Resumen rápido. Los bloqueadores neuromusculares (BNM) interrumpen la transmisión en la Unión neuromuscular al actuar sobre el receptor nicotínico muscular (Nm) de la placa motora; los no despolarizantes la bloquean por antagonismo competitivo con la Acetilcolina, mientras que la succinilcolina la bloquea por despolarización persistente, produciendo en ambos casos parálisis flácida del músculo esquelético.
Concepto base. Bloqueadores de la transmisión en la unión neuromuscular por acción sobre el receptor nicotínico muscular de la placa motora.
Mecanismo / cadena clave (no despolarizantes): bloqueo Nm competitivo → ↓ apertura del canal iónico → ↓ despolarización de la placa motora → parálisis flácida → revertido por inhibidores de Acetilcolinesterasa o sugammadex.
Mecanismo / cadena clave (despolarizantes, fases I y II): unión al Nm → apertura del canal → despolarización persistente → fasciculaciones → fase I (parálisis flácida por depolarización sostenida) → fase II (desensibilización del receptor → parálisis similar a la no despolarizante).
Puntos que suelen preguntarse. La diferencia entre bloqueo despolarizante (fase I) y no despolarizante, y por qué sus respuestas a los inhibidores de colinesterasa son opuestas; qué es la fase II de la succinilcolina; el patrón de "fade" en el tren de cuatro (TOF); cómo actúa el sugammadex frente a la neostigmina; los riesgos específicos de la succinilcolina (hipercalemia, Hipertermia maligna); y la deficiencia de pseudocolinesterasa.
Los bloqueadores neuromusculares comparten el mismo destino anatómico, la unión neuromuscular, pero actúan por mecanismos opuestos. Todos son compuestos con uno o dos nitrógenos cuaternarios, lo que los hace altamente polares, incapaces de cruzar hacia el Sistema nervioso central y de administración exclusivamente parenteral.
Cuatro propiedades explican las diferencias entre ellos:
Esas diferencias determinan qué fármaco se elige en cada contexto: desde la intubación de secuencia rápida en urgencias hasta la relajación sostenida en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Para entender el mecanismo de los BNM es necesario conocer cómo funciona la transmisión en la unión neuromuscular. El nervio motor libera acetilcolina desde la terminal presináptica; la acetilcolina cruza la hendidura sináptica y se une al receptor nicotínico muscular (Nm) de la placa motora. El Nm es un canal iónico: cuando la acetilcolina ocupa sus dos subunidades alfa, el canal se abre, entra sodio (Na⁺), la placa motora se despolariza y esa despolarización se propaga a la membrana muscular adyacente, desencadenando la contracción. A continuación, la acetilcolinesterasa presente en la hendidura degrada la acetilcolina, el canal se cierra y la membrana se repolariza.
Los BNM se unen al mismo receptor Nm. Según el tipo de fármaco, o impiden que el canal se abra (no despolarizantes) o lo mantienen abierto hasta la desensibilización (despolarizantes). En ambos casos el resultado final es la parálisis flácida del músculo esquelético.
Los BNM no despolarizantes actúan como antagonistas competitivos de la acetilcolina en el receptor Nm: al ocupar el sitio ortostérico del receptor impiden que la acetilcolina abra el canal iónico, lo que reduce la despolarización de la placa motora y, con dosis suficientes, produce parálisis flácida completa.
El antagonismo es competitivo: si la concentración de acetilcolina en la hendidura aumenta (por ejemplo, al inhibir la acetilcolinesterasa con neostigmina), el fármaco es desplazado del receptor y el bloqueo se revierte. Este principio es la base de la reversión farmacológica convencional. A dosis más altas, algunos no despolarizantes también pueden penetrar en el poro del canal iónico y profundizar el bloqueo, lo que reduce la eficacia de los inhibidores de colinesterasa para revertirlo.
Existe un segundo sitio de acción: los BNM no despolarizantes bloquean también canales de sodio prejuncionales, con lo que interfieren en la movilización de acetilcolina desde la terminal nerviosa. Esta acción explica el fenómeno de "fade" (desvanecimiento progresivo de la respuesta) ante la estimulación repetida: la cuarta respuesta en el TOF es más débil que la primera porque, a medida que los estímulos se suceden, la terminal nerviosa dispone de menos acetilcolina para competir con el bloqueador. Por el mismo principio, la estimulación tetánica libera grandes cantidades de acetilcolina y genera la facilitación posttetánica (aumento transitorio de la respuesta después del tetanismo), un sello electrofisiológico del bloqueo no despolarizante.
La succinilcolina es el único BNM despolarizante de uso clínico. Estructuralmente son dos moléculas de acetilcolina unidas por sus extremos (de ahí su nombre original: diacetilcolina). Su bloqueo se desarrolla en dos fases.
Fase I (bloqueo despolarizante). La succinilcolina se une a las subunidades alfa del receptor Nm y abre el canal de la misma forma que la acetilcolina, con una diferencia fundamental: la acetilcolinesterasa no puede degradarla en la sinapsis. El canal permanece abierto de forma persistente, produciendo una despolarización prolongada de la placa motora. Esa despolarización se extiende a las membranas adyacentes y genera fasciculaciones visibles (contracciones musculares breves e involuntarias), para después producir una parálisis flácida, porque el acoplamiento excitación-contracción requiere repolarización y reexcitación repetida de la placa para sostener la tensión muscular. En registros de canal único, la succinilcolina produce un "parpadeo" prolongado del canal (apertura-cierre repetido), reflejo de la despolarización inestable y sostenida.
En esta fase, los inhibidores de colinesterasa no revierten el bloqueo, sino que lo potencian: al aumentar la concentración de acetilcolina en la hendidura, amplifican la despolarización ya sostenida.
Fase II (bloqueo por desensibilización). Con exposición prolongada a la succinilcolina, la placa motora se repolariza gradualmente, pero el receptor ya no responde con normalidad al estímulo: se ha desensibilizado. El mecanismo exacto de esta fase no está del todo establecido; hay evidencia de que el bloqueo del canal puede cobrar más importancia que la acción agonista sobre el receptor. El patrón de respuesta muscular pasa a ser similar al de un bloqueo no despolarizante (con fade ante la estimulación tetánica), con posible reversión parcial por inhibidores de colinesterasa.
La corta duración de acción de la succinilcolina (menos de 8 minutos en condiciones normales) se debe a su hidrólisis rápida por la butirrilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) plasmática y hepática. Solo una pequeña fracción de la dosis intravenosa alcanza la unión neuromuscular; el bloqueo cesa cuando el fármaco difunde de la placa hacia el líquido extracelular, donde es captado y degradado por la pseudocolinesterasa circulante.
Los BNM no despolarizantes se dividen en dos familias químicas. Los derivados esteroideos integran en su estructura un núcleo esteroide que "esconde" dos fragmentos similares a la acetilcolina; los derivados isoquinolínicos adoptan una estructura de anillo rígida diferente. Ambas familias ocultan el doble fragmento de acetilcolina en anillos voluminosos semirrígidos, que impiden la activación del receptor.
Derivados esteroideos
Derivados isoquinolínicos
Despolarizantes
Vecuronio, cisatracurio y rocuronio tienen efectos cardiovasculares mínimos. Los demás producen efectos mediados por receptores autonómicos o por liberación de histamina:
Hipercalemia. En pacientes con quemaduras, lesión nerviosa o neuromuscular, traumatismo craneoencefálico cerrado y otros traumas, se produce proliferación de receptores Nm extrajuncionales. Durante la administración de succinilcolina, la apertura masiva de canales de Na⁺ se acompaña de salida masiva de potasio (K⁺) de la célula hacia el plasma. Si la proliferación de receptores extrajuncionales es suficiente, la hipercalemia resultante puede producir paro cardíaco. Dado que el curso temporal de esa proliferación no es predecible, se recomienda evitar la succinilcolina en estos pacientes.
Aumento de la presión intraocular. La succinilcolina produce un aumento rápido de la presión intraocular (inicio en menos de 60 segundos, pico a los 2-4 minutos), posiblemente por contracción tónica de las miofibrillas o dilatación transitoria de los vasos coroideos. Este efecto no contraindica su uso en cirugía oftalmológica, salvo cuando la cámara anterior está abierta por traumatismo penetrante.
Aumento de la presión intragástrica. Las fasciculaciones pueden elevar la presión intragástrica entre 5 y 40 cm H₂O, aumentando el riesgo de regurgitación y broncoaspiración; el riesgo es mayor en pacientes con vaciado gástrico retardado, obesidad mórbida o traumatismo.
Mialgias posoperatorias. Son una queja frecuente en pacientes con musculatura desarrollada o con dosis superiores a 1,5 mg/kg. Se atribuyen a las contracciones no sincronizadas de fibras musculares adyacentes durante las fasciculaciones, aunque la magnitud de la asociación es difícil de establecer por factores confundentes.
Hipertermia maligna. En una interacción infrecuente con anestésicos volátiles, la succinilcolina puede desencadenar esta complicación potencialmente letal, causada por liberación anormal de calcio desde el retículo sarcoplasmático. Se trata con dantroleno.
Deficiencia de pseudocolinesterasa. En pacientes con variantes genéticas de la butirrilcolinesterasa, la degradación de la succinilcolina es deficiente y la parálisis puede prolongarse de forma significativa. El número de dibucaína cuantifica esta situación: la dibucaína inhibe la enzima normal en un 80% y la variante anómala solo en un 20%.
La evaluación del bloqueo durante la cirugía se realiza mediante estimulación eléctrica transdermal de un nervio periférico y registro de las contracciones evocadas. Los patrones más utilizados son:
El consenso actual en monitorización perioperatoria establece que la razón TOF cuantitativa objetiva (TOF ≥ 0,90) es el único método confiable para verificar la recuperación neuromuscular completa y reducir el riesgo de bloqueo neuromuscular residual posoperatorio, asociado a desaturación de oxígeno, atelectasia, hipoventilación y aspiración.
La neostigmina y la piridostigmina antagonizan el bloqueo no despolarizante al inhibir la acetilcolinesterasa, incrementando la disponibilidad de acetilcolina en la placa motora (y en menor medida estimulando su liberación desde la terminal nerviosa). El edrofonio actúa exclusivamente por inhibición de la acetilcolinesterasa, con un inicio más rápido, aunque puede ser menos eficaz ante bloqueos profundos. Estos agentes son ineficaces, e incluso contraproducentes, durante el bloqueo despolarizante de fase I.
El sugammadex pertenece a una clase completamente distinta, los agentes de unión selectiva a relajantes. Es una γ-ciclodextrina modificada: una gran estructura en anillo con 16 grupos hidroxilo polares orientados hacia el interior y 8 grupos carboxilo orientados hacia el exterior. Se une al rocuronio (y al vecuronio) en proporción 1:1, formando un complejo estable que reduce la concentración plasmática libre del BNM; esta reducción establece un gradiente que arrastra el rocuronio desde la unión neuromuscular de vuelta hacia la circulación, donde el sugammadex libre lo captura.
Las dosis recomendadas son: 2 mg/kg para bloqueo superficial (segunda respuesta TOF presente), 4 mg/kg para bloqueo profundo (1-2 respuestas en el PTC, sin respuesta al TOF), y 16 mg/kg para reversión inmediata tras una dosis de inducción de 1,2 mg/kg de rocuronio.
La principal ventaja del sugammadex frente a los inhibidores de colinesterasa es su capacidad de revertir incluso bloqueos profundos con rapidez, sin el riesgo de efectos colinérgicos sistémicos. Sin embargo, se asocia a reacciones de hipersensibilidad y, en casos raros, a anafilaxia (0,3% con la dosis de 16 mg/kg en los estudios de la FDA). Otros efectos adversos incluyen bradicardia marcada (que puede progresar a paro cardíaco en minutos) y coagulopatía transitoria (elevación de aproximadamente el 25% en el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina, durante hasta una hora). Al unirse a compuestos esteroideos, el sugammadex también puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales con progesterona; el fabricante recomienda anticoncepción no hormonal durante los 7 días posteriores a su administración.
Intubación de secuencia rápida: la succinilcolina (0,75-1,5 mg/kg IV) es el agente de referencia por su inicio ultrarrápido y duración corta; el rocuronio (1,2 mg/kg) es la alternativa cuando la succinilcolina está contraindicada, con la ventaja de poder revertirse de inmediato con sugammadex a dosis de 16 mg/kg.
Relajación quirúrgica: los no despolarizantes de duración intermedia (cisatracurio, rocuronio, vecuronio) son los más empleados para facilitar la cirugía intracavitaria, sin los riesgos de la succinilcolina.
Manejo ventilatorio en UCI: los BNM reducen la resistencia de la pared torácica, disminuyen el consumo de oxígeno y mejoran la sincronía con el ventilador en el síndrome de distrés respiratorio agudo, el asma grave y otras causas de falla ventilatoria.
Convulsiones: la succinilcolina puede atenuar las manifestaciones periféricas (motoras) del Status epiléptico, sin efecto sobre el proceso central, porque los BNM no atraviesan el Sistema nervioso central.
Enfermedades neuromusculares: en la miastenia gravis, los BNM no despolarizantes producen un bloqueo exacerbado (mayor sensibilidad); en pacientes con quemaduras extensas o lesión de neurona motora superior existe resistencia a los no despolarizantes, por proliferación de receptores extrajuncionales.
Paciente anciano: la disminución del aclaramiento hepático y renal prolonga la duración de acción de los aminoesteroideos; el cisatracurio, por su eliminación espontánea, ofrece un perfil más predecible en este grupo etario.
| Fármaco | Tipo | Duración | Eliminación | Rasgo distintivo |
|---|---|---|---|---|
| Succinilcolina | Despolarizante | Ultracorta (<8 min) | Pseudocolinesterasa | Fasciculaciones; inicio ultrarrápido; hipercalemia, hipertermia maligna; contraindicada en proliferación de receptores extrajuncionales |
| Rocuronio | No despolarizante esteroideo | Intermedia (20-35 min) | Hepática (75-90%) | Inicio más rápido entre los no despolarizantes; reversión con sugammadex; alternativa a succinilcolina en ISR |
| Vecuronio | No despolarizante esteroideo | Intermedia (20-35 min) | Hepática (75-90%) | Sin efectos cardiovasculares ni histamínico; elección en falla renal |
| Pancuronio | No despolarizante esteroideo | Prolongada (>35 min) | Renal (80%) | Taquicardia vagolítica (bloqueo muscarínico moderado); evitar en insuficiencia renal |
| Cisatracurio | No despolarizante isoquinolínico | Intermedia a prolongada (25-44 min) | Hofmann + hepática | Sin liberación de histamina; menos laudanosina; perfil predecible en falla orgánica y edad avanzada |
| Atracurio | No despolarizante isoquinolínico | Intermedia (20-35 min) | Hofmann + hepática | Libera histamina; metabolito laudanosina (riesgo de convulsiones en infusiones prolongadas en UCI) |
| Tubocurarina | No despolarizante isoquinolínico | Prolongada (>50 min) | Renal (40%) | Prototipo histórico; libera histamina; bloqueo ganglionar a dosis altas |
| Mivacurio | No despolarizante isoquinolínico | Ultracorta | Pseudocolinesterasa | Liberación de histamina similar al atracurio; alternativa cuando succinilcolina está contraindicada |
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