Resumen rápido: Los trastornos psiquiátricos afectan aproximadamente al 30% de la población en EE. UU. y representan 4 de las 10 principales causas de morbilidad mundial; sin embargo, solo un tercio de los afectados recibe tratamiento. Su manejo recae frecuentemente en el médico de atención primaria, quien debe reconocer los síndromes más comunes, iniciar el tratamiento y realizar derivaciones oportunas.
Concepto base: Perturbaciones persistentes del pensamiento, el estado de ánimo, la conducta o la percepción que causan malestar significativo o deterioro funcional, clasificadas según el DSM-5-TR.
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Puntos que suelen preguntarse:
Los trastornos mentales y por consumo de sustancias constituyen un problema de salud pública de primera magnitud: su prevalencia combinada en Estados Unidos ronda el 30%, pero solo un tercio de los afectados recibe tratamiento actualmente. El estudio Global Burden of Disease (2019) situó los trastornos mentales y por abuso de sustancias como la causa principal de años de vida perdidos por discapacidad entre todas las enfermedades médicas, afectando a más de 300 millones de personas en el mundo.
La mayor parte de esta carga recae sobre el médico de atención primaria, que con frecuencia es el primer punto de contacto del paciente. Herramientas de tamizaje validadas, como el Patient Health Questionnaire (PHQ) y el Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD), permiten sistematizar la detección en aproximadamente 10 minutos, vinculando las respuestas del paciente con criterios diagnósticos formales de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, somatización y trastornos alimentarios.
La derivación oportuna al psiquiatra está indicada ante psicosis, manía, depresión o ansiedad graves, síntomas de trastorno de estrés postraumático, ideación suicida u homicida, o ausencia de respuesta al tratamiento de primera línea. El marco diagnóstico estándar de este artículo es el DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision). Si bien los sistemas DSM-5-TR e ICD-10-CM tienen diferencias de enfoque, existe una traducción operativa entre ambos. Ninguno ha alcanzado una validación biológica plena, y la investigación genética a gran escala ha demostrado que distintos trastornos psiquiátricos comparten variantes de riesgo y síntomas fenotípicos.
| Categoría | Ejemplos principales | Prevalencia orientativa |
|---|---|---|
| Trastornos de ansiedad | Pánico, TAG, fobias, TEPT, TOC | 15–20% en consultas médicas generales |
| Trastornos del estado de ánimo | Depresión mayor, trastorno bipolar | TDM ~15% vida; bipolar ~1,5% en EE. UU. |
| Trastorno de síntomas somáticos | Somatización, trastorno de conversión, trastorno facticio | ~5–7% en atención primaria |
| Trastornos alimentarios | Anorexia, bulimia, trastorno por atracón | Anorexia hasta 4% vida en mujeres |
| Trastornos de personalidad | Clusters A, B y C | Variable; riesgo elevado de comorbilidad mayor |
| Esquizofrenia y espectro psicótico | Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, esquizofreniforme | ~0,85–1,5% prevalencia vida |
Los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquiátricas más prevalentes en la comunidad general y se identifican en el 15–20% de los pacientes que consultan en centros médicos. La ansiedad, entendida como una sensación subjetiva de inquietud, aprensión o temor, puede indicar un trastorno psiquiátrico primario o acompañar a una enfermedad médica subyacente. Aproximadamente un tercio de los pacientes que consultan por ansiedad tiene una etiología médica identificable, de modo que la evaluación inicial debe descartar causas orgánicas antes de asumir un origen primario.
El trastorno de pánico se define por la presencia de ataques de pánico recurrentes e imprevisibles: episodios de miedo o malestar intenso que alcanzan su pico en menos de 10 minutos y se resuelven habitualmente en el transcurso de una hora. Los síntomas abarcan palpitaciones, diaforesis, temblor, disnea, dolor torácico, mareo, parestesias, malestar gastrointestinal y sensación de muerte inminente. Para el diagnóstico formal se requiere al menos un mes de preocupación persistente por los ataques o un cambio conductual relacionado con ellos. La prevalencia a lo largo de la vida es del 2–3%; el inicio es típico en la adolescencia tardía o el inicio de la adultez temprana, y el primer episodio suele ocurrir fuera del hogar.
Un porcentaje relevante de pacientes desarrolla ansiedad anticipatoria con el tiempo, lo que conduce a la evitación progresiva de lugares o situaciones en que podría producirse un nuevo ataque. La agorafobia, un temor irracional adquirido a situaciones donde el escape sería difícil, es una complicación frecuente. Los pacientes suelen sentir vergüenza de su situación y no la reportan espontáneamente, por lo que el interrogatorio dirigido es imprescindible.
El diferencial incluye condiciones que se presentan con ansiedad como queja principal: Feocromocitoma, Hipertiroidismo y tirotoxicosis, hipoglucemia, taquicardia auricular paroxística y prolapso de la válvula mitral. El trastorno de pánico fue el diagnóstico primario en el 43% de los pacientes con dolor torácico y coronariografía normal en dos estudios, y estuvo presente en el 9% de todos los ambulatorios referidos por evaluación cardíaca. La comorbilidad con depresión mayor es alta: hasta el 75% de los pacientes con trastorno de pánico satisfarán criterios de depresión mayor en algún momento de la enfermedad.
Etiopatogenia. La predisposición genética se evidencia en tasas de concordancia del 30–45% en gemelos monocigóticos. Los ataques agudos se asocian a descargas noradrenérgicas aumentadas en el locus coeruleus; la infusión intravenosa de lactato sódico desencadena un ataque en dos tercios de los pacientes, al igual que la yohimbina (antagonista α₂-adrenérgico), el tetrapéptido de colecistocinina (CCK-4) y la inhalación de CO₂. Se postula que estos estímulos activan una vía que involucra neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus y neuronas serotonérgicas del rafe dorsal.
Tratamiento. La piedra angular es la farmacoterapia antidepresiva. Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) y la venlafaxina tienen aprobación de la FDA para esta indicación; se inician a un tercio o la mitad de la dosis antidepresiva habitual (p. ej., 5–10 mg de fluoxetina, 25–50 mg de sertralina, 37,5 mg de venlafaxina). Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) también son eficaces, en especial en pacientes con rasgos de depresión atípica (hipersomnia, aumento de peso), aunque sus restricciones dietéticas y el riesgo de crisis hipertensiva limitan su uso. Los antidepresivos tardan 2–6 semanas en ejercer efecto.
Dado que la ansiedad anticipatoria requiere alivio inmediato, las benzodiazepinas (alprazolam y clonazepam, ambas con aprobación FDA) son útiles en las fases iniciales y esporádicamente después. El tratamiento farmacológico se mantiene 1–2 años para prevenir recaídas. Las intervenciones psicoterápicas cognitivo-conductuales, con técnicas de exposición gradual y manejo de la respiración en programas de 12–15 sesiones, alcanzan tasas de éxito del 75–85%.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupación excesiva, persistente e irrealista sobre múltiples ámbitos (trabajo, salud, rendimiento), durante más días de los que no en al menos 6 meses, asociada a tres o más de los siguientes síntomas: inquietud o sensación de estar al límite, fatiga fácil, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño. La dificultad para controlar la preocupación es un elemento central. El inicio ocurre habitualmente antes de los 20 años; la prevalencia a lo largo de la vida es del 5–6%, con mayor riesgo en familiares de primer grado. Más del 80% de los pacientes con TAG presentan también depresión mayor, distimia o fobia social en algún momento de su vida, y el abuso de alcohol y sedantes/hipnóticos es frecuente.
A diferencia del trastorno de pánico, los síntomas de disnea, palpitaciones y taquicardia son relativamente infrecuentes en el TAG.
Etiopatogenia. La mayor parte de los agentes ansiolíticos y ansiogénicos actúan sobre el complejo Receptor GABA-A/canal de cloruro. Las benzodiazepinas se unen a dos sitios distintos del receptor GABA-A: el tipo I (distribución neuroanatómica amplia) y el tipo II (concentrado en hipocampo, estriado y neocórtex). Los efectos ansiolíticos se asocian a la unión a las subunidades α₂ y α₃; la sedación y el deterioro mnésico, a la subunidad α₁. La serotonina y los neuroesteroides 3α-reducidos (moduladores alostéricos del GABA-A) también parecen contribuir a la patogenia.
Tratamiento. La combinación de farmacoterapia y psicoterapia es más eficaz que cualquiera de las dos por separado. Las benzodiazepinas (preferiblemente lorazepam, oxazepam, clonazepam o alprazolam) se reservan para cursos cortos (no más de 4–6 semanas) por el riesgo de tolerancia y dependencia; el retiro debe ser gradual (reducción del 10% cada 1–2 semanas durante 6–12 semanas) para evitar un síndrome de abstinencia que puede incluir ansiedad, letargo, diaforesis, hiperactividad autonómica y, raramente, convulsiones. Las benzodiazepinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Escitalopram, paroxetina, duloxetina y venlafaxina tienen aprobación de la FDA para el TAG a dosis comparables a las empleadas en depresión mayor, y son preferibles al uso crónico de benzodiazepinas.
La buspirona es una alternativa no benzodiacepínica: no produce sedación ni dependencia, no interactúa con el alcohol, no tiene potencial de abuso, pero requiere varias semanas para ejercer efecto y dosificación tres veces al día. Pacientes previamente respondedores a benzodiazepinas es probable que la perciban como menos eficaz, aunque puede ser útil en pacientes con traumatismo craneal o demencia que presentan ansiedad y/o agitación. Algunos anticonvulsivantes con propiedades GABAérgicas (gabapentina, pregabalina, tiagabina, oxcarbazepina, divalproex) han mostrado beneficio en indicaciones fuera de ficha para síndromes relacionados con la ansiedad.
La característica cardinal es el temor marcado y persistente a objetos o situaciones específicos, cuya exposición desencadena una respuesta ansiosa inmediata que el paciente reconoce como excesiva. La evitación resultante deteriora el funcionamiento ocupacional o social. Los trastornos fóbicos afectan aproximadamente al 7–9% de la población, con una proporción de 2:1 mujer:hombre. La fobia social (trastorno de ansiedad social) implica miedo a situaciones de interacción o desempeño ante personas desconocidas o bajo escrutinio; estos pacientes tienen una tasa elevada de comorbilidad con abuso de alcohol y otros trastornos psiquiátricos (entre ellos, trastornos alimentarios).
Un estudio de gemelas femeninas encontró tasas de concordancia para agorafobia, fobia social y fobia animal del 23% en monocigóticas y del 15% en dicigóticas; estudios animales de condicionamiento al miedo señalan a la amígdala lateral como el procesador primario del estímulo fóbico, con proyecciones al gris periacueductal, al hipotálamo lateral y al hipotálamo paraventricular.
Tratamiento. Los Betabloqueadores (propranolol, 20–40 mg oral 2 horas antes del evento) son especialmente eficaces para la "ansiedad de actuación", porque bloquean las manifestaciones periféricas (taquicardia, temblor, diaforesis), aunque no son eficaces para la fobia social generalizada. Paroxetina, sertralina, fluvoxamina CR y venlafaxina XR tienen aprobación de la FDA para el trastorno de ansiedad social. Los IMAO también reducen la fobia social con independencia de su actividad antidepresiva. La psicoterapia cognitivo-conductual con desensibilización y exposición gradual es un componente esencial, dado que las tasas de recaída son elevadas cuando se usa farmacoterapia como único tratamiento.
Los pacientes pueden desarrollar ansiedad tras la exposición a eventos traumáticos extremos: amenaza de muerte o lesión grave personal, o muerte o lesión de un ser querido. Cuando la reacción ocurre en los días inmediatos al trauma se denomina trastorno de estrés agudo; cuando persiste más de un mes o se retrasa en su aparición, constituye el trastorno de estrés postraumático (TEPT).
En ambos síndromes los individuos experimentan síntomas de despersonalización y embotamiento emocional, reviviscencia del trauma mediante recuerdos intrusivos, sueños o flashbacks (especialmente ante señales del evento original), evitación activa de estímulos relacionados y un estado de hipervigilancia con respuesta de sobresalto exagerada. Los criterios del TEPT exigen que el conjunto de síntomas (intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y del ánimo, e hiperactivación) persista más de 1 mes y produzca deterioro funcional significativo. Entre el 5 y el 10% de los estadounidenses satisfarán criterios de TEPT en algún momento de su vida, con mayor afectación en mujeres. Los estudios de gemelos muestran una influencia genética sustancial sobre todos los síntomas asociados al TEPT. Los factores de riesgo incluyen historia psiquiátrica previa y rasgos de neuroticismo elevado.
Etiopatogenia. Se postula que en el TEPT existe una liberación excesiva de norepinefrina desde el locus coeruleus ante el estrés y una actividad noradrenérgica aumentada en hipocampo y amígdala, lo que facilita la codificación de memorias basadas en el miedo. La respuesta simpática ante señales del evento traumático es exagerada, mientras que las respuestas pituitario-adrenales están atenuadas.
Tratamiento. Las reacciones de estrés agudo suelen ser autolimitadas y se manejan con benzodiazepinas a corto plazo y psicoterapia de apoyo. Para el TEPT crónico, paroxetina y sertralina tienen aprobación de la FDA; venlafaxina, fluoxetina y topiramato también reducen la ansiedad, los síntomas intrusivos y las conductas de evitación. La trazodona y la mirtazapina a dosis bajas se utilizan con frecuencia para el insomnio. Las benzodiazepinas y los ISRS no deben administrarse en las primeras horas tras el trauma. Las psicoterapias más efectivas son la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia de exposición prolongada. El debriefing sistemático post-traumático no previene el TEPT y puede exacerbar los síntomas.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que deterioran el funcionamiento cotidiano. Las obsesiones más comunes giran en torno a la contaminación y los gérmenes; las compulsiones más frecuentes incluyen el lavado de manos, el conteo y la verificación reiterada de acciones (puertas, interruptores, electrodomésticos). Por definición, las conductas obsesivo-compulsivas ocupan más de 1 hora diaria y se realizan para aliviar la ansiedad generada por el miedo central. Los pacientes suelen ocultar sus síntomas por vergüenza, por lo que el médico debe interrogar activamente, sobre todo si existen claves físicas como manos enrojecidas o pérdida de cabello por tricotilomanía. La prevalencia a lo largo de la vida es del 2–3% a nivel mundial; el inicio es gradual, habitualmente en la adultez temprana, aunque el inicio en la infancia no es infrecuente.
Etiopatogenia. Los estudios de gemelos sugieren una contribución genética, pero no se ha identificado ningún gen de susceptibilidad específico. El circuito implicado incluye la corteza orbitofrontal, el núcleo caudado y el globo pálido; las intervenciones terapéuticas exitosas reducen la actividad metabólica en el núcleo caudado.
Tratamiento. Clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina tienen aprobación de la FDA para el TOC en adultos. La clomipramina (25–250 mg/día), un antidepresivo tricíclico, es frecuentemente mal tolerada por sus efectos anticolinérgicos y sedantes, y su eficacia en el TOC es independiente de su actividad antidepresiva. Los ISRS (fluoxetina 5–60 mg/día, fluvoxamina 25–300 mg/día, paroxetina 40–60 mg/día, sertralina 50–150 mg/día) son igualmente eficaces con mejor perfil de seguridad. Solo el 50–60% de los pacientes logra mejoría adecuada con farmacoterapia sola; en casos resistentes, la augmentación con buspirona, un neuroléptico o una benzodiazepina puede ser beneficiosa, así como la estimulación magnética transcraneal de pulso theta (rTMS) a alta dosis o, en casos graves, la estimulación cerebral profunda de circuito cerrado. La terapia conductual con exposición y prevención de respuesta es tan eficaz como la medicación en muchos pacientes, en especial en quienes tienen compulsiones que consumen mucho tiempo.
Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por una alteración en la regulación del humor, la conducta y el afecto. Se subdividen en trastornos depresivos, trastorno bipolar, y depresión asociada a enfermedad médica o abuso de sustancias. En el estudio Global Burden of Disease de 2019, la depresión fue el factor individual más importante de discapacidad a nivel mundial, con un incremento del 61% en años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) desde 1990. En EE. UU., la pérdida de productividad directamente atribuible a los trastornos del estado de ánimo se estima en 55.100 millones de dólares anuales.
Prácticamente todas las clases de medicamentos incluyen algún agente capaz de inducir depresión. Los antihipertensivos, los hipolipemiantes y los antiarrítmicos son desencadenantes frecuentes; también deben considerarse los glucocorticoides, los antimicrobianos, los analgésicos sistémicos, los antiparkinsonianos y los anticonvulsivantes. Ante un cambio del estado de ánimo en un paciente polimedicado, puede ser necesario un ensayo empírico con un medicamento alternativo.
Algunas asociaciones especialmente relevantes en la práctica clínica:
El trastorno depresivo mayor (TDM) se define por la presencia de ánimo deprimido en forma diaria durante al menos 2 semanas, acompañado de al menos cuatro síntomas adicionales entre los siguientes: anhedonia, alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), cambios de peso o apetito, agitación o enlentecimiento psicomotor observable, fatiga, dificultad de concentración o indecisión, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio (criterios DSM-5-TR). Al menos uno de los síntomas centrales debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés o placer. Los pacientes con TDM presentan despertar precoz, variación diurna del humor (generalmente peor por la mañana) y una sensación cualitativa de que la tristeza es diferente al duelo normal.
La prevalencia a lo largo de la vida es del ~15% de la población; entre el 6 y el 8% de todos los pacientes ambulatorios en atención primaria satisfacen criterios diagnósticos. La depresión es aproximadamente el doble de frecuente en mujeres que en hombres, y la incidencia aumenta con la edad en ambos sexos. La evaluación siempre debe incluir el riesgo de suicidio mediante interrogatorio directo, dado que los pacientes frecuentemente no expresan estos pensamientos sin ser preguntados. Aproximadamente el 4–5% de los pacientes deprimidos morirán por suicidio, y la mayoría habrá consultado a su médico en el mes previo.
El trastorno depresivo persistente (distimia) consiste en síntomas depresivos crónicos de al menos 2 años de duración, de menor gravedad que el TDM pero con consecuencias funcionales comparables o incluso mayores. Ambas condiciones pueden coexistir ("doble depresión") y son difíciles de separar en la práctica. La prevalencia del trastorno depresivo persistente crónico es de aproximadamente el 2% en la población general.
Un patrón especial es el trastorno afectivo estacional, una depresión con inicio y remisión de episodios en momentos predecibles del año, más frecuente en mujeres, que cursa con anhedonia, fatiga, aumento de peso, hipersomnia y apetencia episódica por carbohidratos. Su prevalencia aumenta con la distancia al ecuador, y la modificación de la exposición lumínica puede producir mejoría.
Etiopatogenia. La concordancia en gemelos monocigóticos es del 46%, frente al 20% en dicigotos, con escaso efecto del ambiente compartido. Los estudios de asociación a nivel del genoma (GWAS) han identificado cientos de loci de riesgo, algunos exclusivos de la depresión mayor y otros superpuestos con otros trastornos psiquiátricos, lo que sugiere pleiotropía. Los cambios epigenéticos también contribuyen al riesgo.
Las alteraciones neuroendocrinas incluyen hipercortisolemia con aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), respuesta inhibitoria reducida de los glucocorticoides a la dexametasona, y respuesta embotada de la TSH a la TRH. El TDM también se asocia a elevación de citocinas proinflamatorias, cambios en neurotrofinas, incremento del estrés oxidativo, acortamiento telomérico y disfunción mitocondrial. Las alteraciones del sueño son consistentes: disminución de la latencia REM, aumento de la densidad REM y, en algunos pacientes, reducción del sueño de onda lenta.
Tratamiento. El objetivo inmediato es la remisión; el objetivo a largo plazo, la prevención de recaídas. Entre el 60 y el 70% de los pacientes responden a cualquier fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6–8 semanas. La elección del antidepresivo se guía por el perfil de efectos adversos, las comorbilidades médicas, el historial de respuesta propio o familiar y las preferencias del paciente.
Los ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram) producen menor frecuencia de efectos anticolinérgicos, sedación y toxicidad cardiovascular que los tricíclicos, pero mayor incidencia de síntomas gastrointestinales, disfunción sexual e insomnio. La disfunción sexual (libido reducida, impotencia, dificultad para alcanzar el orgasmo) es causa frecuente de incumplimiento y debe preguntarse activamente; puede manejarse con reducción de dosis, "vacaciones" farmacológicas, o adición de amantadina, betanecol, buspirona o bupropiona. La paroxetina es más anticolinérgica que fluoxetina o sertralina; la sertralina conlleva menor riesgo de interacciones farmacológicas. La fluoxetina y su metabolito activo (norfluoxetina) tienen una vida media combinada de casi 7 días.
Un riesgo importante del uso combinado de serotonérgicos es el Síndrome serotoninérgico, resultado de la hiperstimulación de los receptores 5-HT₁A del tronco encefálico, que se manifiesta con mioclonías, agitación, calambres abdominales, hiperpirexia, hipertensión y potencialmente la muerte; la combinación de ISRS con IMAO está absolutamente contraindicada.
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina) siguen siendo eficaces; para nortriptilina y desipramina existe una relación dosis-nivel plasmático-respuesta bien definida. La mayoría de los pacientes requieren 150–200 mg/día de imipramina o equivalente para alcanzar niveles terapéuticos (150–300 ng/mL). Sus principales efectos adversos son antihistaminérgicos (sedación) y anticolinérgicos (estreñimiento, boca seca, retención urinaria, visión borrosa); son letales en sobredosis y están contraindicados en pacientes con factores de riesgo cardiovascular graves.
Los IRSN (venlafaxina, duloxetina, levomilnacipran) bloquean la recaptación de norepinefrina y serotonina con menor perfil de efectos adversos que los tricíclicos. La bupropiona actúa principalmente potenciando la función noradrenérgica; carece de efectos anticolinérgicos, sedantes u ortostáticos y tiene baja incidencia de disfunción sexual, pero puede reducir el umbral convulsivo y tiene una vida media excepcionalmente corta (disponible en liberación prolongada). La mirtazapina incrementa la neurotransmisión noradrenérgica y serotonérgica mediante bloqueo de receptores α₂-adrenérgicos centrales y receptores 5-HT₂ y 5-HT₃ postsinápticos; produce sedación marcada por su potente efecto antihistaminérgico. Los IMAO son muy eficaces, especialmente en la depresión atípica, pero el riesgo de crisis hipertensiva con alimentos ricos en tiramina los sitúa como agentes de segunda línea; la selegilina transdérmica puede evitar este riesgo a la dosis de 6 mg.
Para la depresión resistente al tratamiento, las estrategias con evidencia incluyen: cambio a otro agente de la misma o diferente clase, combinaciones de antidepresivos, o augmentación con litio, hormona tiroidea, L-metilfolato, S-adenosilmetionina, N-acetilcisteína, agonistas dopaminérgicos, o antipsicóticos atípicos (quetiapina XR, aripiprazol y brexpiprazol tienen aprobación de la FDA; la combinación olanzapina/fluoxetina también). La ketamina intravenosa y la esketamina intranasal (aprobada para depresión resistente) han demostrado eficacia antidepresiva rápida, a menudo tras una sola administración, y pueden reducir la suicidalidad. La zuranolona, un neuroesteroide oral, está aprobada para la depresión posparto. La electroconvulsiva (ECT) es al menos tan eficaz como la medicación y se reserva para casos resistentes y depresión delirante. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) tiene aprobación para depresión resistente.
La respuesta debe evaluarse a las ~8 semanas. El tratamiento farmacológico debe mantenerse al menos 6–9 meses para prevenir recaídas. En pacientes con dos o más episodios previos, el tratamiento de mantenimiento indefinido es una opción a considerar. Las psicoterapias cognitivo-conductual e interpersonal mejoran el ajuste psicológico y social, y el tratamiento combinado (farmacoterapia más psicoterapia) supera en eficacia a cualquiera de los dos enfoques por separado.
El trastorno bipolar se caracteriza por oscilaciones del humor entre episodios de manía (o hipomanía) y depresión. En su forma pura, la manía cursa con aumento de la actividad psicomotora, extroversión social excesiva, disminución de la necesidad de sueño, impulsividad, juicio deteriorado, y un estado de ánimo eufórico, grandioso o irritable. En casos graves, los pacientes pueden presentar ideas delirantes y pensamiento paranoide indistinguibles de la esquizofrenia. Aproximadamente la mitad de los pacientes bipolares presentan estados mixtos, con agitación psicomotora y disforia, que pueden ser difíciles de distinguir de una depresión agitada.
El bipolar I requiere al menos un episodio maníaco de ≥1 semana de duración con deterioro funcional significativo o necesidad de hospitalización. El bipolar II se caracteriza por episodios depresivos recurrentes separados por períodos de hipomanía (≥4 días consecutivos, sin deterioro funcional grave ni psicosis). El trastorno ciclotímico implica numerosos períodos hipomaníacos y síntomas depresivos subsindromales durante al menos 2 años, sin que ninguno de los episodios alcance los criterios de un trastorno mayor.
La prevalencia del trastorno bipolar es de aproximadamente el 1,5% de la población en EE. UU.; el inicio ocurre típicamente entre los 20 y los 30 años. La prevalencia es similar en hombres y mujeres, aunque las mujeres tienden a tener más episodios depresivos y los hombres más maníacos. El patrón de ciclado rápido (cuatro o más episodios al año) se observa en el 15% de los pacientes, la mayoría mujeres, y puede asociarse a disfunción tiroidea subyacente o ser precipitado iatrogénicamente por el tratamiento antidepresivo prolongado. Aproximadamente la mitad de los pacientes bipolares presentan dificultades sostenidas en el funcionamiento laboral y psicosocial, siendo las fases depresivas más responsables del deterioro que las maníacas.
Reconocer una diátesis bipolar en un paciente que se presenta con un episodio depresivo sin historia de manía es difícil pero esencial, porque los antidepresivos pueden estar contraindicados y producir empeoramiento sintomático o aceleración del ciclado. Características sugestivas de bipolaridad incluyen inicio en la infancia, fracaso previo a antidepresivos, rasgos atípicos (hipersomnia, aumento de peso) e irritabilidad o impulsividad marcadas.
Etiopatogenia. La concordancia en gemelos monocigóticos ronda el 80%, evidenciando una carga genética muy alta. Los loci de riesgo replicados incluyen la subunidad alfa del canal de calcio tipo L (CACNA1C), ankyrin 3 (ANK3), neurocan (NCAN) y TRANK1; varios se superponen con loci de riesgo para esquizofrenia y autismo, lo que implica cierto grado de fisiopatología compartida. Las variantes comunes explican aproximadamente el 25% de la heredabilidad. Entre las anomalías biológicas documentadas se encuentran la desregulación del ritmo circadiano, alteraciones en la señalización del calcio, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial.
Tratamiento. El carbonato de litio es el pilar del tratamiento del trastorno bipolar, con una tasa de respuesta del 70–80% en la manía aguda, con efectos beneficiosos que aparecen en 1–2 semanas. Se inicia a 300 mg dos o tres veces al día y se ajusta para alcanzar niveles plasmáticos de 0,8–1,2 mEq/L. El litio también tiene efecto profiláctico contra las recaídas maníacas y, en menor grado, contra las depresivas. El mantenimiento requiere niveles plasmáticos sostenidos de al menos 0,8 mEq/L, que han demostrado reducir el riesgo de suicidio, un hallazgo que no se ha evidenciado aún para otros estabilizadores. Los efectos adversos menores incluyen molestias gastrointestinales, poliuria, aumento de peso, temblor fino, acné e hipotiroidismo (por interferencia con la síntesis y liberación de hormonas tiroideas). Los efectos más serios son el tremor, la pobre concentración y memoria, la ataxia, la disartria y la incoordinación.
Como el efecto del litio puede tardar 7–10 días en manifestarse, puede utilizarse lorazepam (1–2 mg cada 4 horas) o clonazepam (0,5–1 mg cada 4 horas) como adyuvantes para controlar la agitación en la manía aguda. En pacientes con agitación grave que responde solo parcialmente a las benzodiazepinas, están indicados los antipsicóticos.
El valproato sódico puede ser más eficaz que el litio en pacientes con ciclado rápido o manía mixta o disfórica. La carbamazepina y varios antipsicóticos atípicos (aripiprazol, asenapina, cariprazina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona) tienen aprobación de la FDA para la manía aguda. Para el mantenimiento están aprobados quetiapina XR, olanzapina, risperidona y lamotrigina como agentes únicos, así como aripiprazol y ziprasidona como adyuvantes. Lurasidona, la combinación olanzapina/fluoxetina y quetiapina están aprobadas para los episodios depresivos agudos en el trastorno bipolar.
Los antidepresivos deben evitarse durante el mantenimiento por el riesgo de precipitar manía o acelerar el ciclado. El cumplimiento terapéutico es un problema frecuente y requiere la educación y el apoyo de los familiares. La "terapia del ritmo social" (regulación de los ciclos de sueño y actividad) es un elemento importante del manejo psicosocial.
Quizás el 5–7% de los pacientes en atención médica general experimentan síntomas somáticos que dominan sus pensamientos, sentimientos y creencias, interfiriendo con el funcionamiento cotidiano. La definición actual reconoce que la interpretación y elaboración que el paciente hace de la experiencia es el factor definitorio central, y que los pacientes con causa médica establecida pueden también calificar para el diagnóstico. La comorbilidad con trastornos depresivos y ansiosos es frecuente.
El trastorno facticio implica la producción voluntaria y consciente de síntomas físicos de enfermedad; el síndrome de Munchausen es su expresión más dramática. En la simulación (malingering), la fabricación busca una recompensa externa. El trastorno de conversión (trastorno de síntoma neurológico funcional) designa a quienes presentan síntomas de disfunción motora o sensitiva voluntaria sin explicación médica y con deterioro o malestar significativos. El trastorno facticio suele no diagnosticarse hasta 5–10 años después de su inicio.
Tratamiento. La estrategia más eficaz es la modificación conductual, regulando el acceso al médico de forma predecible y no contingente al nivel de malestar. Las visitas deben ser breves y no deben generar nuevas acciones diagnósticas o terapéuticas. Confrontar directamente al paciente genera humillación y ruptura del vínculo. Es preferible incorporar la explicación psicológica como una entre varias posibilidades del diagnóstico diferencial, ofreciendo al paciente una vía que preserve su dignidad para examinar la relación patológica con el sistema sanitario. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la farmacoterapia antidepresiva.
Los trastornos alimentarios constituyen un grupo de condiciones en las que una perturbación persistente del comportamiento alimentario compromete significativamente la salud física o el funcionamiento psicosocial.
La anorexia nerviosa se diagnostica cuando el individuo restringe la ingesta calórica hasta desviar significativamente su peso de las normas para su edad, sexo y contexto de desarrollo, y además presenta miedo a ganar peso y distorsión de la imagen corporal. Se distinguen dos subtipos: restrictivo (control mediante restricción calórica y ejercicio excesivo) y purgativo (episodios de atracón o purga). La transición entre subtipos es posible a lo largo del tiempo. La prevalencia a lo largo de la vida en mujeres puede alcanzar el 4%; el inicio es más frecuente en la adolescencia. Los individuos suelen carecer de conciencia de la enfermedad y niegan las consecuencias médicas, persistiendo en las conductas incluso tras haber alcanzado objetivos de peso previamente autoimpuestos.
Las consecuencias médicas son multisistémicas y pueden ser letales: amenorrea, leucopenia con linfocitosis, elevación del nitrógeno ureico, alcalosis metabólica e hipopotasemia cuando hay purga, hipotensión, hipotermia, bradicardia sinusal, hipogonadismo, resistencia a la hormona de crecimiento, hipercortisolemia y osteoporosis a largo plazo. La anorexia no tratada tiene la mortalidad más alta entre las condiciones psiquiátricas.
Ninguna intervención farmacológica ha demostrado beneficio específico, aunque la depresión y la ansiedad comórbidas deben tratarse. Las terapias con mayor evidencia son MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults) y la terapia cognitivo-conductual centrada en el trastorno alimentario. La recuperación de peso debe ser gradual (0,2–0,5 kg/semana) para prevenir el síndrome de realimentación.
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes y frecuentes (al menos una vez por semana durante 3 meses) de atracón seguidos de conductas compensatorias (purga autoinducida, uso de laxantes o enemas, ejercicio excesivo) para prevenir el aumento de peso. A diferencia de la anorexia, los individuos con bulimia presentan peso normal o ligeramente elevado. Los sujetos típicamente describen pérdida de control y expresan vergüenza por sus acciones, y refieren que los episodios son desencadenados por baja autoestima o estrés social. La prevalencia a lo largo de la vida en mujeres es del ~2%, con una proporción de 10:1 mujer:hombre. Las complicaciones son consecuencia directa de la purga: alteraciones electrolíticas, anomalías de la conducción cardíaca, erosión dental e hipertrofia parotídea. El tratamiento combina ISRS con psicoterapia cognitivo-conductual, de regulación emocional o interpersonal.
Se distingue de la bulimia por la ausencia de conductas compensatorias y de esfuerzo por restringir el peso entre episodios. Comparte el malestar por la conducta y la experiencia de pérdida de control. La prevalencia de 12 meses en mujeres es del 1,6%, con menor predominio femenino que la bulimia. El pronóstico es considerablemente mejor que el de otros trastornos alimentarios, tanto en su curso natural como en la respuesta al tratamiento, y la transición a otras condiciones alimentarias se considera infrecuente.
Los trastornos de personalidad son patrones persistentes de pensamiento, sentimiento y conducta interpersonal, relativamente inflexibles, que causan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo sin ser secundarios a otro trastorno mental ni precipitados por abuso de sustancias o enfermedad médica general. Este diagnóstico puede ser difícil de separar de cambios orgánicos: un tumor del lóbulo frontal, por ejemplo, puede presentarse como cambio de personalidad con un examen neurológico inicialmente normal. Los pacientes con trastornos de personalidad suelen ser percibidos como "pacientes difíciles" porque se muestran excesivamente demandantes o reacios a seguir los planes de tratamiento.
Los trastornos de personalidad se agrupan en tres clusters con características superpuestas:
| Cluster | Trastornos | Rasgo central |
|---|---|---|
| A | Paranoide, esquizoide, esquizotípico | Excentricidad, distancia emocional, aislamiento social; el esquizotípico incluye experiencias perceptivas inusuales y creencias mágicas |
| B | Antisocial, borderline, histriónico, narcisista | Impulsividad, emotividad excesiva, conducta errática |
| C | Evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo | Ansiedad y temor persistentes |
Muchos pacientes satisfacen criterios de más de un trastorno de personalidad. El riesgo de un trastorno mental mayor comórbido está aumentado en todos los clusters. Los estudios genéticos han identificado nueve loci significativamente ligados a aspectos del neuroticismo en una muestra de 106.000 sujetos.
Tratamiento. La terapia dialéctica conductual (DBT), un enfoque cognitivo-conductual que equilibra el cambio conductual con la aceptación, la compasión y la validación del paciente, tiene la mayor evidencia de eficacia en trastornos de personalidad, demostrada en múltiples ensayos aleatorizados. Los antidepresivos y los antipsicóticos a dosis bajas muestran alguna eficacia en el cluster A. Los anticonvulsivantes estabilizadores del ánimo y los IMAO pueden considerarse en el cluster B ante reactividad afectiva marcada, discontrol conductual o hipersensibilidad al rechazo. Los fármacos utilizados para los trastornos de ansiedad (ver más arriba) suelen ser eficaces en el cluster C. La mejoría es sutil y solo observable a lo largo del tiempo.
La esquizofrenia es un síndrome heterogéneo caracterizado por perturbaciones del lenguaje, la percepción, el pensamiento, la actividad social, el afecto y la volición, sin ningún signo patognomónico. El síndrome comienza típicamente al final de la adolescencia con un inicio insidioso y, con frecuencia, un pronóstico desfavorable, progresando desde el aislamiento social y las distorsiones perceptivas hacia delirios y alucinaciones recurrentes. Los criterios formales requieren al menos dos de los siguientes síntomas durante 1 mes, con signos continuos durante al menos 6 meses:
Los síntomas positivos tienden a atenuarse con la edad, mientras que los síntomas negativos predominan en un tercio de la población con esquizofrenia y se asocian a peor pronóstico y menor respuesta al tratamiento. Aproximadamente el 10% de los pacientes cometerán suicidio.
La prevalencia mundial es del 0,85%, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 1–1,5%. Se estiman 300.000 episodios agudos anuales en EE. UU., con costos directos e indirectos de 155.700 millones de dólares.
El trastorno esquizofreniforme describe pacientes que cumplen criterios sintomáticos pero no de duración para la esquizofrenia. El trastorno esquizoafectivo se usa para quienes manifiestan síntomas de esquizofrenia e períodos independientes de alteración del estado de ánimo. La catatonía es un síndrome inespecífico que puede aparecer como consecuencia de otros trastornos psiquiátricos o médicos graves, y se diagnostica ante tres o más síntomas motores y conductuales (estupor, catalepsia, mutismo, flexibilidad cérea, estereotipias, entre otros).
Los factores de riesgo epidemiológicos incluyen susceptibilidad genética, insultos del neurodesarrollo temprano, nacimiento en invierno y edad paterna avanzada. La esquizofrenia se observa en el ~6,6% de los familiares de primer grado de un caso índice; si ambos padres están afectados, el riesgo en la descendencia es del 40%. La concordancia en gemelos monocigóticos es del 50%, frente al 10% en dicigotos.
El mecanismo farmacológico central implica la unión al receptor dopaminérgico D₂/D₃ en el estriado ventral; la potencia clínica de los antipsicóticos clásicos es paralela a su afinidad por D₂. Todos los neurolépticos actuales inducen la expresión del gen de expresión inmediata c-fos en el núcleo accumbens, un sitio dopaminérgico que conecta las cortezas prefrontal y límbica. Los antipsicóticos atípicos actúan sobre dianas adicionales: D₃, 5-HT₁A, 5-HT₇, receptores muscarínicos M1 y M4, actividad noradrenérgica α₁ y α₂, y la relación entre la actividad serotonérgica y dopaminérgica.
Los antipsicóticos de primera generación difieren en potencia y perfil de efectos adversos. Los agentes de baja potencia (clorpromazina, tioridazina) son más sedantes y anticolinérgicos, con mayor riesgo de hipotensión ortostática; los de alta potencia (haloperidol, flufenazina, tiotixeno) son más propensos a inducir síntomas extrapiramidales (SEP): distonía aguda, acatisia y acinesia.
Los antipsicóticos atípicos parecen ser más eficaces en tratar los síntomas negativos y mejorar la función cognitiva. Una respuesta terapéutica equivalente se logra con dosis relativamente bajas de cualquier agente (p. ej., 4–6 mg/día de haloperidol, 10–15 mg de olanzapina o 4–6 mg/día de risperidona), produciendo >80% de bloqueo D₂; dosis más altas no aumentan la rapidez ni el grado de respuesta. Los antipsicóticos son eficaces en el 70% de los pacientes en un primer episodio; la mejoría puede observarse en horas o días, pero la remisión completa habitualmente requiere 6–8 semanas.
El agente atípico modelo es la clozapina: mayor potencia bloqueadora de 5-HT₂ que de D₂, y mucha mayor afinidad por D₄ que por D₂. Es eficaz en el ~30% de los pacientes que no responden a agentes convencionales y ha demostrado superioridad en la prevención del suicidio. Sus principales desventajas son el riesgo de agranulocitosis (incidencia del 1%, que exige hemograma semanal durante los primeros 6 meses) y la inducción de convulsiones (incidencia del 10%). La risperidona es más potente en sitios 5-HT₂ que D₂, como la clozapina, pero también ejerce antagonismo α₂ significativo; no conlleva riesgo de discrasias sanguíneas. La olanzapina es neuroquímicamente similar a la clozapina, con riesgo significativo de aumento de peso. La quetiapina tiene efecto D₂ débil pero potente bloqueo α₁ e histaminérgico. La ziprasidona produce mínimo aumento de peso, pero puede prolongar el intervalo QT. El aripiprazol tiene poco riesgo de aumento de peso o elevación de prolactina, pero puede causar ansiedad, náuseas e insomnio por sus propiedades de agonista parcial. La cariprazina, agonista parcial D₂/D₃, tiene afinidad preferencial por D₃ y no eleva el QT ni la prolactina.
Los SEP responden a trihexifenidilo (2 mg dos veces al día) o mesilato de benzotropina (1–2 mg dos veces al día); la acatisia puede responder a betabloqueadores. Entre los efectos adversos raros pero graves se encuentran la hiperprolactinemia, las arritmias ventriculares y el síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, disfunción autonómica, rigidez muscular y elevación de la creatincinasa).
La discinesia tardía, con movimientos involuntarios repetitivos y potencialmente irreversibles de la lengua y los labios (tríada bucolinguo-masticatoria) y, en aproximadamente la mitad de los casos, coreoatetosis, tiene una incidencia del 2–4% por año de exposición y una prevalencia del 20% en pacientes tratados crónicamente. La valbenazina, un inhibidor del transportador vesicular de monoaminas 2 (VMAT2), está aprobada para su tratamiento.
El riesgo de diabetes mellitus tipo 2 está aumentado en la esquizofrenia, y los antipsicóticos de segunda generación como grupo (excepto lumateperona) producen efectos adversos más importantes sobre la regulación de la glucosa que los agentes tradicionales. Clozapina, olanzapina y quetiapina son los que más se asocian a hiperglucemia, aumento de peso e hipertrigliceridemia; está indicada la monitorización periódica de glucosa y lípidos.
Si los medicamentos se suspenden completamente, la tasa de recaída es del 60% en 6 meses. Las preparaciones inyectables de larga duración (risperidona, paliperidona, olanzapina, aripiprazol) se consideran cuando el incumplimiento oral conduce a recaídas. El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente: los programas educativos para familias y los modelos colaborativos de manejo comunitario multidisciplinario han demostrado ser particularmente eficaces para mantener la estabilidad y optimizar el resultado.