Resumen rápido. Las artropatías por cristales son un grupo de enfermedades inflamatorias articulares desencadenadas por el depósito intraarticular de microcristales. La gota, causada por cristales de urato monosódico (MSU), es la forma más prevalente y estudiada; las demás (pirofosfato de calcio, apatita y oxalato de calcio) comparten mecanismos inflamatorios similares pero difieren en distribución articular, factores predisponentes y hallazgos en el líquido sinovial.
Concepto base. La gota es una artropatía metabólica por depósito de MSU secundario a hiperuricemia crónica, con la activación del inflamasoma NLRP3 y la liberación de IL-1β como eje central de cada crisis aguda.
Cadena clave (gota): Hiperuricemia crónica → supersaturación articular → cristalización de MSU → fagocitosis por macrófagos y neutrófilos → activación del inflamasoma NLRP3 → caspasa 1 → IL-1β, IL-6, TNF-α → inflamación aguda (crisis de gota)
Puntos que suelen preguntarse:
Las artropatías por microcristales surgen cuando determinados compuestos precipitan en el espacio articular o en los tejidos periarticulares e inician respuestas del sistema inmunitario innato. Los cuatro cristales con relevancia clínica establecida son el urato monosódico (MSU), el pirofosfato de calcio (CPP), la apatita de calcio y el oxalato de calcio (CaOx). Sus manifestaciones comparten rasgos generales como artritis aguda episódica, bursitis, tendinitis y, en formas crónicas, artropatía destructiva, pero presentan diferencias sustanciales en epidemiología, distribución articular y abordaje terapéutico.
La microscopía de luz polarizada del líquido sinovial sigue siendo la herramienta diagnóstica fundamental: permite identificar la mayoría de los cristales típicos, con excepción de los de apatita. La artrocentesis tiene además el valor añadido de descartar infección concurrente, un diagnóstico diferencial crítico dado que la sepsis articular puede coexistir con depósitos cristalinos.
Un principio fisiopatológico compartido por todas las formas es el de la descamación cristalina: ciertos factores desestabilizan depósitos intraarticulares previamente contenidos, liberando cristales que activan el inflamasoma NLRP3 y generan un estallido de IL-1β, lo que explica la naturaleza episódica de las crisis agudas.
En humanos, el urato es el producto final del catabolismo de las purinas. A diferencia de otros mamíferos, la especie humana carece de uricasa funcional, la enzima que convierte el urato en alantoína (compuesto de alta solubilidad). Esta pérdida evolutiva explica que las concentraciones séricas de urato sean intrínsecamente más elevadas que en la mayoría de los vertebrados y que la gota sea espontánea solo en humanos.
El equilibrio sistémico del urato resulta de tres procesos: ingesta dietética de purinas, síntesis endógena y excreción. La síntesis de novo parte del 5'-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP) y culmina en urato; la vía de rescate, mediada por la hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HPRT), recicla hipoxantina y guanina hacia los nucleótidos IMP y GMP, respectivamente. Cuando el HPRT no funciona, la hipoxantina no puede reciclarse y solo puede degradarse a urato.
La excreción renal da cuenta de aproximadamente dos tercios de la eliminación diaria; el tercio restante se elimina por vía gastrointestinal, donde bacterias intestinales degradan el urato. En el túbulo proximal renal, la reabsorción apical de urato depende principalmente de los transportadores URAT1 y OAT10, mientras que la excreción basolateral se produce a través de GLUT9. El transportador ABCG2 facilita la salida de urato hacia la luz intestinal; agentes como el pirazinoato y el nicotinato ejercen un efecto antiuricosúrico al interferir con estos sistemas.
La gota es una artropatía metabólica inflamatoria que resulta del depósito de cristales de MSU en articulaciones y tejidos conjuntivos como consecuencia de hiperuricemia crónica. Afecta predominantemente a varones de mediana edad y adultos mayores, y a mujeres posmenopáusicas. Las mujeres representan entre el 5 y el 20 % de todos los pacientes con gota; la mayoría son posmenopáusicas, con frecuente asociación con osteoartritis, Hipertensión arterial o insuficiencia renal leve, y suelen recibir diuréticos. La gota premenopáusica es infrecuente.
La gota se considera frecuentemente parte del Síndrome metabólico y se asocia con obesidad, Hipertensión arterial, diabetes tipo 2, Dislipidemias, Enfermedad renal crónica y nefrolitiasis por urato; los factores de riesgo modificables incluyen obesidad, dieta occidental, alcohol, sedentarismo y el uso de diuréticos tiazídicos y de asa.
La hiperuricemia surge en aproximadamente el 90 % de los casos por disminución de la excreción renal de urato; la sobreproducción contribuye en alrededor del 10 %, aunque muchos casos involucran ambos mecanismos. Las principales causas de sobreproducción son el aumento del recambio celular en trastornos proliferativos o inflamatorios (neoplasias hematológicas, psoriasis), fármacos que elevan la síntesis de urato (quimioterapia) e hipoxia tisular.
Una minoría de los casos de hiperuricemia obedece a errores innatos del metabolismo: superactividad de la PRPP sintetasa (ligada al cromosoma X) o déficit de HPRT. El déficit de HPRT impide el reciclado de hipoxantina, que solo puede degradarse a urato, y genera un espectro clínico que va desde hiperuricemia aislada hasta el síndrome de Lesch-Nyhan, con disfunción neurológica y conductual grave. Dado que el gen HPRT se localiza en el cromosoma X, los varones homocigotos expresan la enfermedad; las mujeres portadoras, en particular posmenopáusicas, pueden desarrollar gota y litiasis urinaria. La presencia de hiperuricemia en niños prepúberes debe orientar hacia la búsqueda de estos déficits enzimáticos.
Cuando la concentración sérica de urato supera el punto de supersaturación, el MSU precipita preferentemente en tejidos ricos en proteoglucanos, como articulaciones y tendones. Los depósitos intraarticulares quedan habitualmente contenidos, pero ciertos desencadenantes (traumatismo local, enfermedades intercurrentes, cambios bruscos de uricemia, ingesta de purinas o alcohol) pueden desprender cristales hacia el espacio articular.
Los cristales sueltos son reconocidos y fagocitados por macrófagos residentes y mastocitos sinoviales. Esto activa el inflamasoma NLRP3 a través de una secuencia que involucra la captación lisosomal, la rotura del lisosoma y la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). El leucotrieno B4, generado precozmente tras la exposición a los cristales, actúa como señal amplificadora de la activación del inflamasoma en modelos experimentales. La activación del NLRP3 conduce a la maduración de la caspasa 1, que escinde la pro-IL-1β en su forma activa, IL-1β, así como a la liberación de IL-6, IL-8 y TNF-α. El TNF-α potencia a su vez la expresión de pro-IL-1β, amplificando el ciclo inflamatorio.
Un factor desencadenante relevante de las crisis es la ingesta copiosa de alimentos grasos o alcohol: los ácidos grasos libres (en particular el ácido esteárico C18:0) actúan en sinergia con los cristales de MSU a través del receptor TLR-2 para inducir la producción de IL-1β mediante activación de la vía ASC/caspasa 1. Esto puede explicar por qué los excesos alimentarios precipitan crisis incluso cuando los cristales sinoviales ya estaban presentes.
Los neutrófilos reclutados responden a los cristales de MSU con una ráfaga oxidativa, liberando enzimas lisosomales, anión superóxido, leucotrieno B4 y citocinas adicionales. La fagocitosis masiva de cristales por neutrófilos puede culminar en NETosis, una forma de muerte celular programada en la que se extruye ADN que empaqueta densamente los cristales y degrada citocinas proinflamatorias, contribuyendo a la resolución espontánea de la crisis en 1-2 semanas.
En ausencia de tratamiento adecuado, la gota puede progresar a artritis gotosa crónica, con sinovitis erosiva de bajo grado y deformidades por crecimiento de depósitos de MSU rodeados de inflamación granulomatosa (tofos). Los tofos, frecuentes en tejidos ricos en proteoglucanos como articulaciones y tendones, involucran tanto la inmunidad innata como la adaptativa, y representan un estado inflamatorio predominantemente crónico con episodios agudos intercalados.
La manifestación inicial característica son las crisis agudas recurrentes. En los primeros episodios habitualmente se compromete una sola articulación, aunque con el tiempo pueden desarrollarse crisis oligo o poliarticulares. La articulación metatarsofalángica del primer dedo (podagra) se compromete en el 70-90 % de los casos, seguida de las articulaciones tarsianas, tobillos y rodillas. Las articulaciones de dedos, muñecas y codos se comprometen con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o en fases avanzadas.
Las crisis suelen iniciarse de noche o en las primeras horas de la mañana y constituyen uno de los síndromes dolorosos más intensos de la práctica clínica. La articulación afectada y las zonas periarticulares se tornan calientes, eritematosas, con dolor marcado y edema importante, en una imagen que puede confundirse con celulitis (pseudocelulitis). Las crisis típicas ceden espontáneamente en 1-2 semanas; la mayoría de los pacientes permanece asintomático entre episodios (gota intercrítica).
Entre los desencadenantes se incluyen: alimentos ricos en purinas, alcohol, uso de diuréticos, inicio de terapia hipouricemiante, traumatismo local y enfermedades intercurrentes como insuficiencia cardíaca o hipoxia respiratoria.
Tras años de crisis sin tratamiento, puede desarrollarse artritis gotosa crónica con sinovitis persistente, tofos subcutáneos, deformidades y destrucción ósea.
La confirmación diagnóstica ideal se obtiene mediante artrocentesis del líquido sinovial o aspiración de depósitos tofáceos. Durante la crisis aguda, los cristales de MSU se identifican como estructuras en forma de aguja, presentes tanto intracelularmente como en el espacio extracelular, con birrefringencia fuertemente negativa bajo luz polarizada compensada. La celularidad del líquido sinovial es elevada (entre 5.000 y 75.000 leucocitos/μL), con predominio de neutrófilos. Dado que la infección bacteriana puede coexistir con cristales de MSU, el líquido debe enviarse también a tinción y cultivo.
Un hallazgo diagnóstico importante es que el urato sérico puede ser normal o incluso bajo durante una crisis aguda: las citocinas proinflamatorias (como IL-6) tienen efecto uricosúrico y pueden reducir la uricemia hasta ~2 mg/dL durante el episodio. Por ello, la determinación de urato sérico en la crisis tiene valor limitado; deben buscarse valores históricos o poscrisis como referencia diagnóstica y como objetivo terapéutico. No obstante, los valores de urato sérico casi siempre están elevados en algún momento de la vida del paciente con gota.
La ecografía musculoesquelética puede revelar el signo del doble contorno sobre el cartílago articular, que refleja el depósito de MSU. La tomografía computarizada de doble energía (DECT) identifica depósitos de MSU basándose en su composición química, con sensibilidad de 0,90 y especificidad de 0,83 para el diagnóstico de gota; su sensibilidad es menor en la enfermedad de inicio reciente. En radiografía convencional, las erosiones bien definidas con márgenes escleróticos y bordes óseos en voladizo, junto a masas de partes blandas, son características de la gota avanzada con depósitos tofáceos, aunque suelen estar ausentes en fases tempranas.
Sin tratamiento, la gota progresa a artritis gotosa crónica con sinovitis erosiva, deformidades y discapacidad funcional progresiva. Los tofos pueden ulcerarse y sobreinfectarse. La hiperuricemia crónica se asocia además con nefrolitiasis por ácido úrico y con nefropatía úrica. Las comorbilidades metabólicas asociadas agravan el pronóstico cardiovascular y renal a largo plazo.
Las medidas generales incluyen reposo e inmovilización de la articulación afectada, aplicación local de hielo y corrección de factores de riesgo modificables: reducción del peso corporal, dieta con bajo contenido en purinas (carnes rojas, vísceras, mariscos), limitación del consumo de alcohol y bebidas azucaradas con fructosa, y suspensión cuando sea posible de los diuréticos que elevan la uricemia.
El objetivo es controlar la inflamación de forma rápida. El inicio precoz de la terapia antiinflamatoria permite abortar o reducir la gravedad de la crisis. Para las crisis recurrentes en pacientes con gota establecida, puede proveerse al paciente una reserva de medicación para iniciarla al primer signo de exacerbación. Para un detalle farmacológico completo, ver Fármacos usados en la gota.
La colchicina es especialmente eficaz si se inicia precozmente. La pauta de dosis baja (1,2 mg al primer signo de la crisis, seguidos de 0,6 mg en 1 hora, con dosificación posterior según respuesta) es igual de eficaz y mejor tolerada que las pautas de dosis altas previamente empleadas. La colchicina se elimina principalmente a través de la Glucoproteína P (MDR1) en hígado, intestino delgado y riñones, y por la vía del CYP3A4. En pacientes con enfermedad renal, o cuando se emplean de forma concomitante inhibidores de la Glucoproteína P o del CYP3A4 (como claritromicina o tacrolimus), la dosis debe reducirse; se requiere precaución adicional en pacientes con deterioro hepatorrenal combinado.
Los AINEs en dosis antiinflamatorias plenas son eficaces en la gran mayoría de los pacientes sin comorbilidades que los contraindiquen (por ejemplo, indometacina 25-50 mg tres veces al día, naproxeno 500 mg dos veces al día, ibuprofeno 800 mg tres veces al día, celecoxib 800 mg seguido de 400 mg a las 12 horas y luego 400 mg dos veces al día).
Los Corticosteroides por vía oral (prednisona, 30-50 mg/día como dosis inicial, con reducción progresiva) o en inyección intramuscular son eficaces incluso en la gota poliarticular. Para una o pocas articulaciones, la inyección intraarticular de glucocorticoides es eficaz y bien tolerada. Los antagonistas de IL-1β (anakinra, canakinumab) constituyen una opción cuando los tratamientos convencionales están contraindicados o han fracasado, dado el papel central del inflamasoma y la IL-1β en las crisis.
El control definitivo de la gota requiere corregir la hiperuricemia subyacente. El objetivo es reducir el urato sérico a niveles infrasaturantes (típicamente <300-360 μmol/L [5,0-6,0 mg/dL]), para prevenir nuevas crisis y eliminar los tofos. Este compromiso suele requerir tratamiento de por vida.
La terapia hipouricemiante se considera cuando la hiperuricemia no puede corregirse solo con modificaciones del estilo de vida, cuando se producen dos o más crisis al año, cuando hay tofos subcutáneos, artritis gotosa crónica o nefrolitiasis úrica conocida. En general, la ULT no se inicia durante una crisis activa por el riesgo de prolongarla; puede iniciarse durante la fase de resolución o tras la crisis, acompañada de profilaxis antiinflamatoria concomitante (colchicina 0,6 mg una a dos veces al día, o naproxeno 250 mg dos veces al día). Esta profilaxis se mantiene habitualmente hasta que el paciente lleva 3-6 meses normouricémico y sin crisis, o hasta que los tofos desaparecen. Las crisis paradójicas al inicio de la ULT se atribuyen a la descamación de cristales durante la disolución de los tofos sinoviales, y su riesgo es mayor con descensos más rápidos de la uricemia.
El alopurinol, inhibidor de la Xantina oxidasa, es el fármaco hipouricemiante de primera línea. Se inicia a dosis bajas (100 mg/día o menos) y se titula gradualmente (hasta 800 mg/día) hasta alcanzar el objetivo de urato sérico. El inicio a dosis bajas reduce el riesgo de reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) y de crisis paradójicas. En pacientes con Enfermedad renal crónica, la dosis inicial debe ajustarse según el nivel de función renal (con TFG estimada <30 mL/min, iniciar con 50 mg/día y titular lentamente). La presencia del alelo HLA-B*5801 es un factor de riesgo importante para reacciones cutáneas graves; su prevalencia es alta en poblaciones del Sudeste Asiático (con excepción de descendientes japoneses), isleños del Pacífico/nativos hawaianos y pacientes afronorteamericanos. Se recomienda cribado de HLA-B*5801 antes de iniciar alopurinol en estas poblaciones; en portadores del alelo, debe utilizarse un agente hipouricemiante alternativo.
El febuxostat es otro inhibidor de la Xantina oxidasa, metabolizado principalmente por glucuronidación y oxidación hepática. Se considera que no requiere ajuste de dosis en ERC moderada a grave y se ha empleado en portadores del alelo HLA-B*5801.
Los agentes uricosúricos como el probenecid son terapias de segunda línea, indicados en pacientes con buena función renal (solos o en combinación con inhibidores de la xantina oxidasa). El probenecid generalmente no es eficaz cuando la creatinina sérica supera los 177 μmol/L (2 mg/dL). La pegloticase, una uricasa pegilada, está disponible para pacientes que no toleran o no responden a dosis plenas de otros tratamientos; se emplea con frecuencia en combinación con metotrexato para reducir la inmunogenicidad.
Algunos fármacos empleados para las comorbilidades cardiometabólicas de la gota también reducen el urato sérico: el losartán (ARA-II), el amlodipino (Calcioantagonistas), el fenofibrato y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i). Dado que los SGLT2i tienen indicaciones cardiometabólicas y renales aprobadas, pueden ser especialmente beneficiosos en pacientes con gota y múltiples comorbilidades.
La CPPD afecta predominantemente a personas de edad avanzada: la prevalencia en tejidos articulares se duplica aproximadamente con cada década de vida a partir de los 60 años, alcanzando casi el 50 % en mayores de 85 años. En la mayoría de los casos el proceso es asintomático y su etiología subyacente es incierta, aunque se presume que cambios bioquímicos en el cartílago envejecido o enfermo favorecen la nucleación de cristales de CPP.
El proceso patogénico central es el aumento del pirofosfato inorgánico en la matriz cartilaginosa, análogo a la hiperuricemia en la gota. Este pirofosfato, que proviene principalmente de la hidrólisis del ATP extracelular, se combina con calcio para formar cristales de CPP en vesículas de la matriz cartilaginosa o sobre fibras de colágeno. El flujo de ATP extracelular (y, por tanto, los niveles de pirofosfato) está regulado por la proteína transmembrana ANKH; mutaciones en el gen ANKH, descritas tanto en casos familiares como esporádicos, aumentan la elaboración y el transporte extracelular de pirofosfato. La disminución de glucosaminoglucanos del cartílago y el incremento en la actividad de las transglutaminasas también pueden contribuir al depósito de cristales de CPP.
Al igual que los cristales de MSU, la liberación de cristales de CPP al espacio articular es seguida de su fagocitosis por monocitos-macrófagos y neutrófilos, con activación del inflamasoma y liberación de mediadores quimiotácticos e inflamatorios.
Una minoría de pacientes con artropatía por CPPD presenta anomalías metabólicas subyacentes o formas hereditarias. La presencia de CPPD en menores de 50 años debe llevar a la búsqueda de hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia (ver Trastornos de las paratiroides y homeostasis del calcio). La evaluación de estos pacientes incluye la determinación de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y transferrina séricos.
| Condición asociada a CPPD | Mecanismo propuesto |
|---|---|
| Envejecimiento | Cambios bioquímicos del cartílago que favorecen la nucleación de CPP |
| Hiperparatiroidismo primario | Alteración del metabolismo del calcio y del fosfato |
| Hemocromatosis | Depósito de hierro que inhibe las pirofosfatasas inorgánicas |
| Hipofosfatasia | Déficit de fosfatasa alcalina con acumulación de pirofosfato |
| Hipomagnesemia | El magnesio es cofactor de pirofosfatasas |
| Mutaciones en ANKH | Aumento del transporte extracelular de pirofosfato |
La artritis aguda por CPP, designada originalmente pseudogota, semeja una crisis gotosa con inflamación articular intensa. Varias claves clínicas orientan hacia CPPD: la rodilla es la articulación más frecuentemente afectada, seguida de la muñeca, mientras que la articulación metatarsofalángica del primer dedo (podagra) raramente se compromete. Los episodios agudos tienden a prolongarse más que las crisis típicas de gota, incluso durante semanas o meses. Pueden asociarse signos sistémicos como fiebre, escalofríos y elevación de reactantes de fase aguda. Las crisis pueden precipitarse por traumatismo, enfermedad grave o cirugía, especialmente paratiroidectomía, que provoca un descenso brusco de calcio y magnesio séricos con la consiguiente descamación cristalina.
La artritis crónica por CPPD tiene varios patrones. El más frecuente es una poliartritis que simula osteoartritis (pseudoosteoartritis), con daño articular inusualmente grave en articulaciones atípicas para la artrosis: metacarpofalángicas, muñecas, codos, hombros o tobillos. Otras formas incluyen sinovitis simétrica crónica clínicamente similar a la Artritis reumatoide, artropatía destructiva grave, calcificación de discos intervertebrales y ligamentos (síndrome del diente coronado, estenosis espinal) y, raramente, depósitos tumorales de CPP en partes blandas.
La condrocalcinosis (depósitos punteados y/o lineales radioopacos dentro de los meniscos fibrocartilaginosos o del cartílago hialino) en radiografía o ecografía aumenta la probabilidad diagnóstica de CPPD. El diagnóstico definitivo requiere demostrar cristales romboidales o en forma de bastón con birrefringencia positiva débil o no birrefringentes bajo luz polarizada compensada en el líquido sinovial o en tejido articular. La celularidad del líquido en la fase aguda oscila entre varios miles y hasta 100.000 células/μL, con una media de ~24.000 células/μL y predominio de neutrófilos. Los cristales de CPP pueden coexistir con cristales de MSU y de apatita.
Dado que hasta el 50 % de los episodios de artritis por CPP se asocian con fiebre de bajo grado y en ocasiones temperatura de hasta 40 °C, el análisis de líquido sinovial con cultivos microbianos es esencial para descartar infección.
El manejo antiinflamatorio de las crisis agudas se adapta del utilizado en la gota: reposo con hielo, aspiración del líquido articular con inyección intraarticular de glucocorticoides, colchicina oral, AINEs y glucocorticoides sistémicos. Las crisis poliarticulares graves también pueden tratarse con el antagonista de IL-1β anakinra. Para pacientes con crisis frecuentes, la profilaxis con colchicina diaria puede ser útil.
A diferencia de la gota, no existe una terapia equivalente a la ULT para eliminar los depósitos de CPP del cartílago o la sinovial. Para la artritis crónica por CPPD, estudios limitados sugieren que los AINEs, la colchicina, los glucocorticoides en dosis bajas, la hidroxicloroquina o el metotrexato pueden ser de utilidad para la sinovitis crónica. Los pacientes con artropatía destructiva grave de grandes articulaciones pueden requerir artroplastia.
La apatita es el mineral primario del hueso y los dientes normales. Su acumulación anormal en articulaciones y tejidos periarticulares puede ocurrir en áreas de daño tisular (calcificación distrófica), en estados hipercalcémicos o hiperparatiroideos (calcificación metastásica), en enfermedades del tejido conjuntivo (calcinosis) y en Enfermedad renal crónica, donde la hiperfosfatemia puede contribuir a depósitos extensos de apatita periarticular (calcinosis tumoral). Las células de la membrana sinovial y los fibroblastos expuestos a cristales de apatita pueden proliferar y liberar prostaglandina E2, citocinas y colagenasas, lo que subraya el potencial destructivo de estos cristales sobre las estructuras articulares.
Los depósitos periarticulares o articulares pueden provocar inflamación aguda reversible o daño crónico en cápsula articular, tendones, bursas y superficies articulares. Los sitios más frecuentes incluyen bursas y tendones en rodillas, hombros, caderas y dedos. Los depósitos también pueden ser hallazgos radiográficos asintomáticos. La forma más grave es la artropatía destructiva crónica del anciano, predominante en hombros (hombro de Milwaukee), en la que el daño al cartílago y a las estructuras de soporte conduce a inestabilidad y deformidad; la progresión tiende a ser indolente.
El líquido sinovial en la artritis por apatita habitualmente muestra un recuento leucocitario bajo (<2.000/μL) a pesar de síntomas llamativos, con predominio de células mononucleares. Los cristales individuales son muy pequeños y solo visibles por microscopía electrónica. En conjunto, los agregados pueden aparecer como glóbulos no birrefringentes brillantes de 1 a 20 μm que tiñen de púrpura con el método de Wright y de rojo brillante con rojo de alizarina S.
El tratamiento es inespecífico. Los episodios agudos de bursitis o sinovitis pueden ser autolimitados y resolverse en días o semanas. La aspiración del líquido y el uso de AINEs o colchicina oral durante 2 semanas, o la inyección periarticular o intraarticular de glucocorticoides depot, reducen la duración e intensidad de los síntomas. En pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, los agentes que reducen el fosfato sérico pueden contribuir a la reabsorción de los depósitos.
La artritis por CaOx se reconoce fundamentalmente en pacientes con Enfermedad renal crónica avanzada dependientes de hemodiálisis o diálisis peritoneal, frecuentemente bajo suplementación de ácido ascórbico, que se metaboliza a oxalato y no se elimina adecuadamente en la uremia. Los depósitos de CaOx pueden localizarse en hueso, cartílago articular, sinovial y tejidos periarticulares; desde ahí los cristales pueden desprenderse y causar sinovitis aguda. La oxalosis primaria es un trastorno metabólico hereditario poco frecuente que puede generar artritis por CaOx en fases avanzadas.
Las manifestaciones clínicas son a menudo indistinguibles de las provocadas por MSU, CPP o apatita. Los efusiones sinoviales inducidas por CaOx suelen ser no inflamatorias o levemente inflamatorias (<2.000 leucocitos/μL). Los cristales tienen morfología variable; las formas más reconocibles son bipiramidales con birrefringencia fuerte y tiñen con rojo de alizarina S. El tratamiento con AINEs, colchicina, glucocorticoides intraarticulares y/o aumento de la frecuencia de diálisis ha producido solo mejoría parcial. En la oxalosis primaria, el trasplante hepático ha inducido una reducción significativa de los depósitos cristalinos.
| Característica | Gota (MSU) | CPPD | Apatita | CaOx |
|---|---|---|---|---|
| Cristal | Urato monosódico | Pirofosfato de calcio | Fosfato cálcico básico | Oxalato de calcio |
| Morfología | Aguja | Romboidal / bastón | Glóbulos (microscopia electrónica) | Bipiramidal |
| Birrefringencia | Negativa fuerte | Positiva débil o nula | No birrefringente | Fuerte (variable) |
| Articulación típica | 1.ª MTF (podagra), tarso, tobillo | Rodilla, muñeca | Hombro, bursas | Dedos, muñecas, rodillas |
| Leucocitos en líquido | 5.000-75.000/μL | Varios miles a 100.000/μL | <2.000/μL | <2.000/μL o leve |
| Factores asociados | Hiperuricemia, Síndrome metabólico | Envejecimiento, hiperparatiroidismo, hemocromatosis | Enfermedad renal crónica, daño tisular | Diálisis, ácido ascórbico |
| Terapia específica | ULT (alopurinol, febuxostat) | Sin equivalente | Sin equivalente | Sin equivalente |