Resumen rápido: Los síndromes de malabsorción comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades que alteran la capacidad del tubo digestivo para procesar y absorber nutrientes, y se manifiestan principalmente como diarrea crónica, esteatorrea y déficits nutricionales de gravedad variable.
Concepto base: Malabsorción es la incapacidad del intestino de transferir uno o más nutrientes desde la luz intestinal hacia la circulación sistémica o linfática, ya sea por fallo en la digestión luminal, en la absorción mucosa o en el transporte posabsortivo.
Cadena clave (lípidos como modelo): Triglicérido dietario → lipolisis por lipasa pancreática → dispersión en micelas con ácidos biliares → captación por enterocito → reesterificación a triglicérido → ensamblaje en quilomicrón → secreción hacia linfáticos → circulación sistémica. Un defecto en cualquier eslabón genera esteatorrea.
Puntos que suelen preguntarse:
La absorción adecuada de nutrientes depende de la coordinación precisa de tres fases secuenciales: luminal, mucosa y posabsortiva. Cualquier enfermedad que interfiera en alguna de estas etapas puede originar un síndrome de malabsorción. Las consecuencias clínicas abarcan desde la intolerancia aislada a un azúcar específico, como ocurre en la deficiencia de lactasa, hasta la malabsorción generalizada de grasas, proteínas, carbohidratos y vitaminas liposolubles que caracteriza a la insuficiencia pancreática exocrina o a la enfermedad celíaca extensa.
La diarrea es la manifestación más frecuente, pero el espectro clínico es amplio: Anemia ferropénica por afección duodenal aislada, Osteoporosis por déficit de vitamina D, neuropatía periférica por carencia de vitamina B₁₂ o pérdida de peso progresiva sin causa aparente. Esta heterogeneidad exige una aproximación sistemática centrada en identificar en cuál de las tres fases reside el defecto principal.
La digestión y absorción de nutrientes se organiza en tres fases integradas:
Fase luminal. La digestión comienza en la boca con la lipasa lingual y la amilasa salival, continúa en el estómago con el ácido clorhídrico, la lipasa gástrica y la pepsina, y se completa en el duodeno-yeyuno con las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasas, tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasas A y B). Los ácidos biliares, sintetizados en el hígado a partir del colesterol, se conjugan con taurina o glicina y se secretan hacia la luz intestinal. Su conjugación impide la difusión pasiva prematura y mantiene concentraciones luminales suficientes para la formación de micelas. El íleon los reabsorbe activamente hacia la circulación portal (circulación enterohepática), con pérdidas fecales de aproximadamente 500 mg diarios sobre un fondo biliar total de unos 4 g, que circula seis a ocho veces en 24 horas.
Fase mucosa. El borde en cepillo del enterocito contiene enzimas específicas: disacaridasas como la lactasa, la sacarasa-isomaltasa y la glucoamilasa, y peptidasas que completan la digestión de carbohidratos y proteínas hasta monosacáridos, dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos libres. Estos productos son transportados al interior del enterocito por transportadores especializados. El cotransportador SGLT-1 (también denominado SLC5A1) capta glucosa y galactosa acopladas al sodio; GLUT-5 transporta fructosa por difusión facilitada; GLUT-2 media la salida basolateral de los tres monosacáridos hacia el portal. Los ácidos grasos de cadena larga (más de 12 carbonos) se reesterifican como triglicéridos en el enterocito y se ensamblan en quilomicrones, que por su tamaño no pueden acceder a los capilares y se secretan hacia los linfáticos. Los triglicéridos de cadena media (8-12 carbonos, presentes en el aceite de coco) se absorben íntegros directamente hacia la sangre portal, sin requerir lipolisis pancreática ni formación de micelas.
Fase posabsortiva. Los quilomicrones son transportados por los linfáticos intestinales hacia la circulación sistémica. Las proteínas y carbohidratos absorbidos ingresan directamente al sistema portal hepático. Cualquier obstrucción o disfunción del drenaje linfático interfiere en la entrega de lípidos y puede ocasionar enteropatía perdedora de proteínas.
La malabsorción se define como la incapacidad de absorber uno o más nutrientes en cantidad suficiente para sostener el estado nutricional. La esteatorrea, definida como excreción fecal de grasa superior al 7% de la grasa dietaria ingerida, es la manifestación más característica del compromiso de la digestión o absorción lipídica, y produce heces voluminosas, pálidas y malolientes. Desde el punto de vista fisiopatológico, los síndromes de malabsorción se clasifican según la fase de la absorción predominantemente afectada:
| Fase afectada | Mecanismo principal | Ejemplos representativos |
|---|---|---|
| Luminal (digestión inadecuada) | Déficit de enzimas pancreáticas, deficiencia de sales biliares o alteración de la motilidad | Pancreatitis crónica, fibrosis quística, colestasis, sobrecrecimiento bacteriano, gastrectomía |
| Mucosa (absorción deficiente) | Atrofia o inflamación del epitelio, déficit de enzimas de borde en cepillo, déficit de transportadores | Enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, esprue tropical, resección intestinal, deficiencia de lactasa, abetalipoproteinemia |
| Posabsortiva (transporte alterado) | Obstrucción o disfunción linfática, insuficiencia circulatoria | Linfangiectasia intestinal, linfoma, Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva |
La pancreatitis crónica es la causa más frecuente de insuficiencia pancreática exocrina con malabsorción de grasas, proteínas y carbohidratos. Otras causas de reducción o inactivación de las enzimas pancreáticas incluyen la fibrosis quística, el carcinoma pancreático y el síndrome de Zollinger-Ellison, en el que la hiperacidez inactiva las lipasas luminales.
La deficiencia luminal de sales biliares puede originarse por:
Los procedimientos quirúrgicos que eliminan o derivan el antro gástrico y el bulbo duodenal, como la anastomosis Billroth II o el bypass gástrico en Y de Roux, producen vaciamiento gástrico acelerado hacia el yeyuno con mezcla inadecuada de los nutrientes con las secreciones biliopancreáticas. El hipertiroidismo puede causar diarrea y malabsorción por aumento del tránsito intestinal con tiempo de mezcla insuficiente.
La enfermedad de Crohn con compromiso del intestino delgado, la enfermedad celíaca, el esprue tropical, la enfermedad de Whipple, la amiloidosis intestinal, la enteropatía por radiación y las infecciones crónicas (giardiasis, entre otras) deterioran la absorción por daño directo al epitelio. Las deficiencias congénitas de enzimas de borde en cepillo, como la deficiencia de lactasa o la de sacarasa-isomaltasa, limitan la digestión de disacáridos específicos. La abetalipoproteinemia, por mutaciones en la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales (MTP), impide el ensamblaje de quilomicrones y bloquea la salida de lípidos del enterocito.
La linfangiectasia intestinal, primaria o secundaria a linfoma, fibrosis retroperitoneal o enfermedad cardíaca con aumento de la presión venosa central (como la Insuficiencia cardíaca congestiva o la pericarditis constrictiva), impide la salida de quilomicrones desde el epitelio intestinal, generando esteatorrea y enteropatía perdedora de proteínas. La Isquemia mesentérica, las trombosis vasculares mesentéricas y la vasculitis pueden comprometer el flujo vascular necesario para la entrega de nutrientes desde el intestino.
La absorción eficiente de lípidos requiere que la lipasa pancreática hidrolice los triglicéridos de cadena larga en ácidos grasos y monoglicéridos, y que los ácidos biliares conjugados los dispersen en micelas que contacten el borde en cepillo del enterocito. Cuando la secreción pancreática cae por debajo del umbral crítico, la lipolisis resulta insuficiente y la grasa aparece en heces como esteatorrea. El déficit concomitante de proteasas y amilasas explica la malabsorción proteica y de carbohidratos en la insuficiencia pancreática exocrina grave. Los pacientes desarrollan, además, déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), cuya absorción depende de los mismos mecanismos que la grasa dietaria.
La deficiencia luminal de ácidos biliares actúa por un mecanismo distinto: la lipolisis puede ser normal, pero los productos lipolíticos no se dispersan en micelas sin concentraciones adecuadas de ácidos biliares conjugados. La resección ileal inferior a 100 cm produce pérdida de ácidos biliares hacia el colon, donde generan diarrea secretora (diarrea colérica), pero el hígado puede compensar aumentando la síntesis. Cuando la resección supera los 100 cm, las pérdidas fecales exceden la capacidad sintética hepática, el fondo biliar se contrae y la esteatorrea por déficit real de sales biliares se convierte en el mecanismo dominante.
En condiciones normales, la acidez gástrica, la motilidad intestinal, la válvula ileocecal y los mecanismos inmunitarios locales mantienen la carga bacteriana del intestino delgado proximal en niveles bajos. Cuando alguno de estos mecanismos falla, ya sea por estasis debida a esclerodermia, seudoobstrucción intestinal crónica, asas ciegas quirúrgicas (anastomosis Billroth II, bypass en Y de Roux), diverticulosis yeyunal o resección de la válvula ileocecal, se produce sobrecrecimiento bacteriano. La hipoclorhidria por uso crónico de inhibidores de la bomba de protones constituye un factor de riesgo adicional.
Las bacterias desconjugan los ácidos biliares en el intestino proximal, favoreciendo su absorción pasiva prematura y generando déficit luminal de sales biliares con esteatorrea. Además, dañan el borde en cepillo, generan ácidos grasos de cadena corta a partir de carbohidratos no digeridos y metabolizan la vitamina B₁₂ dietaria, lo que determina riesgo de anemia megaloblástica y neuropatía periférica. En contraste, la síntesis bacteriana de folato puede elevar paradójicamente el folato sérico en estos pacientes.
La enfermedad celíaca resulta de una respuesta inmunitaria frente a péptidos derivados del gluten (presente en trigo, centeno, cebada y algunas variedades de avena) en individuos con predisposición genética determinada por los haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8. La transglutaminasa tisular desamida residuos de glutamina en los péptidos del gluten, lo que facilita su presentación por células presentadoras de antígenos a linfocitos T CD4+, iniciando una respuesta adaptativa Th1. La consecuencia es atrofia de vellosidades en el intestino delgado proximal con hiperplasia de criptas y linfocitosis intraepitelial. La reducción de la superficie absortiva explica la esteatorrea, el déficit de vitaminas liposolubles y la malabsorción de hierro cuando el daño se limita al duodeno.
Los inhibidores de amilasa y tripsina del trigo (ATI), distintos de las proteínas del gluten, activan la respuesta inmunitaria innata a través del complejo TLR4-MD2-CD14 en monocitos, macrófagos y células dendríticas, contribuyendo a la inflamación intestinal tanto en celíacos como en individuos sin la enfermedad. Adicionalmente, la hiperplasia de criptas con hipersecreción de fluido agrega un componente secretor a la diarrea, de modo que la enfermedad celíaca puede producir simultáneamente diarrea osmótica por carbohidratos malabsorbidos y diarrea secretora por hipersecreción críptica.
Tropheryma whipplei, un bacilo grampositivo PAS-positivo ubicuo en el ambiente, infecta los macrófagos de la lámina propia del intestino delgado y los sobrecarga con material no degradado. El bloqueo funcional del drenaje linfático intestinal genera esteatorrea, malabsorción generalizada y enteropatía perdedora de proteínas. La diseminación sistémica explica la afectación articular (presente en más del 80% de los casos, con una antelación promedio de 6 años respecto a los síntomas digestivos), cardíaca (endocarditis, pericarditis, miocarditis) y del sistema nervioso central (demencia, encefalitis).
La resección extensa del intestino delgado que deja menos de 200 cm de intestino remanente compromete la superficie absortiva de manera proporcional al segmento resecado. Las causas más frecuentes en adultos incluyen la enfermedad de Crohn refractaria, las trombosis vasculares mesentéricas con isquemia intestinal, el vólvulo, la enteropatía por radiación y el traumatismo. La pérdida del íleon elimina específicamente la capacidad de reabsorción de vitamina B₁₂ y de ácidos biliares. La pérdida de colon suprime la absorción de fluidos, electrólitos y ácidos grasos de cadena corta producidos por fermentación bacteriana de carbohidratos no absorbidos, que normalmente aportan varios centenares de kilocalorías diarias.
Tras la resección, el intestino remanente exhibe un proceso adaptativo con hiperplasia epitelial y aumento de la capacidad absortiva, que puede extenderse hasta 2-5 años después de la cirugía. La hipersecreción gástrica posresección contribuye a la diarrea en la fase inicial. En pacientes con colon en continuidad y esteatorrea, el calcio intraluminal se saponifica con los ácidos grasos no absorbidos, liberando oxalato libre que se absorbe en el colon y produce hiperoxaluria con riesgo de litiasis renal por oxalato de calcio.
El daño mucoso (como en la colitis ulcerosa o los carcinomas gastrointestinales), la alteración de la permeabilidad epitelial sin ulceración (como en la enfermedad celíaca o la enfermedad de Ménétrier) y la disfunción linfática (como en la linfangiectasia intestinal o en la Insuficiencia cardíaca con aumento de la presión venosa central) comparten como resultado común la pérdida excesiva de proteínas plasmáticas hacia la luz intestinal. La consecuencia es hipoalbuminemia y edema periférico en ausencia de hepatopatía o nefropatía. En los trastornos linfáticos, la pérdida de quilomicrones a través de linfáticos distendidos también produce esteatorrea.
En países de ingresos bajos y medios, la exposición crónica a condiciones de higiene deficiente genera disfunción entérica ambiental, caracterizada por atrofia parcial de vellosidades, inflamación mucosa y alteración de la barrera epitelial, con malabsorción subclínica crónica. Este proceso se asocia con retraso del crecimiento en la infancia.
Las manifestaciones de los síndromes de malabsorción derivan directamente del nutriente o nutrientes no absorbidos:
| Signo o síntoma | Mecanismo subyacente |
|---|---|
| Pérdida de peso, desnutrición | Anorexia y malabsorción global de nutrientes |
| Diarrea, esteatorrea | Absorción deficiente de agua y electrólitos; efecto osmótico de nutrientes no absorbidos; acción secretora de ácidos grasos y ácidos biliares en el colon |
| Flatulencia, distensión | Fermentación bacteriana de carbohidratos no absorbidos |
| Anemia ferropénica, anemia megaloblástica | Déficit de hierro (duodeno proximal), vitamina B₁₂ (íleon) o folato |
| Dolor óseo, fracturas, tetania | Malabsorción de calcio, vitamina D y proteínas; osteoporosis |
| Neuropatía periférica | Déficit de vitamina B₁₂, tiamina, vitamina E, piridoxina o niacina |
| Dermatitis, xeroftalmia | Déficit de vitamina A, zinc y ácidos grasos esenciales |
| Tendencia hemorrágica | Malabsorción de vitamina K con alargamiento del tiempo de protrombina |
| Edema periférico, hipoalbuminemia | Enteropatía perdedora de proteínas o malabsorción proteica grave |
| Amenorrea, disminución de la libido | Depleción proteica, déficit calórico, hipopituitarismo secundario |
La diarrea malabsortiva se precipita con la ingesta y mejora con el ayuno; las diarreas secretoras (por ejemplo, las de origen enterotoxigénico) persisten durante el ayuno porque el estímulo secretor es independiente de los nutrientes luminales.
Documentación de esteatorrea. El estándar de oro es la recolección de grasa fecal en 72 horas con ingesta estandarizada de 100 g de grasa diaria. La tinción de Sudán III en muestra puntual es una prueba cualitativa útil de primera aproximación. La determinación de elastasa fecal orienta hacia insuficiencia pancreática exocrina. La determinación del volumen o peso fecal en 24 horas (normal: inferior a 200 mL o 200 g) distingue la diarrea clínicamente significativa de la funcional.
Brecha osmótica fecal. Se calcula como 290 menos el doble de la suma de sodio y potasio fecales: 290 – 2 × (Na⁺ fecal + K⁺ fecal). Una brecha superior a 50-100 mOsm/kg indica presencia de osmoles no medidos (por ejemplo, lactosa no absorbida) y confirma componente osmótico. Una brecha inferior a 50 sugiere predominio secretor.
Serología para enfermedad celíaca. La prueba de elección es la IgA anti-transglutaminasa tisular (TTG-IgA), acompañada de la determinación de IgA sérica total para descartar falsos negativos por déficit de IgA. Si existe déficit de IgA, se emplean pruebas IgG (TTG-IgG o anticuerpos anti-péptido de gliadina deaminada IgG). La confirmación diagnóstica requiere biopsia endoscópica del intestino delgado.
Test de D-xilosa. Evalúa la función absortiva del intestino delgado proximal: tras la ingestión de 25 g de D-xilosa, la excreción urinaria en 5 horas inferior a 4,5 g sugiere enfermedad mucosa duodeno-yeyunal. Su uso ha disminuido ante la disponibilidad de biopsia endoscópica directa, aunque puede ser útil cuando la biopsia no está disponible.
Prueba de aliento. Las pruebas de hidrógeno espirado con glucosa o lactulosa permiten el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, aunque requieren interpretación cuidadosa para evitar falsos positivos. La prueba con lactosa permite diagnosticar la deficiencia de lactasa: los niveles de hidrógeno espirado no deben superar 20 ppm sobre el valor basal en ayunas.
Exclusión dietética. La retirada de lactosa como prueba diagnóstica y terapéutica inicial es eficiente y coste-efectiva en la sospecha de intolerancia a la lactosa. La respuesta a la dieta libre de gluten en la enfermedad celíaca, sin embargo, no sustituye a la confirmación biópsica.
Biopsia intestinal. La endoscopia con biopsia del intestino delgado es esencial ante esteatorrea documentada o diarrea crónica sin causa pancreática o hepatobiliar identificada. Los hallazgos orientan el diagnóstico:
Estudios de imagen. La enterografía por resonancia magnética y la enterografía por tomografía computarizada son útiles para detectar enfermedad de Crohn, diverticulosis yeyunal, estenosis u otras alteraciones estructurales que predispongan al sobrecrecimiento bacteriano o a la malabsorción. La linfangiografía puede emplearse en el diagnóstico e intervención de la linfangiectasia.
Las complicaciones derivan tanto de la enfermedad subyacente como de los déficits nutricionales acumulados:
Dieta libre de gluten. Es el único tratamiento establecido para la enfermedad celíaca y debe mantenerse de por vida. La presencia ubicua del gluten en alimentos elaborados y el riesgo de contaminación cruzada exigen asesoría nutricional profesional y seguimiento. La exclusión de trigo, centeno y cebada determina la resolución de los síntomas y la recuperación histológica en la mayoría de los pacientes adherentes.
Exclusión de lactosa. La dieta libre de lactosa es al mismo tiempo diagnóstica y terapéutica en la deficiencia de lactasa. Es fundamental asegurar fuentes alternativas de calcio y vitamina D ante la eliminación de productos lácteos.
Dieta en el síndrome de intestino corto. Si el colon está en continuidad, se recomienda dieta baja en grasas (para reducir los ácidos grasos no absorbidos que generan diarrea secretora colónica) y alta en carbohidratos complejos (que, al ser fermentados en el colon, aportan varios centenares de kilocalorías adicionales como ácidos grasos de cadena corta). Los pacientes requieren tres a cuatro veces la ingesta calórica habitual para mantener el peso.
Triglicéridos de cadena media. En la linfangiectasia intestinal, la sustitución de grasas de cadena larga por triglicéridos de cadena media reduce la presión sobre los linfáticos, ya que estos son absorbidos directamente hacia la sangre portal sin pasar por la vía linfática.
Suplementación nutricional. Los déficits de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), vitamina B₁₂, folato, hierro, calcio, magnesio y zinc deben reponerse según las determinaciones periódicas. Los pacientes con síndrome de intestino corto requieren monitorización periódica de densitometría ósea (DEXA) por el riesgo de osteoporosis.
Antibióticos en el sobrecrecimiento bacteriano. La rifaximina (antibiótico no absorbible) es el agente de elección. Alternativamente, se emplean metronidazol, doxiciclina o amoxicilina-clavulánico durante varias semanas. Los pacientes con enfermedades subyacentes no corregibles (esclerodermia, seudoobstrucción crónica) pueden requerir ciclos rotatorios de antibióticos de forma indefinida.
Secuestrantes de ácidos biliares. En la diarrea colérica por resección ileal corta (inferior a 100 cm), los secuestrantes de ácidos biliares reducen la irritación colónica al retener las sales biliares en la luz intestinal. No son eficaces cuando el fondo biliar está reducido y la esteatorrea es el mecanismo dominante, ya que agravan el déficit de ácidos biliares disponibles.
Antisecretores e inhibidores de la motilidad. En el síndrome de intestino corto, la fase inicial posresección se trata con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 para controlar la hipersecreción gástrica reactiva. El loperamide y el difenoxilato-atropina enlentecen el tránsito intestinal, aumentando el tiempo de contacto entre los nutrientes luminales y la mucosa remanente.
Teduglutida. Análogo del péptido similar al glucagón tipo 2 (GLP-2), indicado específicamente en pacientes con síndrome de intestino corto que dependen de nutrición parenteral. Promueve la hiperplasia de criptas y la elongación de vellosidades, incrementando la capacidad absortiva del intestino remanente. Los pacientes tratados reducen en promedio un 20% sus requerimientos de nutrición parenteral. La eficacia es mayor en pacientes sin colon remanente, posiblemente porque sus niveles endógenos de GLP-2 son más bajos que en quienes conservan colon en continuidad.
Antibióticos prolongados en la enfermedad de Whipple. El régimen óptimo no está completamente establecido. Las recaídas son frecuentes y se asocian habitualmente con la primera manifestación de afectación del sistema nervioso central.
Tetraciclina más ácido fólico en el esprue tropical. El tratamiento habitual combina tetraciclina hasta 6 meses con ácido fólico, con mejoría clínica inicial en 1-2 semanas. La remisión es más duradera cuando el paciente abandona el área tropical.
Nutrición parenteral. En la insuficiencia intestinal (habitualmente pacientes con menos de 100 cm de intestino delgado residual sin colon en continuidad), la nutrición parenteral domiciliaria es el soporte nutricional principal a largo plazo mientras se alcanza la máxima adaptación intestinal posible. Requiere monitorización clínica y bioquímica estrecha por el riesgo de complicaciones relacionadas con el acceso venoso central (infección, trombosis) y metabólicas (enfermedad hepática asociada a la insuficiencia intestinal).