Resumen rápido: La enfermedad arterial periférica (EAP) es la estenosis u oclusión aterosclerótica de la aorta o las arterias de los miembros, que produce un espectro clínico que va desde la claudicación intermitente hasta la isquemia crónica amenazante de miembro; su relevancia clínica trasciende la extremidad porque señala un riesgo cardiovascular sistémico marcadamente elevado.
Concepto base: Estenosis u oclusión arterial, predominantemente aterosclerótica, que reduce el flujo a los miembros y genera isquemia muscular proporcional al grado de obstrucción y a la demanda metabólica.
Cadena clave:
Factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, dislipidemia, Hipertensión arterial) → placa aterosclerótica en bifurcaciones arteriales → estenosis u oclusión segmentaria → reducción del flujo distal → isquemia muscular con el ejercicio (claudicación) → en casos graves, flujo insuficiente en reposo → dolor de reposo, úlceras, gangrena → amputación
Puntos que suelen preguntarse:
La EAP se define como el trastorno clínico en el que existe estenosis u oclusión en la aorta o en las arterias de los miembros. La aterosclerosis es la causa dominante en pacientes mayores de 40 años; otras causas menos frecuentes incluyen trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular, atrapamiento extrínseco, enfermedad adventicial quística y traumatismo.
La prevalencia máxima se observa en la sexta y séptima décadas de la vida, es similar en hombres y mujeres, y es mayor en personas identificadas como negras que en blancas no hispanas; se asocia además con menor nivel socioeconómico. Los factores de riesgo se solapan con los de la Cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular: tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, elevación de la lipoproteína(a), hipertensión arterial e insuficiencia renal. El tabaquismo es un factor de riesgo particularmente potente.
La EAP afecta a más de 230 millones de adultos en todo el mundo y está históricamente subestimada en comparación con la enfermedad coronaria, pese a que puede aumentar el riesgo de desenlaces adversos en una magnitud similar o incluso mayor.
La lesión básica es la placa aterosclerótica con depósito de calcio, adelgazamiento de la media, destrucción focal de fibras musculares y elásticas, fragmentación de la lámina elástica interna y trombos de plaquetas y fibrina. Las lesiones son segmentarias y afectan preferentemente vasos grandes y medianos. Los sitios primarios de compromiso son:
| Segmento arterial | Frecuencia aproximada |
|---|---|
| Aorta abdominal e ilíacas | 30 % de los pacientes sintomáticos |
| Femorales y poplíteas | 80–90 % |
| Tibiales y peroneas | 40–50 % |
Las placas se concentran en bifurcaciones arteriales, donde la turbulencia es mayor, el estrés de corte se altera y la íntima es más susceptible al daño. El compromiso de la vasculatura distal (tibial y peroneal) predomina en pacientes de mayor edad y en aquellos con diabetes mellitus.
La reducción del flujo por estenosis arterial no explica por completo la expresión clínica de la EAP. Además de la obstrucción mecánica, contribuyen la inflamación vascular, la disfunción microvascular, la angiogénesis deteriorada y la alteración del metabolismo del músculo esquelético. Durante el ejercicio, la demanda metabólica del músculo supera la oferta de oxígeno, lo que genera metabolismo anaeróbico, acumulación de metabolitos y dolor.
Cuando la estenosis es tan severa que el flujo arterial en reposo no puede cubrir las necesidades nutricionales basales del tejido, se desarrolla isquemia crónica amenazante de miembro. En este estadio, el dolor es continuo o aparece en decúbito (cuando la gravedad deja de asistir la perfusión), las úlceras no cicatrizan y la gangrena puede sobrevenir sin revascularización.
Menos del 50 % de los pacientes con EAP son sintomáticos, aunque muchos presentan marcha enlentecida o deteriorada. El síntoma cardinal es la claudicación intermitente: dolor, calambre, adormecimiento o sensación de fatiga muscular que aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo. La localización del síntoma es siempre distal al sitio de la obstrucción:
En la isquemia crónica amenazante de miembro, el paciente refiere dolor de reposo o sensación de frío y adormecimiento en el pie y los dedos. Con frecuencia, estos síntomas empeoran de noche cuando las piernas están horizontales y mejoran al colgarlas en posición de declive. Con isquemia muy severa, el dolor puede ser persistente e incapacitante.
Los hallazgos relevantes incluyen pulsos disminuidos o ausentes distal a la obstrucción (femorales, poplíteos, tibial posterior y dorsal del pie), soplos sobre las arterias estenosadas y atrofia muscular. En enfermedad avanzada: pérdida de vello, uñas engrosadas, piel brillante y lisa, temperatura cutánea reducida, palidez o cianosis. En isquemia crónica amenazante de miembro: úlceras y gangrena. La elevación de las piernas con flexiones repetidas del gemelo produce palidez plantar; al bajarlas, el rubor por hiperemia reactiva tarda en aparecer en proporción a la severidad de la isquemia y la presencia de vasos colaterales.
Índice tobillo-brazo (ITB): cociente entre la presión sistólica en el tobillo (arterias dorsal del pie y tibial posterior) y la presión sistólica braquial.
| Valor del ITB | Interpretación |
|---|---|
| 1,00–1,40 | Normal |
| 0,91–0,99 | Límite |
| ≤ 0,90 | Anormal; diagnóstico de EAP |
| > 1,40 | Arterias no compresibles (calcificación vascular) |
Cuando el ITB no puede evaluarse con precisión por calcificación vascular (frecuente en diabetes mellitus y Enfermedad renal crónica), se utiliza el índice dedo-brazo (IDB); un IDB ≤ 0,70 se considera anormal.
Otras pruebas disponibles incluyen mediciones segmentarias de presión, registros de volumen de pulso, ecografía dúplex (imagen en modo B combinada con análisis Doppler del flujo), oximetría transcutánea y prueba de marcha en cinta. La caída del ITB inmediatamente tras el ejercicio apoya el diagnóstico en pacientes con síntomas o hallazgos equívocos.
La angiografía por resonancia magnética (angio-RM), la angiotomografía computarizada (angio-TC) y la arteriografía convencional se reservan para la planificación de revascularización, no para el diagnóstico rutinario.
La historia natural de la EAP está determinada principalmente por la carga de enfermedad coronaria y cerebrovascular coexistente. Aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes con EAP sintomática presentan evidencia de enfermedad coronaria por criterios clínicos y electrocardiográficos, y más de la mitad tienen enfermedad coronaria significativa por angiografía. Los pacientes con EAP tienen una mortalidad del 15–25 % a cinco años y un riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular dos a cuatro veces mayor que la población general.
El ITB empeora en casi el 40 % de los pacientes, y los síntomas progresan en ~20–25 % a los cinco años. Aproximadamente el 11 % de los pacientes con EAP sintomática desarrolla isquemia crónica amenazante de miembro; sin revascularización, ~25 % de estos pacientes requieren amputación dentro del primer año. El pronóstico es peor en quienes continúan fumando o tienen diabetes mellitus.
Abandono del tabaquismo: es la intervención de mayor impacto individual. El médico debe asumir un papel activo en esta modificación del estilo de vida. El asesoramiento combinado con farmacoterapia auxiliar (parche de nicotina, bupropión o vareniclina) incrementa las tasas de abandono y reduce la recaída.
Ejercicio supervisado: los programas de ejercicio de 30–45 minutos por sesión, al menos tres veces por semana durante 12 semanas, prolongan la distancia de marcha. El beneficio del ejercicio supervisado sobre el rendimiento en caminata a menudo es comparable o superior al obtenido con un procedimiento de revascularización. Los programas estructurados domiciliarios y comunitarios también son eficaces.
Cuidado del pie: limpieza regular y protección contra la resequedad con cremas hidratantes; calzado bien ajustado que reduzca el traumatismo. Las medias elásticas compresivas deben evitarse en pacientes con EAP, ya que reducen el flujo cutáneo. En isquemia crónica amenazante de miembro, elevar la cabecera de la cama con bloques puede mejorar la presión de perfusión y aliviar parte del dolor de reposo.
Hipertensión arterial: los IECA y los ARA-II pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP sintomática. Los Betabloqueadores no empeoran la claudicación y pueden utilizarse para el control tensional, especialmente cuando coexiste enfermedad coronaria.
Dislipidemia: las Estatinas están indicadas para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte; además, se asocian con menor riesgo de eventos adversos en los miembros, incluida la amputación. Cuando sea necesario, pueden añadirse ezetimibe o inhibidores de PCSK9. La guía AHA/ACC 2018 recomienda tratamiento con estatinas de alta intensidad en pacientes con enfermedad aterosclerótica, incluida EAP, con el objetivo de lograr una reducción ≥ 50 % del colesterol LDL.
Diabetes mellitus: el control glucémico intensivo reduce el riesgo de amputaciones. En pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida, incluida EAP, los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) tienen efectos cardiovasculares beneficiosos; los agonistas de GLP-1 también pueden reducir el riesgo de amputación.
Los antiagregantes plaquetarios, incluyendo aspirina y clopidogrel (antagonista del ADP), reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con EAP sintomática, incluyendo claudicación intermitente, isquemia crónica amenazante de miembro y revascularización previa. En el ensayo EUCLID, ticagrelor mostró resultados similares a clopidogrel en EAP sintomática. El beneficio de la terapia antiagregante doble (aspirina más clopidogrel) sobre aspirina sola en morbimortalidad cardiovascular en EAP es incierto.
El vorapaxar, antagonista del receptor activado por proteasas tipo 1 (PAR-1) que inhibe la activación plaquetaria mediada por Trombina, reduce el riesgo de isquemia aguda de miembro y la necesidad de revascularización periférica cuando se añade a otra terapia antiagregante; sin embargo, se asocia a mayor riesgo de sangrado moderado.
La Warfarina es tan eficaz como la terapia antiagregante en la prevención de eventos cardiovasculares adversos, pero causa más sangrado mayor; por ello, no está indicada para mejorar los desenlaces en EAP crónica.
La combinación de rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg dos veces al día) más aspirina mejora los desenlaces cardiovasculares y de los miembros en pacientes con EAP establecida y en quienes han sido sometidos a revascularización periférica, aunque se asocia a mayor riesgo de sangrado.
Los vasodilatadores como clase no han demostrado ser eficaces en EAP. Durante el ejercicio, la vasodilatación distal a la estenosis ya es máxima, de modo que la presión de perfusión cae a niveles inferiores a los generados por el músculo en actividad; añadir bloqueadores alfa-adrenérgicos, antagonistas del calcio u otros vasodilatadores no mejora la claudicación.
El cilostazol, inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3 con propiedades vasodilatadoras y antiagregantes, aumenta la distancia de claudicación en un 40–60 % y mejora la calidad de vida. El mecanismo que explica este beneficio no está completamente establecido. La pentoxifilina, una xantina sustituida, aumenta el flujo a la microcirculación y mejora la oxigenación tisular; aunque algunos estudios controlados con placebo observaron un incremento modesto en la duración del ejercicio, su eficacia no ha sido confirmada en todos los ensayos clínicos.
No existe tratamiento médico definitivo para la isquemia crónica amenazante de miembro. Los vasodilatadores, incluidas las prostaglandinas, no han demostrado aliviar los síntomas ni prevenir la pérdida de miembro. Los ensayos clínicos de transferencia génica con factores de crecimiento angiogénicos (VEGF, FGF, HGF, HIF-1α) y la mayoría de los ensayos de células progenitoras derivadas de médula ósea no han demostrado beneficio en isquemia crítica de miembro, aunque un metaanálisis de estos últimos sugirió una reducción modesta en el riesgo de amputación.
Los procedimientos de revascularización están indicados en isquemia crónica amenazante de miembro para aliviar el dolor y preservar la viabilidad del miembro, y en claudicación discapacitante, progresiva o grave a pesar del tratamiento médico para mejorar la distancia de marcha. Cuando la revascularización se combina con un programa supervisado de ejercicio, la distancia de marcha mejora más que con el ejercicio solo.
Las intervenciones endovasculares incluyen angioplastia transluminal percutánea (incluidos balones recubiertos de fármaco), colocación de stent (incluidos stents liberadores de fármacos), stents recubiertos y aterectomía. Para la enfermedad aortoilíaca, los procedimientos quirúrgicos incluyen bypass aortobifemoral, axilofemoral y femorofemoral, además de endarterectomía aortoilíaca. Para la enfermedad femoropoplítea y tibioperoné, se utilizan injertos venosos autólogos de safena (in situ o reverso), injertos sintéticos de politetrafluoroetileno (PTFE) y tromboendarterectomía. La elección entre abordaje endovascular, quirúrgico abierto o híbrido depende de la anatomía vascular, la disponibilidad de vena safena, las comorbilidades y la experiencia del operador.
Antes de la revascularización quirúrgica, debe evaluarse el riesgo cardíaco perioperatorio. Los pacientes con angina, infarto previo, insuficiencia cardíaca, diabetes o insuficiencia renal tienen mayor riesgo. Las pruebas de estrés (ergometría, perfusión miocárdica con radionúclidos o ecocardiografía) permiten estratificar mejor el riesgo en pacientes con capacidad funcional desconocida o deteriorada.
La displasia fibromuscular es un trastorno hiperplásico no inflamatorio que afecta arterias medianas y pequeñas, predominantemente en mujeres. Compromete con más frecuencia las arterias renales y carótidas/vertebrales, pero puede involucrar vasos de las extremidades. La clasificación angiográfica distingue el tipo multifocal, con aspecto en "collar de perlas", y el tipo focal (estenosis unifocal o tubular). Puede causar estenosis, disección, aneurisma o trombosis. Cuando afecta los vasos de los miembros, las manifestaciones clínicas son similares a las de la aterosclerosis. La aspirina está recomendada para reducir el riesgo de trombosis; la angioplastia transluminal percutánea y la reconstrucción quirúrgica son beneficiosas en pacientes sintomáticos.
Trastorno oclusivo inflamatorio que afecta arterias y venas de pequeño y mediano calibre en las extremidades distales, con posible afectación de vasos cerebrales, viscerales y coronarios de forma ocasional. Se presenta predominantemente en hombres menores de 40 años, con mayor prevalencia en asiáticos e individuos de ascendencia de Europa del Este. Existe una relación definitiva con el tabaquismo, aunque la causa exacta no es conocida.
Histológicamente, en las fases iniciales hay infiltración de leucocitos polimorfonucleares en las paredes de arterias y venas, con preservación de la lámina elástica interna y trombo celular inflamatorio en la luz. Posteriormente, los neutrófilos son reemplazados por células mononucleares, fibroblastos y células gigantes; las fases tardías se caracterizan por fibrosis perivascular, trombo organizado y recanalización.
La tríada clínica incluye claudicación de la extremidad afectada (confinada habitualmente a pantorrillas, pies, antebrazos y manos por el predominio distal), fenómeno de Raynaud y tromboflebitis superficial migratoria. En isquemia digital severa pueden desarrollarse cambios tróficos ungueales, ulceraciones dolorosas y gangrena en la punta de los dedos. La arteriografía muestra lesiones cónicas y lisas en vasos distales, con vasos colaterales en los sitios de oclusión y ausencia de enfermedad aterosclerótica proximal.
No existe tratamiento específico salvo la abstención completa del tabaco. El pronóstico es desfavorable incluso en quienes dejan de fumar.
Ocurre cuando una oclusión arterial produce el cese súbito del flujo en una extremidad. La viabilidad del miembro depende de la localización y extensión de la oclusión y del desarrollo de circulación colateral. Las causas principales son embolia, trombosis in situ, disección arterial y traumatismo.
Las fuentes más frecuentes de émbolos arteriales son el corazón y los grandes vasos: fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, aneurisma ventricular, miocardiopatía, endocarditis infecciosa, trombos en prótesis valvulares y mixoma auricular. Los émbolos tienden a alojarse en bifurcaciones vasculares; en los miembros inferiores, la arteria femoral es el sitio más frecuente, seguida de la ilíaca, la aorta y las arterias poplítea y tibioperoné. La trombosis aguda in situ ocurre preferentemente en vasos ateroscleróticos o en el sitio de un aneurisma, y también puede complicar injertos de bypass arterial.
Presentación clínica: en la primera hora aparecen dolor intenso, parestesias, adormecimiento y frialdad en la extremidad afectada. La parálisis puede sobrevenir con isquemia grave y persistente. Los hallazgos físicos incluyen ausencia de pulsos distal a la oclusión, cianosis o palidez, livedo reticular, temperatura cutánea reducida, rigidez muscular y pérdida de sensibilidad o de fuerza.
Tratamiento: una vez establecido el diagnóstico, se inicia anticoagulación con heparina intravenosa para prevenir la propagación del trombo y la embolia recurrente. Cuando la viabilidad del miembro está amenazada, se indica intervención urgente: trombólisis intraarterial dirigida por catéter con activador tisular del plasminógeno recombinante, reteplase o tenecteplase; tromboembolectomía quirúrgica; o bypass arterial. La trombólisis está especialmente indicada cuando la oclusión es reciente, se trata de un trombo en un vaso aterosclerótico o injerto, o cuando vasos distales de pequeño calibre están ocluidos y no son accesibles quirúrgicamente. La amputación se realiza cuando el miembro no es viable (pérdida de sensibilidad, parálisis y ausencia de flujo Doppler arterial y venoso). La anticoagulación prolongada está indicada cuando la isquemia aguda fue causada por tromboembolismo cardíaco.
En esta condición, múltiples depósitos pequeños de fibrina, plaquetas y detritus de colesterol embolizan desde placas ateroscleróticas o aneurismas proximales. Las ateroembolias se alojan en pequeños vasos del músculo y la piel sin ocluir los vasos grandes, por lo que los pulsos distales habitualmente permanecen palpables. El paciente refiere dolor agudo y sensibilidad en el sitio de embolización. La oclusión vascular digital puede resultar en isquemia y el síndrome del "dedo azul"; en casos severos se desarrollan necrosis digital y gangrena. En los sitios de embolización pueden observarse áreas de palidez, sensibilidad y livedo reticular; la biopsia cutánea o muscular puede demostrar cristales de colesterol. El tratamiento es notoriamente difícil: el cuidado local del pie y la amputación pueden ser necesarios para las áreas necróticas. La revascularización quirúrgica y la trombólisis generalmente no son útiles dada la multiplicidad, composición y localización distal de los émbolos.
Isquemia digital episódica caracterizada por la secuencia de palidez, cianosis y rubor en los dedos de manos o pies tras exposición al frío o estrés emocional. La palidez representa la vasoconstricción arteriolar; la cianosis, la sangre desoxigenada en capilares y vénulas dilatadas; el rubor, la hiperemia reactiva al resolverse el vasoespasmo. Esta respuesta trifásica es característica, aunque algunos pacientes desarrollan solo palidez y cianosis, u otras combinaciones.
| Tipo | Características principales |
|---|---|
| Primario (idiopático) | Sin causa identificable; > 50 % de los casos; predomina en mujeres de 20–40 años; pulsos normales; curso habitualmente benigno; < 1 % pierde parte de un dedo |
| Secundario | Asociado a enfermedades sistémicas, oclusión arterial, discrasias sanguíneas o fármacos (tabla parcial abajo) |
Las principales causas secundarias incluyen enfermedades del colágeno (esclerodermia, en la que el fenómeno de Raynaud ocurre en el 80–90 % de los pacientes y puede ser la presentación inicial; lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, Artritis reumatoide), enfermedades oclusivas arteriales (aterosclerosis de extremidades, tromboangiitis obliterante), discrasias sanguíneas (crioglobulinemia, crioaglutininas, criofibrinogenemia, trastornos mieloproliferativos), traumatismos vibratorios, y fármacos como ergotamínicos, betabloqueadores, bleomicina, vinblastina, cisplatino y gemcitabina.
Tratamiento: en casos leves, abrigo adecuado y evitar la exposición al frío bastan. El tratamiento farmacológico se reserva para casos graves. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos como nifedipino y amlodipino reducen la frecuencia y la intensidad de los episodios; el diltiazem puede considerarse pero es menos eficaz. Los antagonistas alfa-1 adrenérgicos (prazosín, doxazosín, terazosín) también tienen evidencia favorable. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) pueden mejorar los síntomas en el Raynaud secundario, como el asociado a esclerodermia. Existen también datos que respaldan el uso de preparaciones tópicas de nitroglicerina. La simpatectomía digital puede ser útil en pacientes refractarios al tratamiento médico.
El Harrison describe además diversas entidades vasculares relacionadas con las condiciones ambientales y estructurales que pueden afectar las extremidades: el síndrome de compresión del opérculo torácico (compresión del haz neurovascular en su trayecto por el cuello y el hombro, con formas arterial, venosa y neurológica), el atrapamiento de la arteria poplítea (compresión de la poplítea por el músculo gastrocnemio, que afecta a jóvenes deportistas), los aneurismas de la arteria poplítea (los más frecuentes entre los aneurismas periféricos, con riesgo de trombosis y embolia), la fístula arteriovenosa (comunicación aberrante arteria-vena que puede causar insuficiencia cardíaca de alto gasto cuando es grande), y condiciones relacionadas con el frío como la acrocianosis, el livedo reticular, el pernio y las lesiones por congelación, así como la eritromelalgia (dolor urente y eritema de las extremidades precipitado por el calor, con mutaciones del canal Nav1.7 en formas hereditarias).