva. Sin embargo, el EEG interictal de rutina puede ser normal en el 50 al 80 % de los pacientes con epilepsia conocida. La hiperventilación, la estimulación fótica, el sueño y la privación de sueño son procedimientos activadores que aumentan la sensibilidad. La monitorización prolongada con video-EEG es la referencia para caracterizar crisis mal clasificadas o refractarias, y permite correlacionar la actividad electrográfica con las manifestaciones conductuales. Dispositivos subsub-scalp y tecnologías de registro ambulatorio prolongado, análogos a los registradores implantables usados en cardiología, están en desarrollo.
Neuroimagen: La resonancia magnética (RM) es superior a la TC para la detección de lesiones corticales asociadas a epilepsia, incluyendo la esclerosis hipocampal (hipocampo pequeño con señal aumentada en T2 y pérdida de la arquitectura trilaminar), las malformaciones de la migración neuronal y la displasia cortical focal. La TC es la alternativa cuando la RM no está disponible de forma urgente.
Estudios de laboratorio: Electrolitos, glucosa, calcio, magnesio y función hepatorrenal para excluir causas metabólicas. Tamizaje toxicológico en grupos de riesgo. Punción lumbar ante sospecha de infección del SNC, obligatoria en pacientes con VIH. Autoanticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo ante epilepsia de inicio rápido con síntomas psiquiátricos o cognitivos asociados.
Pruebas genéticas: La identificación de mutaciones específicas tiene implicaciones terapéuticas directas. La mutación en SLC2A1 (GLUT-1) indica tratamiento inmediato con dieta cetogénica. Las mutaciones en SCN1A contraindican los bloqueadores de canales de sodio (fenitoína, lamotrigina). La portación del alelo HLA-B*1502 en personas de ascendencia asiática confiere riesgo elevado de síndrome de Stevens-Johnson con carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina y lamotrigina. Ver también Farmacogenómica.
El diagnóstico diferencial más frecuente es con el síncope.
| Característica | Crisis tónico-clónica generalizada | Síncope |
|---|---|---|
| Factor precipitante inmediato | Habitualmente ninguno | Estrés emocional, Valsalva, hipotensión ortostática, causas cardíacas |
| Síntomas premonitores | Ninguno o aura | Fatiga, náuseas, diaforesis, visión en túnel |
| Postura al inicio | Variable | Habitualmente erecto |
| Transición a la pérdida de conciencia | Frecuentemente inmediata | Gradual, en segundos |
| Duración de la pérdida de conciencia | Minutos | Segundos |
| Duración de los movimientos tónicos o clónicos | 30-60 s | Nunca más de 15 s |
| Apariencia facial | Cianosis, espuma en la boca | Palidez |
| Desorientación y somnolencia postictal | Minutos a horas | Menos de 5 minutos |
| Dolor muscular postictal | Frecuente | Ocasional |
| Mordedura de lengua | Ocasional | Rara |
| Cefalea postictal | Ocasional | Rara |
Las crisis psicógenas no epilépticas son comportamientos que se asemejan clínicamente a las crisis epilépticas pero no tienen sustrato electrográfico. Ciertos rasgos sugieren origen psicógeno: movimientos asincrónicos de gran amplitud de los miembros, rotación lateral de la cabeza, cierre ocular ictal y empuje pélvico. La monitorización con video-EEG es la herramienta de referencia. Un aumento postictal de prolactina sérica en los primeros 30 minutos apoya el origen epiléptico, aunque no es completamente fiable. Es importante señalar que el diagnóstico de crisis psicógenas no excluye la coexistencia de epilepsia.
Aparece en la adolescencia temprana con sacudidas mioclónicas bilaterales, más frecuentes al despertar y precipitadas por la privación de sueño. Muchos pacientes experimentan también crisis tónico-clónicas generalizadas, y hasta un tercio tiene ausencias. La respuesta a los fármacos adecuados suele ser buena, aunque la remisión completa es infrecuente y la mayoría requiere tratamiento a largo plazo. Hay historia familiar de epilepsia en muchos casos, con una base genética poligénica.
Se define por la tríada de: múltiples tipos de crisis (habitualmente tónico-clónicas generalizadas, atónicas y ausencias atípicas), EEG con descargas lentas de punta-onda a frecuencia menor de 3 Hz con otras anomalías, y retraso del desarrollo. Se asocia con disfunción o lesión difusa del SNC de etiología variada (mutaciones de novo, malformaciones del desarrollo, hipoxia-isquemia perinatal, traumatismo, infección). El pronóstico suele ser desfavorable dado el sustrato neurológico subyacente y las consecuencias físicas y psicosociales de la epilepsia grave y pobremente controlada.
Es el síndrome más frecuente de crisis focales con alteración de conciencia y el paradigma de la epilepsia quirúrgicamente tratable. Se caracteriza por esclerosis hipocampal identificable en RM, historia frecuente de crisis febriles en la infancia, auras típicas (sensación epigástrica ascendente), automatismos oroalimentarios, confusión postictal y afasia postictal cuando el foco está en el hemisferio dominante. Tiende a ser refractaria al tratamiento farmacológico, pero alrededor del 70 % de los pacientes bien seleccionados quedan libres de crisis tras la cirugía.
Las consecuencias de la epilepsia no controlada van más allá de las propias crisis. La disfunción cognitiva es frecuente, especialmente en quienes presentan anomalías electroencefalográficas interictales o crisis que provienen del lóbulo temporal, con deterioro progresivo de la memoria a corto plazo en algunos pacientes. Las comorbilidades psiquiátricas son prevalentes: la depresión afecta al 20-30 % de los pacientes, y el riesgo de suicidio es mayor en personas con epilepsia que en la población general. Los ISRS tienen un efecto mínimo sobre el umbral convulsivo y son la opción preferida cuando se requiere tratamiento farmacológico de la depresión en este contexto, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos que pueden bajar el umbral.
La mortalidad en epilepsia es dos a tres veces mayor que en una población comparable sin epilepsia. Una proporción importante se explica por la causa subyacente (tumores, ictus en adultos mayores), pero los accidentes, el estado epiléptico y el síndrome de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) contribuyen de forma significativa. El SUDEP afecta predominantemente a jóvenes con crisis convulsivas, ocurre habitualmente durante el sueño y su mecanismo no está completamente dilucidado; se postula que implica efectos mediados por el tronco encefálico sobre las funciones pulmonar, cardíaca y de arousal.
Estado epiléptico convulsivo generalizado (SECG): Es una emergencia definida operativamente como una crisis que supera los 5 minutos. Produce disfunción cardiorrespiratoria, hipertermia y alteraciones metabólicas que pueden conducir a daño irreversible del SNC, incluso cuando el paciente está paralizado con bloqueadores neuromusculares pero continúa con actividad electrográfica. Las causas más frecuentes son la suspensión o falta de adherencia a los fármacos anticrisis, trastornos metabólicos, toxicidad farmacológica, infección del SNC, tumores, epilepsia refractaria y traumatismo craneoencefálico.
Estado epiléptico no convulsivo (SENC): Incluye crisis de ausencia persistentes o crisis focales con confusión y mínimas manifestaciones motoras. Aunque es menos urgente desde el punto de vista sistémico que el SECG, se asocia con lesión celular en el foco de descarga y debe tratarse con prontitud.
El tratamiento es multimodal: incluye la corrección de causas subyacentes cuando es posible, la evitación de factores precipitantes, la farmacoterapia profiláctica y, en casos seleccionados, la cirugía o la neuromodulación.
La privación de sueño es un factor precipitante casi universal; optimizar la calidad del sueño es una recomendación básica para todos los pacientes. Otros factores modificables incluyen el consumo de alcohol y, en casos de epilepsia refleja, los estímulos desencadenantes específicos (videojuegos, luces estroboscópicas, música, sonidos sorpresivos). Las técnicas de reducción de estrés como el ejercicio físico, la meditación o el asesoramiento psicológico pueden ser útiles.
La dieta cetogénica, alta en grasas y baja en carbohidratos, es una estrategia no farmacológica con evidencia sólida en epilepsia refractaria. En la deficiencia de GLUT-1 (mutación en SLC2A1), es el tratamiento de primera línea porque proporciona al cerebro un sustrato energético alternativo que no depende del transportador defectuoso. Su mecanismo antiepileptico puede involucrar la generación de cuerpos cetónicos como fuente energética alternativa para las neuronas, evitando la dependencia de la glucosa.
El tratamiento debe iniciarse en cualquier paciente con crisis recurrentes de etiología desconocida o con causa no corregible. Tras una primera crisis no provocada, la decisión depende del riesgo de recurrencia. Factores que generalmente justifican el inicio del tratamiento incluyen: lesión cerebral previa (ictus, traumatismo), anomalías epileptiformes en el EEG, imagen cerebral anormal y crisis nocturna. También influye el impacto funcional de una eventual segunda crisis (por ejemplo, pérdida del permiso de conducir).
La elección depende del tipo de crisis, el síndrome epiléptico, el perfil de efectos adversos, las interacciones farmacológicas, las comorbilidades y situaciones especiales (edad, embarazo, sexo). El objetivo es la ausencia completa de crisis con un solo fármaco y la mínima toxicidad.
Para crisis focales (con o sin evolución a bilateral tónico-clónica): Los fármacos de primera línea son carbamazepina (y los relacionados oxcarbazepina y eslicarbazepina), lamotrigina, fenitoína y levetiracetam.
Para crisis tónico-clónicas generalizadas: Lamotrigina, ácido valproico y levetiracetam son actualmente las opciones preferidas como tratamiento inicial. Topiramato, zonisamida, perampanel, fenitoína, carbamazepina y oxcarbazepina son alternativas, aunque estos últimos tres pueden empeorar ciertos tipos de crisis generalizadas.
Para crisis de ausencia típica: Ácido valproico y etosuxumida son los fármacos de primera línea. La etosuxumida es especialmente eficaz para las ausencias pero carece de actividad sobre las crisis tónico-clónicas o focales. La lamotrigina es una alternativa válida.
Ácido valproico y mujeres en edad reproductiva: El ácido valproico tiene el mayor riesgo teratogénico entre los fármacos anticrisis (7-20 %) e induce hiperandrogenismo que puede afectar la fertilidad. El levetiracetam se posiciona cada vez más como alternativa inicial preferida en mujeres con síndromes epilépticos de fenotipos mixtos. Cuando el tratamiento con ácido valproico es necesario durante el embarazo, debe usarse la menor dosis eficaz en monoterapia, especialmente durante el primer trimestre, con suplementación de folato (1-4 mg/día).
Tabla de selección de fármacos por tipo de crisis
| Tipo de crisis | Primera línea | Alternativas |
|---|---|---|
| Focal (con o sin evolución bilateral) | Lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, levetiracetam, oxcarbazepina, eslicarbazepina | Zonisamida, brivaracetam, topiramato, gabapentina, lacosamida, perampanel, ácido valproico, cenobamate, fenobarbital, primidona |
| Tónico-clónica generalizada | Lamotrigina, ácido valproico, levetiracetam | Topiramato, zonisamida, perampanel, fenitoína, carbamazepina*, oxcarbazepina* |
| Ausencia típica | Ácido valproico, etosuxumida | Lamotrigina, clonazepam, zonisamida, levetiracetam |
| Ausencia atípica, mioclónica, atónica | Ácido valproico, lamotrigina, topiramato | Clonazepam, felbamato, clobazam, rufinamida, fenfluramina |
*Pueden empeorar ciertos tipos de crisis generalizadas.
Fármacos para síndromes específicos: El cannabidiol (CBD), derivado de la planta de cannabis, ha demostrado eficacia en la reducción de crisis en los síndromes de Dravet y Lennox-Gastaut y en la esclerosis tuberosa, con un mecanismo multimodal independiente de los receptores cannabinoides endógenos que involucra la modulación del calcio intracelular a través del receptor acoplado a proteína G GPR55, el influjo de calcio extracelular por canales TRPV1 y la señalización por adenosina. El everolimús, inhibidor de mTOR, ha demostrado reducir la frecuencia de crisis en pacientes con esclerosis tuberosa. El ganaxolone, análogo sintético de la alopregnanolona y modulador alostérico de los receptores GABA-A, reduce las crisis asociadas con el trastorno de deficiencia de CDKL-5.
Interacciones importantes con la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, oxcarbazepina, topiramato y primidona: como inductores enzimáticos, reducen significativamente la eficacia de los anticonceptivos orales. Los Anticonvulsivantes de nueva generación como levetiracetam y lacosamida tienen menos interacciones de este tipo. Las inductoras enzimáticas también provocan deficiencia transitoria de factores de coagulación dependientes de vitamina K en aproximadamente el 50 % de los neonatos expuestos, por lo que se recomienda vitamina K oral materna en las últimas dos semanas del embarazo e intramuscular al neonato.
Discontinuación del tratamiento: Puede considerarse tras 1 a 5 años de control completo de las crisis, con un solo tipo de crisis, examen neurológico normal (incluyendo inteligencia), sin historia familiar de epilepsia y con EEG normal. La reducción debe ser gradual, habitualmente en 2-3 meses; la mayoría de las recurrencias ocurren en los primeros 3 meses tras la suspensión.
Constituye una emergencia médica que requiere atención inmediata. Los pasos iniciales incluyen la estabilización cardiorrespiratoria, el control de la hipertermia, la obtención de acceso venoso y el envío de muestras para estudios de laboratorio. El tratamiento farmacológico debe iniciarse sin demora: el lorazepam intravenoso es la primera línea; si la crisis persiste, se administran fármacos de segunda línea como fenitoína o fosfenitoína, levetiracetam, ácido valproico o lacosamida, todos por vía intravenosa. Los casos refractarios requieren anestesia con midazolam, propofol o pentobarbital en unidades de cuidados intensivos.
Aproximadamente el 30 % de los pacientes con epilepsia no responde a los fármacos anticrisis. Para quienes tienen epilepsia focal refractaria con un foco resecable, la cirugía puede ser más eficaz que continuar añadiendo fármacos. El procedimiento más frecuente es la lobectomía temporal anteromedial (o la amigdalohipocampectomía más limitada) para la epilepsia del lóbulo temporal: alrededor del 70 % de los pacientes bien seleccionados quedan libres de crisis, y otro 15-25 % tienen al menos una reducción del 90 % en la frecuencia. Las resecciones neocorticales focales (lesionectomía), la hemisferectomía para anomalías hemisféricas extensas y la callosotomía (especialmente eficaz para las crisis tónicas o atónicas discapacitantes) son otras opciones según la localización del foco.
La evaluación prequirúrgica incluye monitorización video-EEG para localizar el foco, RM de alta resolución y estudios funcionales (PET, SPECT, MEG). El EEG estéreo guiado por robot (stereo-EEG), con electrodos de profundidad implantados a través de pequeños orificios en el cráneo, es una alternativa mínimamente invasiva a los electrodos subdurales para el registro de estructuras profundas. La ablación térmica estereotáctica con láser es un procedimiento minimamente invasivo para destruir el foco en pacientes seleccionados con epilepsia farmacorresistente.
En pacientes no candidatos a resección, los dispositivos de neuroestimulación ofrecen tratamiento paliativo: