Resumen rápido: La anafilaxia es la reacción alérgica sistémica más grave, potencialmente fatal, que puede progresar a colapso cardiovascular o insuficiencia respiratoria en minutos. La epinefrina intramuscular inmediata es el único tratamiento de primera línea.
Concepto base: Reacción de hipersensibilidad sistémica aguda desencadenada por la activación masiva de mastocitos y basófilos, con liberación explosiva de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores.
Cadena clave: Exposición al desencadenante → entrecruzamiento de IgE en FcεRI de mastocitos/basófilos → degranulación → histamina + leucotrienos cisteinílicos + prostaglandinas + PAF → vasodilatación + broncoconstricción + aumento de permeabilidad vascular → hipotensión, broncoespasmo, angioedema → colapso cardiovascular / fallo respiratorio
Puntos que suelen preguntarse:
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica grave y potencialmente fatal que afecta uno o más sistemas orgánicos y que típicamente se desarrolla en segundos a minutos tras la exposición al agente desencadenante. Los desencadenantes más frecuentes son fármacos, alimentos y picaduras de himenópteros.
El término fue acuñado en 1902 por Charles Richet y Paul Portier, quienes intentaron inmunizar perros contra la toxina de anémona de mar. Para su sorpresa, la readministración de dosis subletales dos a tres semanas después de la "vacunación" inicial producía muerte fulminante. Denominaron el fenómeno ana-filaxia (del griego: opuesto a la protección) porque la vacunación generaba el efecto inmunológico contrario al buscado. Richet recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1913 por este trabajo, que abrió la biología de los mastocitos y la inmunología de la hipersensibilidad.
Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia de anafilaxia en Europa varía entre 1,5 y 7,9 casos por 100.000 personas-año, con una prevalencia de vida estimada en torno al 0,3%. Las hospitalizaciones por esta causa se incrementaron marcadamente en las últimas décadas, aunque la tasa de mortalidad anual ha permanecido relativamente estable.
La anafilaxia puede clasificarse según su mecanismo de activación mastocitaria y según su patrón temporal:
| Dimensión | Categoría | Características principales |
|---|---|---|
| Mecanismo | IgE-mediada | Requiere sensibilización previa; entrecruzamiento de IgE en FcεRI; más común con antibióticos, alimentos, himenópteros |
| No IgE-mediada | Puede ocurrir en el primer contacto; activación directa de mastocitos (MRGPRX2, complemento, histamina exógena) | |
| Patrón temporal | Unifásica | 80-90% de los episodios; resolución sin recurrencia |
| Bifásica | 10-20% de los casos; reaparición de síntomas una hora o más después de la resolución inicial, sin nueva exposición |
Los desencadenantes más frecuentes son alimentos, fármacos, picaduras de insectos y látex. En adultos, los fármacos (en particular analgésicos y antibióticos) son causas especialmente comunes. En jóvenes predominan los alimentos; la mortalidad por anafilaxia alimentaria tiene su pico en la segunda y tercera décadas de la vida, mientras que la inducida por fármacos e himenópteros es más letal en mayores de 60 años.
| Desencadenante | Mecanismo principal | Notas clínicas |
|---|---|---|
| Alimentos | IgE-mediado | Cacahuate, leche, huevo, soja, trigo, mariscos; cofactores frecuentes |
| Fármacos | IgE-mediado o no IgE | Betalactámicos, quimioterápicos (carboplatino), AINEs, radiocontrastes, opiáceos, vancomicina, bloqueadores neuromusculares, quinolonas |
| Himenópteros | IgE-mediado | Abejas, avispas; descartar mastocitosis en reacciones graves |
| Látex | IgE-mediado | Exposición ocupacional o quirúrgica |
| Ejercicio | Multifactorial (cofactor) | Puede ser dependiente de alimentos |
| Alfa-gal | IgE anti-alfa-gal | Carne de mamíferos; inicio tardío (3-6 h); asociado a picaduras de Amblyomma americanum |
| Escombroidea | Histamina exógena | Pescado contaminado; triptasa no elevada |
| Idiopático | Desconocido | Diagnóstico de exclusión |
Los cofactores reducen el umbral de reacción y explican por qué la misma exposición produce anafilaxia en algunas ocasiones y no en otras. El ejercicio, los AINEs y el alcohol son los más frecuentemente descritos, presentes en hasta el 58% de los casos de anafilaxia alimentaria. Sus mecanismos incluyen aumento de la permeabilidad gastrointestinal, redistribución del flujo sanguíneo y reducción del umbral de degranulación mastocitaria.
Factores que predisponen a reacciones más graves:
La exposición repetida es un factor de riesgo independiente para sensibilización IgE. Como ejemplo, la incidencia de hipersensibilidad al carboplatino es del 27% en pacientes con 7 o más infusiones acumuladas, y asciende al 46% en quienes han recibido 15 o más.
El evento central de la anafilaxia es la activación de mastocitos, basófilos y eosinófilos, con la liberación casi simultánea de sus mediadores. Los mastocitos almacenan en gránulos preformados histamina, proteasas (triptasa, quimasa), proteoglucanos (heparina, sulfato de condroitina) y TNF-α. Cuando la célula se activa, estos mediadores se liberan al tejido circundante en la degranulación.
La histamina, actuando sobre el Receptor histaminérgico, produce rubor, urticaria y prurito en concentraciones bajas; en concentraciones altas genera hipotensión y taquicardia. Mastocitos, basófilos y eosinófilos sintetizan además productos derivados del ácido araquidónico: leucotrienos cisteinílicos, prostaglandinas y factor activador de plaquetas (PAF). Los leucotrienos cisteinílicos y la prostaglandina D₂ inducen broncoconstricción potente y aumentan la permeabilidad microvascular, contribuyendo al broncoespasmo y al angioedema. La prostaglandina D₂ también produce rubor cutáneo y atrae eosinófilos al sitio de activación. Los niveles séricos de PAF se correlacionan con la gravedad de la anafilaxia y son inversamente proporcionales al nivel constitutivo de PAF acetilhidrolasa, la enzima responsable de su inactivación.
La triptasa y la quimasa activan las vías del complemento y de la coagulación, generando las anafilatoxinas C3a y C5a, y activan el sistema calicreína-cinina, que regula la presión arterial y la permeabilidad vascular. La Bradicinina generada por este sistema contribuye a la vasodilatación y al aumento de la permeabilidad capilar. Las acciones de todos estos mediadores son probablemente aditivas o sinérgicas en los tejidos blanco.
El mecanismo más frecuente implica el entrecruzamiento de IgE específica unida a los receptores de alta afinidad FcεRI en la superficie de mastocitos y basófilos. La secuencia requiere una etapa previa de sensibilización: la exposición inicial al antígeno conduce a la producción de IgE específica por células B y plasmáticas a través de la activación adaptativa (vía Th2). Esta IgE se une al FcεRI y "arma" las células efectoras. En la reexposición, el antígeno entrecruza dos o más moléculas de IgE sobre la superficie celular e inicia la cascada que culmina en la degranulación.
Algunos fármacos actúan como haptenos: moléculas pequeñas que forman conjugados inmunogénicos al unirse a proteínas del huésped. El conjugante puede ser el compuesto original, un producto de degradación almacenado o un metabolito formado en el organismo. Los anticuerpos biológicos recombinantes pueden, en algunos casos, inducir formación de IgE contra las proteínas o estructuras glucosiladas del biológico que actúan como inmunógenos.
No toda anafilaxia requiere sensibilización previa. El receptor MRGPRX2, un receptor acoplado a proteína G altamente expresado en mastocitos cutáneos, media la activación mastocitaria directa inducida por bloqueadores neuromusculares, quinolonas e icatibant, según estudios en modelos murinos y experimentos in vitro con células humanas. Clínicamente, estas reacciones son indistinguibles de la anafilaxia IgE-mediada, pero pueden ocurrir en el primer contacto con el fármaco dado que no requieren sensibilización previa.
Otro mecanismo no IgE-dependiente es la activación del complemento. El paclitaxel, cuando se formula con aceite de castor polietoxilado (Cremophor), puede activar la cascada del complemento in vitro, provocando liberación de histamina de forma complemento-dependiente. La formulación alternativa unida a nanopartículas de albúmina (Abraxane) tiene una tasa de hipersensibilidad considerablemente menor, especialmente en pacientes que ya han tenido reacciones a la formulación con Cremophor.
Radiocontrastes, opiáceos, vancomicina y AINEs son otros ejemplos de desencadenantes no IgE-mediados.
El síndrome de alfa-gal ilustra un patrón inusual: pacientes con IgE anti-alfa-1,3-galactosa desarrollan episodios de anafilaxia de inicio tardío (3 a 6 horas) tras consumir carnes de mamíferos. Los mecanismos detrás de este síndrome no están completamente comprendidos.
El envenenamiento por escombroidea es un caso aparte: la histamina proviene del pescado contaminado (mahi-mahi, caballa, atún), no de la degranulación mastocitaria, por lo que la triptasa no está elevada y las pruebas cutáneas al pescado son negativas. Los síntomas incluyen rubor, prurito orofaríngeo, angioedema y náuseas, y son autolimitados aunque tratables con antihistamínicos y, si se requiere, epinefrina.
La anafilaxia puede afectar simultáneamente varios sistemas orgánicos:
Cutáneo (más del 90% de los casos): urticaria pruriginosa, localizada o diseminada, que puede coalescer en grandes placas y rara vez persiste más de 48 horas; eritema con rubor difuso; angioedema.
Respiratorio: el compromiso de la vía aérea superior se manifiesta como sensación de nudo en la garganta, ronquera o estridor por edema laríngeo. El compromiso inferior produce opresión torácica y sibilancias por broncoespasmo. Los pacientes con asma preexistente tienen mayor riesgo de compromiso grave de la vía aérea inferior y mayor mortalidad. En casos fatales con obstrucción bronquial, los pulmones muestran hiperinsuflación marcada; el angioedema letal de la vía aérea superior afecta epiglotis, laringe, hipofaringe y tráquea.
Cardiovascular: hipotensión y taquicardia por vasodilatación periférica y pérdida de volumen intravascular. El colapso cardiovascular puede ocurrir sin hipoxia respiratoria previa. Las alteraciones electrocardiográficas observadas en algunos pacientes pueden reflejar un evento cardíaco primario mediado por mastocitos pericoronarios, o ser secundarias a la reducción crítica del volumen intravascular.
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y/o incontinencia fecal. El angioedema de la pared intestinal puede generar depleción de volumen intravascular suficiente para precipitar colapso cardiovascular.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: la historia revela inicio de síntomas en segundos a minutos tras la exposición al desencadenante (excepción: el síndrome de alfa-gal, con inicio a las 3-6 horas).
Biomarcadores de degranulación mastocitaria:
Cuando la triptasa se encuentra elevada en la fase aguda, conviene medirla nuevamente cuando el paciente está estable, para establecer el valor basal de referencia. Una triptasa basal persistentemente elevada puede indicar mastocitosis subyacente. Si se sospecha un desencadenante específico, las pruebas de IgE específica en suero o las pruebas cutáneas pueden confirmar la sospecha clínica.
| Condición | Característica diferenciadora |
|---|---|
| Mastocitosis | Triptasa basal elevada; mastocitos fusiformes en biopsia de médula ósea |
| Feocromocitoma | Metanefrinas urinarias elevadas |
| Síndrome carcinoide | Ácido 5-hidroxiindolacético urinario elevado |
| Angioedema hereditario | C4 disminuido durante los episodios |
| Angioedema adquirido | C1q disminuido |
| Síndrome de fuga capilar sistémica | Hipotensión grave sin respuesta a epinefrina ni antihistamínicos |
| Escombroidea | Triptasa no elevada; prueba cutánea y desafío oral a pescado negativos |
| Fármacos (opiáceos, bloqueadores neuromusculares, vancomicina, radiocontraste) | Degranulación directa por MRGPRX2 u otro mecanismo no IgE; puede ocurrir en primer contacto |
Sin tratamiento oportuno, la anafilaxia puede progresar a:
El reconocimiento temprano es crítico porque las complicaciones graves pueden ocurrir en minutos. Las guías globales de la WAO y la EAACI coinciden en que la epinefrina intramuscular es el tratamiento de primera línea y debe administrarse sin demora.
Epinefrina: el fármaco de primera elección. Se administra por vía intramuscular, 0,3-0,5 mL de la solución 1:1000 (1 mg/mL), con dosis repetidas cada 5 a 20 minutos según la respuesta en reacciones graves. La falla en administrarla dentro de los primeros 20 minutos del inicio de los síntomas es un factor de riesgo documentado para malos resultados clínicos. La epinefrina ejerce efectos α y β-adrenérgicos a través del Receptor adrenérgico: produce vasoconstricción (efecto α, que revierte la hipotensión), relajación del músculo liso bronquial (efecto β₂, que alivia el broncoespasmo) y atenúa el aumento de permeabilidad venular.
Los Betabloqueadores pueden atenuar la respuesta a la epinefrina; en pacientes con alto riesgo de necesitar epinefrina de urgencia, debe considerarse una alternativa antihipertensiva.
Soporte hemodinámico: en hipotensión refractaria, se administran fluidos intravenosos y agentes vasopresores.
Vía aérea: oxígeno por catéter nasal o con albuterol nebulizado. Si la hipoxia progresa, la intubación endotraqueal o la traqueotomía son obligatorias para garantizar la oxigenación.
Agentes auxiliares (una vez que el paciente está hemodinámicamente estable):
Los antihistamínicos y los glucocorticoides no son tratamiento de primera línea: no actúan sobre los mediadores preformados ya liberados y su inicio de acción es demasiado lento para revertir el colapso agudo.
Evitación y educación: el enfoque más directo es la evitación estricta del desencadenante identificado y la instrucción al paciente sobre el uso correcto del autoinyector de epinefrina, junto con un plan de acción de emergencia personalizado.
Inmunoterapia con veneno (VIT): todo paciente de cualquier edad con anafilaxia documentada por picadura de himenóptero debe evaluarse formalmente. Si las pruebas cutáneas o la IgE sérica específica confirman la alergia, se inicia VIT: administración subcutánea seriada de dosis escaladas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento equivalente a 2-5 picaduras. La duración recomendada es de 3 a 5 años, aunque pacientes con anafilaxia respiratoria o cardiovascular grave, o con mastocitosis subyacente, pueden requerir tratamiento de por vida.
Inmunoterapia oral (OIT) para cacahuate: en pacientes con alergia grave a cacahuate, la OIT con proteína de cacahuate dosificada con precisión eleva el umbral de tolerancia ante la exposición accidental. El cacahuate es actualmente el único alimento con tratamiento aprobado por la FDA para esta indicación; el objetivo no es curar la alergia sino reducir el riesgo de reacción grave.
Introducción temprana del cacahuate: el estudio LEAP demostró que la introducción temprana de proteína de cacahuate en la dieta de lactantes de alto riesgo (4 a 11 meses de edad con dermatitis atópica y/o alergia al huevo) previno el desarrollo de alergia al cacahuate en el 80% o más, comparado con el grupo de evitación, incluso en quienes ya tenían sensibilización IgE al ingreso al estudio.
Desensibilización farmacológica: para pacientes que han tenido anafilaxia a un fármaco pero requieren su administración, la desensibilización induce un estado temporal de tolerancia mediante administración seriada de dosis progresivamente escaladas desde cantidades extremadamente bajas, a lo largo de horas. Esta tolerancia se mantiene mientras el fármaco se administre con regularidad según su vida media. Ha demostrado eficacia para reacciones IgE-mediadas (penicilina, carboplatino) y también para reacciones no IgE-mediadas (paclitaxel con Cremophor y varios agentes biológicos). La decisión de desensibilizar debe tomarse con un especialista en alergología.