Resumen rápido: El hipotiroidismo es la producción insuficiente de hormona tiroidea que desencadena un estado de hipometabolismo sistémico. En zonas con aporte yódico adecuado, la tiroiditis autoinmune de Hashimoto y las causas iatrogénicas son las más frecuentes; a escala global, la deficiencia de yodo sigue siendo la causa principal. Su inicio es habitualmente insidioso y los síntomas, inespecíficos, pueden no reconocerse hasta que el tratamiento restaura el eutiroidismo.
Concepto base: Déficit de hormona tiroidea → hipometabolismo sistémico generalizado.
Mecanismo / cadena clave:
Puntos que suelen preguntarse:
La hormona tiroidea regula el metabolismo energético, el desarrollo neurológico, la función cardiovascular y múltiples procesos celulares. Su deficiencia afecta prácticamente todos los órganos y sistemas, dando lugar a un cuadro clínico insidioso con gran variabilidad de presentación.
El hipotiroidismo es uno de los trastornos endocrinos más prevalentes. En Europa, la prevalencia de hipotiroidismo no diagnosticado se estima en aproximadamente el 4,94 %, y la incidencia anual ronda las 226 por 100 000 personas-año. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico alcanza el 6-8 % en mujeres (10 % en mayores de 60 años) y el 3 % en hombres. La incidencia anual del hipotiroidismo autoinmune puede llegar a 4 por 1000 mujeres y 1 por 1000 hombres.
A escala global, la deficiencia de yodo sigue siendo la causa principal de disfunción tiroidea. En poblaciones con aporte yódico suficiente, la tiroiditis autoinmune y las causas iatrogénicas (tratamiento con ¹³¹I, tiroidectomía) predominan. Más del 99 % de los casos corresponden a hipotiroidismo primario.
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides opera mediante un circuito de retroalimentación negativa. El hipotálamo libera TRH (hormona liberadora de tirotropina), que estimula la hipófisis anterior para secretar TSH (tirotropina). La TSH actúa sobre las células foliculares tiroideas, promoviendo la síntesis y liberación de T₄ (tiroxina) y, en menor proporción, T₃ (triyodotironina). En los tejidos periféricos, las desyodinasas convierten T₄ en T₃, la forma biológicamente activa que se une al receptor nuclear y regula la transcripción génica. T₃ y T₄ ejercen retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y la hipófisis, cerrando el circuito regulador.
El yodo es un sustrato indispensable: su captación por el simportador sodio-yoduro (NIS), su oxidación y organificación sobre la tiroglobulina por la peroxidasa tiroidea (TPO) y la posterior liberación hormonal son pasos secuenciales cuya interrupción en cualquier nivel compromete la producción de T₃ y T₄.
El hipotiroidismo se define como la producción insuficiente de hormona tiroidea. Se clasifica según el nivel anatómico de la lesión y el perfil bioquímico:
| Tipo | Nivel de lesión | TSH | T₄ libre | Notas |
|---|---|---|---|---|
| Primario clínico | Glándula tiroidea | Elevada (generalmente > 10 mUI/L) | Baja | > 99 % de los casos |
| Primario subclínico | Glándula tiroidea | Elevada | Normal | Fase compensada, con frecuencia oligosintomática |
| Central (secundario) | Hipófisis o hipotálamo | Baja, normal o levemente elevada | Baja | Habitualmente acompañado de otros déficits hipofisarios |
| Transitorio | Variable | Variable | Variable | Tiroiditis, período posparto, suspensión de tiroxina exógena, post-¹³¹I |
| Categoría | Causa principal | Mecanismo |
|---|---|---|
| Autoinmune | Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica | Destrucción mediada por linfocitos T CD8+ y citocinas inflamatorias |
| Iatrogénica | ¹³¹I, tiroidectomía total o subtotal, irradiación cervical (linfoma, cáncer) | Ablación o extirpación del tejido tiroideo funcionante |
| Farmacológica | Amiodarona, litio, exceso de yodo, antitiroideos, interferón alfa, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib), inhibidores de puntos de control inmunitario (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab), p-aminosalicilato, aminoglutetimida | Interferencia con síntesis, secreción o acción hormonal; tiroiditis inmunomodulada |
| Deficiencia de yodo | Regiones con aporte insuficiente | Sustrato escaso para síntesis de T₃/T₄ |
| Congénita | Disgenesia tiroidea, dishormonogénesis, mutaciones del receptor de TSH | Alteración estructural o funcional de la glándula desde el nacimiento |
| Infiltrativa | Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, tiroiditis de Riedel | Reemplazo del parénquima tiroideo funcional |
| Central (secundaria) | Tumores hipofisarios, cirugía o irradiación hipofisaria, síndrome de Sheehan, trastornos infiltrativos hipotalámicos, déficit aislado de TSH | Estimulación insuficiente de la tiroides por TSH o TRH |
| Transitoria | Tiroiditis silente (incluida la posparto), tiroiditis subaguda, suspensión de tiroxina suprafisiológica | Inflamación tiroidea temporal o supresión reversible del eje |
El exceso crónico de yodo puede paradójicamente inducir bocio e hipotiroidismo, especialmente en personas con tiroiditis autoinmune subyacente, que son particularmente susceptibles a este efecto.
En la tiroiditis de Hashimoto, el parénquima tiroideo queda infiltrado por linfocitos T activados y linfocitos B que organizan centros germinales. La destrucción folicular es ejecutada principalmente por linfocitos T CD8+ citotóxicos; adicionalmente, el infiltrado inflamatorio produce citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1) y el interferón gamma (IFN-γ), que sensibilizan las células foliculares a la apoptosis mediada por receptores de muerte (como Fas) y al daño por estrés oxidativo. Estas mismas citocinas deterioran directamente la función secretora tiroidea e inducen en las propias células foliculares la expresión de moléculas HLA de clase I y II, moléculas de adhesión, CD40 y óxido nítrico, amplificando el ciclo de daño autoinmune.
Los anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina son marcadores clínicamente útiles de autoinmunidad tiroidea y pueden fijar complemento, con formación de complejos de ataque de membrana en el tejido tiroideo; sin embargo, el paso transplacentario de estos anticuerpos no produce efecto sobre la tiroides fetal, lo que confirma que el daño inicial requiere la participación de los linfocitos T.
Hasta el 20 % de los pacientes con hipotiroidismo autoinmune presentan anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH. Contrariamente a las inmunoglobulinas estimulantes que caracterizan a la enfermedad de Graves, estos anticuerpos impiden la unión de la TSH a su receptor sin activarlo, privando a la glándula de estimulación trófica y favoreciendo la atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede originar hipotiroidismo neonatal transitorio. En raras ocasiones, un mismo paciente coexiste con ambos tipos de anticuerpos, y la función tiroidea puede oscilar entre hipotiroidismo e hipertiroidismo según cuál predomine.
La tiroiditis atrófica representa habitualmente el estadio terminal de la tiroiditis de Hashimoto: la fibrosis es más extensa, la infiltración linfocitaria menos pronunciada y los folículos casi completamente ausentes. Existe además una variante con fibrosis marcada e infiltración de células plasmáticas IgG4+, aunque se la considera parte del espectro de la misma enfermedad.
La susceptibilidad genética a la tiroiditis autoinmune involucra polimorfismos de HLA-DR (en particular HLA-DR3, DR4 y DR5 en población caucásica) y asociaciones débiles con variantes de PTPN22 y CTLA-4. Entre los factores ambientales descritos, un aporte elevado de yodo o escaso de selenio y la menor exposición a microorganismos durante la infancia se han asociado a mayor riesgo; el cese del tabaquismo parece incrementar transitoriamente la incidencia, mientras que el consumo de alcohol parece ejercer cierto efecto protector, aunque estos factores están incompletamente caracterizados.
En el hipotiroidismo central, la glándula tiroidea es intrínsecamente normal pero recibe estimulación insuficiente. La TSH puede ser baja, normal o incluso levemente elevada, debido a la secreción de formas TSH inmunorreactivas pero biológicamente inactivas. El diagnóstico no puede basarse en la TSH y requiere detectar una T₄ libre baja. Esta forma se asocia habitualmente a déficits de otras hormonas hipofisarias y es aproximadamente 1000 veces menos frecuente que el hipotiroidismo primario.
La hormona tiroidea regula la transcripción de genes que controlan el metabolismo energético, la síntesis proteica y la función de prácticamente todos los órganos. Su deficiencia reduce el consumo de oxígeno y la termogénesis, enlentece el metabolismo lipídico (con acumulación de colesterol y triglicéridos) y compromete la función cardíaca, neuromuscular, gastrointestinal y reproductiva.
Un mecanismo fisiopatológico central del hipotiroidismo es la acumulación de glucosaminoglicanos en el intersticio dérmico, que retienen agua y generan el edema firme sin godete denominado mixedema. A nivel cardíaco, la reducción de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardíaca disminuye el volumen de eyección y el gasto cardíaco, mientras que el aumento de la resistencia vascular periférica puede elevar la presión arterial diastólica. El flujo sanguíneo se redirige desde la piel, lo que explica las extremidades frías características.
El hipotiroidismo del adulto tiene un inicio típicamente insidioso; muchos pacientes no identifican sus síntomas hasta que el reemplazo hormonal los revierte. Las manifestaciones más frecuentes incluyen:
Síntomas (en orden descendente de frecuencia): cansancio y debilidad, piel seca, sensación de frío, caída del cabello, dificultad para concentrarse y memoria deteriorada, constipación, aumento de peso con poco apetito, disnea, voz ronca, menorragia (en estadios tempranos, luego oligomenorrea o amenorrea) y parestesias.
Signos: piel seca, áspera y fría; facies mixedematosa con edema periorbitario y párpados hinchados; edema periférico sin godete; alopecia difusa con adelgazamiento del tercio externo de las cejas; bradicardia; relajación lenta de los reflejos tendinosos; síndrome del túnel carpiano; derrames en cavidades serosas.
La palidez es frecuente, con una tonalidad amarillenta de la piel atribuible a la acumulación de caroteno. La voz ronca y el habla enlentecida reflejan la retención de líquido en las cuerdas vocales y la lengua. El aumento de peso es habitualmente moderado y se debe principalmente a la retención hídrica en los tejidos mixedematosos, no a la acumulación de grasa.
El estado neuropsiquiátrico también se ve comprometido: la memoria y la concentración se deterioran, y, en raras ocasiones, pueden aparecer ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis e incluso coma. Se ha descrito la llamada encefalopatía de Hashimoto, una entidad definida por respuesta a corticosteroides, asociación con anticuerpos anti-TPO y alteraciones electroencefalográficas, aunque su relación con el hipotiroidismo o la autoinmunidad tiroidea no está establecida.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto pueden consultar inicialmente por bocio, antes de que se instale el hipotiroidismo; el bocio suele ser irregular, firme y raramente doloroso.
En niños, el hipotiroidismo autoinmune puede manifestarse con retraso del crecimiento y de la maduración facial y dental. La hipófisis puede agrandarse por hiperplasia de los tirotropos. La pubertad generalmente se retrasa, aunque en algunos casos puede presentarse precozmente. Puede haber deterioro intelectual si el déficit es grave y se inicia antes de los 3 años.
El hipotiroidismo autoinmune coexiste con frecuencia con otras enfermedades autoinmunes: vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison (síndrome de Schmidt), alopecia areata y diabetes mellitus tipo 1. En el síndrome poliglandular autoinmune tipo 2, la enfermedad tiroidea autoinmune está presente en el 70-75 % de los casos. Entre las asociaciones menos frecuentes se han descrito: enfermedad celíaca, hepatitis activa crónica, Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Miastenia gravis y síndrome de Sjögren. Aproximadamente el 5 % de los pacientes con oftalmopatía tiroidea presentan hipotiroidismo autoinmune en lugar de enfermedad de Graves.
Se ha identificado una asociación entre el hipotiroidismo autoinmune y el síndrome de Down (posiblemente vinculada a un gen en el cromosoma 21) y con el síndrome de Turner, lo que puede deberse a factores genéticos ligados al cromosoma X.
El algoritmo diagnóstico parte de la TSH:
Otros hallazgos bioquímicos pueden incluir elevación de la creatina fosfocinasa, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y anemia (normocítica o macrocítica, según la duración y el grado del déficit). Estas alteraciones se corrigen gradualmente con el reemplazo tiroideo adecuado.
En el hipotiroidismo central, el diagnóstico se confirma con T₄ libre baja en el contexto de TSH baja, normal o levemente elevada, habitualmente acompañado de déficits de otras hormonas hipofisarias. La TSH no puede utilizarse para monitorizar la terapia en estos pacientes.
En el hipotiroidismo por deficiencia de yodo, las medidas de salud pública (sal yodada, suplementación) son la intervención primaria. En pacientes con hipotiroidismo farmacológico susceptible de modificación (por ejemplo, por litio o amiodarona), la revisión de la indicación del fármaco causal es el primer paso antes de iniciar reemplazo hormonal.
La levotiroxina oral (LT₄) es el tratamiento estándar. En pacientes sin función tiroidea residual, la dosis de sustitución habitual es de 1,6 µg/kg de peso corporal al día (típicamente entre 100 y 150 µg), tomada en ayunas al menos 30 minutos antes del desayuno.
En adultos menores de 60 años sin cardiopatía, puede iniciarse con 50-100 µg/día, ajustando la dosis en incrementos o decrementos de 12,5-25 µg según la TSH, medida 6-8 semanas después de cada cambio de dosis. El objetivo es la normalización de la TSH, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. La mejoría clínica es lenta y puede no ser completa hasta varios meses después de normalizar la TSH.
Diversas situaciones aumentan los requerimientos de LT₄ y deben considerarse ante una TSH persistentemente elevada con dosis aparentemente adecuadas:
La supresión inadvertida de la TSH por sobretratamiento conlleva mayor riesgo de fibrilación auricular y pérdida de densidad ósea; la normalización de la TSH, no su supresión, es el objetivo terapéutico habitual.
Aproximadamente el 10-15 % de los pacientes puede mantener síntomas persistentes pese a la normalización de la TSH con LT₄, por razones no completamente aclaradas. La terapia combinada de LT₄ con liothyronina (T₃) ha sido investigada, pero su beneficio no ha sido confirmado en estudios prospectivos. Las preparaciones desecadas de tiroides animal tampoco se recomiendan, dado que la proporción T₃/T₄ no es fisiológica.
El tratamiento con LT₄ está recomendado cuando la TSH supera los 10 mUI/L, cuando la paciente desea concebir o está embarazada, y puede considerarse en adultos jóvenes o de mediana edad con síntomas o riesgo cardiovascular. En la mayoría de los demás casos, el seguimiento anual es una conducta válida. Antes de iniciar tratamiento, conviene confirmar que la elevación de TSH se mantiene durante al menos 3 meses. La dosis inicial en este contexto es baja: 25-50 µg/día, con el objetivo de normalizar la TSH.
El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico es de aproximadamente el 4 % cuando el hipotiroidismo subclínico se asocia a anticuerpos anti-TPO positivos.
La hormona tiroidea es indispensable para el neurodesarrollo fetal, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto depende casi por completo del aporte materno. Las mujeres con hipotiroidismo conocido deben ajustar la dosis de LT₄ desde el momento en que se confirma el embarazo: se recomienda pasar de siete a nueve dosis semanales de inmediato para anticipar el incremento de requerimientos.
El control de la función tiroidea debe realizarse cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y cada 6-8 semanas a partir de la semana 20. El objetivo de TSH es mantenerse en la mitad inferior del rango de referencia trimestral, o por debajo de 2,5 mUI/L cuando no se dispone de rangos trimestrales específicos. Las mujeres atireóticas pueden requerir incrementos de dosis de hasta el 45 %. Tras el parto, la dosis generalmente retorna al nivel previo a la gestación. Los suplementos prenatales de hierro y vitaminas deben tomarse separados de la LT₄ para evitar interferencia con su absorción.
Aunque los estudios epidemiológicos han asociado la presencia de anticuerpos anti-TPO en mujeres eutiroideas con mayor riesgo de aborto y parto pretérmino, los ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos evaluando LT₄ profiláctico en esta población no han demostrado beneficio sobre los resultados gestacionales o el neurodesarrollo del niño.
En personas mayores o con cardiopatía coronaria conocida, la LT₄ debe iniciarse con dosis muy bajas (12,5-25 µg/día) y titularse lentamente en incrementos equivalentes cada 2-3 meses. En algunos pacientes, puede ser imposible alcanzar el reemplazo completo con el tratamiento antiaginoso óptimo simultáneo.
El tratamiento debe instaurarse de forma inmediata tras confirmar el diagnóstico, con LT₄ a 10-15 µg/kg/día. El objetivo inmediato es elevar la T₄ sérica y normalizar la TSH. El seguimiento de TSH y T₄ libre debe realizarse cada 1-2 meses durante los primeros 6 meses de vida y cada 3-4 meses en lo sucesivo. El tratamiento precoz y con dosis adecuadas se asocia a un desarrollo cognitivo normal; el inicio tardío o las dosis subóptimas pueden resultar en déficits neurocognitivos irreversibles.
Constituye una emergencia médica. El tratamiento incluye: