Resumen rápido: Las hemoglobinopatías son la familia de enfermedades genéticas mendelianas más prevalente a escala mundial; comprenden las variantes estructurales de globina (encabezadas por la drepanocitosis) y las talasemias (déficit cuantitativo de síntesis de globina). Juntas son la causa principal de anemia hemolítica hereditaria y representan una carga sanitaria global creciente, especialmente en las regiones históricamente endémicas de malaria.
Concepto base: Mutaciones en los genes de globina que alteran la estructura, la estabilidad o la síntesis de la hemoglobina, con consecuencias clínicas que van desde el estado asintomático de portador hasta la enfermedad grave dependiente de transfusiones.
Cadena clave (drepanocitosis): Mutación β⁶Glu→Val (posición 7 si se cuenta la metionina inicial, como en Harrison) → HbS polimeriza en hipoxia → deformación eritrocitaria irreversible → vaso-oclusión + hemólisis → isquemia tisular + vasculopatía inflamatoria sistémica
Cadena clave (β talasemia): Déficit de cadenas β → exceso de cadenas α no apareadas → precipitación intraeritroblástica → eritropoyesis ineficaz + hemólisis periférica → anemia grave + expansión medular + sobrecarga de hierro
Puntos que suelen preguntarse:
Las hemoglobinopatías representan el grupo de enfermedades genéticas de herencia mendeliana más frecuente en el mundo. Su alta prevalencia en poblaciones tropicales y subtropicales es consecuencia de la ventaja selectiva que confería la heterocigosidad frente a las formas graves de malaria por Plasmodium falciparum; gracias a esta presión evolutiva, la drepanocitosis y las talasemias alcanzaron frecuencias polimórficas en regiones donde esa infección era endémica.
Desde el punto de vista mecanístico, el grupo se divide en dos categorías distintas. En las hemoglobinopatías estructurales, la mutación altera la secuencia aminoacídica de la globina y modifica sus propiedades físicas, químicas o funcionales. En las talasemias, la secuencia proteica es normal pero la síntesis de una o más cadenas de globina es insuficiente. Ambas comparten la hemólisis como vía final de daño, aunque los mecanismos intermedios difieren en aspectos fundamentales. Además de estas categorías mayores, existen variantes raras que provocan inestabilidad del tetrámero, modifican la afinidad por el O₂ o permiten la oxidación espontánea del hierro hémico, comprometiendo el transporte de oxígeno por vías adicionales.
La hemoglobina es un tetrámero formado por dos pares de cadenas de globina no idénticas, cada una con un grupo hemo (tetrapirrol férrico) en su interior. El O₂ se une al hemo durante el tránsito eritrocitario por los pulmones y se libera en los tejidos. Cada cadena de globina adopta el «pliegue de globina», conformación terciaria en la que los residuos cargados quedan expuestos hacia el exterior y los hidrófobos protegen el bolsillo del hemo. Para que el O₂ pueda unirse, el hierro debe permanecer en estado ferroso (Fe²⁺). Las mutaciones que comprometen los residuos de anclaje del hemo permiten la oxidación a Fe³⁺, generando metahemoglobina, que presenta alta afinidad por el O₂ y no lo cede en los tejidos.
El transporte de O₂ sigue la curva sigmoidea hemoglobina-O₂. El P₅₀ indica la presión parcial de O₂ a la que la hemoglobina está semisaturada; el valor normal es ~26 mmHg. Un P₅₀ bajo (curva desplazada a la izquierda) refleja alta afinidad: la hemoglobina retiene el O₂ y entrega menos a los tejidos, lo que estimula la eritropoyesis como mecanismo compensador. Un P₅₀ alto (curva a la derecha) indica baja afinidad: libera más O₂ pero puede provocar cianosis. La hemoglobina saturada adopta el estado R («relajado»); la desaturada, el estado T («tenso»). El 2,3-bisfosfoglicerato, el pH y la temperatura modulan este equilibrio: la acidosis tisular desplaza la curva a la derecha y facilita la descarga de O₂ (efecto Bohr), mientras que la alcalosis tiene el efecto contrario.
Los genes de globina tipo β se agrupan en el cromosoma 11; los tipo α, en el cromosoma 16. La hemoglobina fetal (HbF, α₂γ₂) comienza a sintetizarse entre las semanas 6 y 8 de gestación, alcanza su máximo a mediados del embarazo y desciende hasta menos del 1 % del total en los primeros 6 meses de vida extrauterina. En adultos normales, la composición es: >95 % HbA (α₂β₂), ~1 % HbF y 2-3 % HbA₂ (α₂δ₂). Este cambio secuencial de globinas está coordinado por factores de transcripción: BCL11A y ZBTB7A son los principales represores de los genes γ de la HbF en eritrocitos adultos. La comprensión de estos represores es el fundamento de las estrategias terapéuticas más recientes.
La variabilidad interindividual en los niveles de HbF depende de polimorfismos en tres loci de rasgos cuantitativos: BCL11A, MYB (6q23) y un tercer locus ligado al clúster HBB (11p15). Esta variabilidad tiene relevancia clínica directa: pacientes con drepanocitosis que pertenecen a los haplotipos Senegal y árabe-indio presentan la variante –158 C→T en el promotor de HBG2, mayor nivel de HbF y, en algunos casos, evolución más leve durante la infancia.
| Categoría | Mecanismo primario | Ejemplos principales |
|---|---|---|
| Hemoglobinopatías estructurales: variantes comunes | Propiedad física o química alterada | HbS (polimerización), HbE (biosíntesis reducida), HbC (interacción con membrana) |
| Hemoglobinopatías con afinidad alterada por O₂ | Curva de disociación desplazada | Alta afinidad: eritrocitosis; baja afinidad: cianosis y anemia |
| Hemoglobinopatías oxidables | Oxidación del hierro hémico | Hemoglobinas inestables (anemia hemolítica); hemoglobinas M (metahemoglobinemia) |
| α Talasemia | Síntesis deficiente de cadenas α | Rasgo α talasémico, enfermedad HbH, hidropesía fetal por Hb Bart's |
| β Talasemia | Síntesis deficiente de cadenas β | β talasemia menor, talasemia no dependiente de transfusiones, talasemia dependiente de transfusiones |
| Persistencia hereditaria de HbF | Silenciamiento defectuoso de genes γ | Condición benigna; atenúa la drepanocitosis y la β talasemia coexistentes |
| Hemoglobinopatías adquiridas | Modificación tóxica de la hemoglobina normal | Carboxihemoglobinemia, metahemoglobinemia adquirida, sulfhemoglobinemia |
Con raras excepciones, todos los trastornos hereditarios de la hemoglobina siguen un patrón autosómico recesivo o codominante.
La drepanocitosis surge de la sustitución de glutámico por valina en la posición 7 de la cadena β (GAG→GTG). Esta única modificación confiere a la desoxihemoglobina la capacidad de polimerizar. La mutación HbS apareció de forma independiente en África hace entre 7.000 y 22.000 años, alcanzando alta frecuencia por la ventaja reproductiva de los heterocigotos frente a P. falciparum; la migración poblacional, tanto forzada como voluntaria, diseminó el alelo por todo el mundo. La prevalencia del rasgo drepanocítico es del 2-15 % en las poblaciones emigrantes; en algunas regiones de África, India y Oriente Medio, cerca de la mitad de la población es portadora. Nigeria registra alrededor de 150.000 recién nacidos con drepanocitosis cada año, lo que equivale a aproximadamente un tercio del total mundial; en Estados Unidos hay ~100.000 pacientes con la enfermedad.
La HbC se presenta en personas de ascendencia africana y la HbE (β27 glu→lis) predomina en el sudeste asiático. Ambas variantes son clínicamente silentes en heterocigosidad; su importancia clínica mayor radica en las combinaciones con HbS (HbSC) y con las β talasemias (HbE-β talasemia), respectivamente.
La β talasemia afecta principalmente a poblaciones de la cuenca mediterránea, Oriente Medio, el subcontinente indio y el sudeste asiático, coincidiendo con las áreas históricamente endémicas de malaria. Nacen ~40.000 pacientes con β talasemia al año en el mundo; en Estados Unidos hay ~1.000 casos graves. La α talasemia es especialmente frecuente en Asia; se estima que entre el 1 y el 5 % de la población mundial porta alguna mutación de talasemia. En Tailandia nacen ~3.500 pacientes con α talasemia grave cada año.
Las mutaciones causantes de β talasemia son muy heterogéneas: comprenden cambios en promotores (formas β⁺ silentes o leves), alteraciones en el procesamiento del ARNm (β⁰ y β⁺), introducción de codones de parada prematuros o desplazamientos del marco de lectura (β⁰), y casos raros debidos a defectos en factores de transcripción generales (SUPT5H, TFIIH) o en el factor eritroide GATA1. La α talasemia se debe predominantemente a deleciones de uno o ambos genes α del cromosoma 16, con mayor frecuencia que a mutaciones puntuales.
La HbS se comporta fisiológicamente como la HbA en condiciones de oxigenación normal, pero polimeriza de forma reversible al desoxigenarse. El residuo valina de la posición β7 entra en contacto con residuos específicos de las cadenas β y α de moléculas vecinas, formando fascículos de hemoglobina que dañan la membrana eritrocitaria. Entre el inicio de la polimerización y la acumulación de suficiente polímero como para lesionar la célula existe un período de latencia con implicaciones clínicas: los eritrocitos que transitan rápidamente los capilares pueden no alcanzar el umbral de daño.
El polímero altera la membrana eritrocitaria mediante varios mecanismos convergentes. La penetración de la bicapa lipídica genera microvesículas; la activación de canales iónicos (Gardos, cotransportador K/Cl, P sickle) deshidrata la célula, eleva la concentración media de HbS corpuscular y aumenta el potencial de polimerización; la translocación de fosfatidilserina hacia el folíolo externo favorece la adhesión eritrocitaria y la activación de la coagulación. La oxidación de los contenidos celulares agrava el conjunto del daño. Tras repetidos ciclos de polimerización y despolimerización, el eritrocito adquiere una deformación irreversible, constituyendo las células drepanocíticas irreversibles (ISC), cuya membrana permanece estructuralmente dañada con independencia del estado de oxigenación de la HbS.
Los eritrocitos drepanocíticos viven menos de 20 días (frente a los ~120 días normales), con hemólisis tanto extravascular como intravascular. La hemólisis intravascular reviste particular relevancia sistémica: la hemoglobina libre, la arginasa y los DAMPs volcados al plasma consumen el óxido nítrico disponible y activan plaquetas y endotelio, lo que promueve vasoconstricción, inflamación y un estado protrombótico. En paralelo, la adhesión de eritrocitos drepanocíticos al endotelio, con participación de leucocitos y plaquetas, desencadena vaso-oclusión en la microcirculación y, en ocasiones, en vasos de mayor calibre.
Las complicaciones clínicas se agrupan en dos vías que se solapan y se potencian mutuamente: las relacionadas con la vaso-oclusión (crisis de dolor, síndrome torácico agudo, osteonecrosis, accidente cerebrovascular isquémico) y las relacionadas con la hemólisis intravascular crónica (vasculopatía pulmonar y sistémica, nefropatía, úlceras en miembros inferiores, priapismo). Las complicaciones vasooclusivas parecen responder mejor a la inducción de HbF.
En la β talasemia, la reducción o ausencia de síntesis de cadenas β deja un exceso de cadenas α libres. Sin una cadena no-α con la que formar dímeros y tetrámeros estables, las cadenas α precipitan dentro del eritroblasto en desarrollo, oxidando los lípidos de membrana y dañando la célula. La consecuencia predominante es la destrucción intramedular de precursores eritroides (eritropoyesis ineficaz), que constituye el mecanismo fisiopatológico central de la talasemia grave, a diferencia de la hemólisis periférica que caracteriza a la drepanocitosis. Los eritrocitos que logran circular presentan deformabilidad reducida y exposición de fosfatidilserina, lo que facilita la hemólisis extra e intravascular adicional.
En la talasemia grave no tratada, la anemia crónica estimula la eritropoyetina, que expande la médula ósea y genera hematopoyesis extramedular, explicando las deformidades óseas faciales y la visceromegalia. La absorción intestinal de hierro está aumentada, especialmente en la talasemia no dependiente de transfusiones; las transfusiones crónicas añaden hierro exógeno. La sobrecarga de hierro en hígado, corazón y órganos endocrinos es la fuente de la mayor parte de la morbilidad a largo plazo.
La reducción de síntesis de cadenas α libera cadenas no-α que, sin pareja, forman tetrámeros homólogos: en el feto, las cadenas γ forman Hb Bart's (γ₄); en el adulto, cuando la síntesis de γ globina está mayormente silenciada, las cadenas β forman HbH (β₄). Ambos tetrámeros tienen afinidad muy elevada por el O₂ y no lo ceden a los tejidos. Además, la HbH es inestable y genera daño oxidativo en la membrana, provocando hemólisis extravascular esplénica y eritropoyesis ineficaz. En la hidropesía fetal por Hb Bart's, la ausencia total de cadenas α funcionales produce anemia intrauterina grave con insuficiencia cardíaca de alto gasto, hidropesía y muerte fetal o neonatal en la inmensa mayoría de los casos.
La HbF inhibe la polimerización de la HbS al ocupar posiciones en el tetrámero que impiden el contacto β₇-Val crítico entre moléculas adyacentes. Por este motivo, la elevación de HbF en pacientes adultos con drepanocitosis o β talasemia es el objetivo terapéutico de mayor impacto. Los represores BCL11A y ZBTB7A son las dianas más validadas: su inactivación controlada, ya sea mediante fármacos inductores o edición génica del enhancer eritroide de BCL11A, desreprime los genes γ y eleva la HbF a niveles funcionalmente protectores.
La mayoría de las hemoglobinopatías y talasemias son autosómicas recesivas o codominantes; los heterocigotos suelen ser asintomáticos o presentar cambios eritrocitarios mínimos, mientras que los homocigotos y los heterocigotos compuestos expresan el fenotipo clínico completo. Los datos comunes en las formas sintomáticas son palidez, ictericia y esplenomegalia; la historia familiar de anemia es frecuente.
El síntoma cardinal es el dolor. En niños pequeños puede debutar como síndrome mano-pie (dactilitis), de características artríticas; en niños mayores y adultos, como episodios de dolor agudo en extremidades o tronco, frecuentemente simétrico y estereotipado para cada paciente, que suelen requerir opioides intravenosos. En la HbSC y en la HbS-β⁺ talasemia, los episodios vasooclusivos se producen a aproximadamente la mitad de la frecuencia que en la HbSS, y las complicaciones aparecen más tardíamente.
El rasgo drepanocítico (HbAS) es habitualmente benigno con esperanza de vida normal, aunque se asocia a complicaciones renales (hematuria, necrosis papilar, hipostenuria, mayor incidencia de nefropatía crónica), riesgo aumentado de tromboembolismo venoso de 2 a 4 veces, y riesgo de rabdomiólisis por esfuerzo en condiciones extremas.
La β talasemia menor (heterocigosidad para β⁺ o β⁰) cursa con anemia leve o nula y eritrocitos microcíticos/hipocrómicos; el diagnóstico se confirma por HPLC al detectar HbA₂ elevada (4-6 %). La talasemia no dependiente de transfusiones (antes denominada intermedia) presenta anemia moderada (Hb 7-12 g/dL) con HbF elevada. La talasemia dependiente de transfusiones (antes talasemia mayor) debuta en la infancia con anemia grave (Hb 2-4 g/dL), hipocromía marcada, anisocitosis, poiquilocitosis y eritroblastos circulantes.
La HbE-β talasemia es especialmente prevalente en el sudeste asiático; en algunas regiones es la forma de talasemia grave más común. La dependencia transfusional depende en parte del tipo de mutación de β talasemia coexistente.
El rasgo α talasémico (deleción de 1 o 2 genes α) produce microcitosis e hipocromía con hemoglobina casi normal; la HbA₂ no está elevada, lo que distingue este cuadro de la β talasemia menor. La enfermedad HbH (deleción o disfunción de 3 genes α) cursa con anemia moderada (Hb 5-12 g/dL) y reticulocitosis variable. La hidropesía fetal (deleción de los 4 genes α) es mortal sin intervención.
El primer paso diagnóstico es el hemograma completo con recuento de reticulocitos y revisión del frotis de sangre periférica: un aumento sostenido de reticulocitos orienta hacia hemólisis. La fraccionación de hemoglobina por HPLC o electroforesis capilar identifica y cuantifica la variante hemoglobínica; el estudio simultáneo de familiares refuerza el diagnóstico fenotípico. La secuenciación del ADN de los genes de globina es la prueba definitiva y resulta imprescindible antes del consejo genético y del diagnóstico prenatal.
| Complicación | Incidencia y características destacadas |
|---|---|
| Crisis de dolor agudo | Evento agudo más frecuente; episodios de días a semanas que requieren opioides IV; monitorización estrecha en las primeras 48-72 h para detectar síndrome torácico agudo |
| Síndrome torácico agudo | >50 % de los pacientes, a menudo más de una vez; etiología mixta (trombosis in situ, embolia, infección, hipoventilación); puede causar insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico |
| Ictus | 10-15 % de todos los casos; infarto en infancia y adultez temprana, hemorrágico en adultos; asociado a marcadores de hemólisis elevados |
| Osteonecrosis | ~50 % de los pacientes con HbSS; afecta principalmente caderas (bilateral) y, con menor frecuencia, hombros |
| Priapismo | ~30 % de los varones; los episodios prolongados pueden causar disfunción eréctil; se asocia a marcadores de hemólisis |
| Nefropatía | ~30 % de los adultos >30 años; hiperfiltración en niños, proteinuria nefrótica y fallo renal progresivo en adultos |
| Hipertensión pulmonar | 5-10 % por cateterismo derecho; 30 % con velocidad de regurgitación tricuspídea elevada, que confiere mal pronóstico; asociada a hemólisis intravascular |
| Retinopatía proliferativa | 30 % en HbSC; 3 % en HbSS; se origina en la retina periférica; puede causar ceguera por hemorragia vítrea o desprendimiento de retina |
| Colelitiasis | ~40 % de los pacientes; relacionada con polimorfismos de UGT1A |
| Úlceras en miembros inferiores | 10-20 % en climas templados; hasta 75 % en regiones tropicales; mucho menos frecuentes en HbSC y HbS-β⁺ talasemia |
Las complicaciones derivan de la anemia hemolítica crónica, la transfusión repetida y la sobrecarga de hierro. Las principales son: retraso del crecimiento y pubertad tardía (50 % y 25 %, respectivamente), esplenomegalia (puede secuestrar entre el 1 y el 40 % del volumen eritrocitario), miocardiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva (estadio final sin quelación adecuada), osteoporosis (~50 % incluso en pacientes bien tratados), endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo, hipogonadismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal), hepatopatía fibrótica por depósito de hierro, y hipertensión pulmonar de origen tromboembólico.
El tamizaje neonatal en sangre de cordón se realiza en muchos países y en todos los estados de EE.UU. En la infancia, las medidas clave son: tamizaje con Doppler transcraneal desde los 2 años hasta los 16 años para detectar riesgo de ictus; penicilina profiláctica (125 mg en menores de 3 años; 250 mg en mayores de 3 años) dos veces al día hasta los 5 años; vacunación antineumocócica; y ácido fólico 1 mg/día para prevenir la eritropoyesis megaloblástica.
Todas las mujeres en edad fértil deben cribarse para trastornos de la hemoglobina. Si la paciente o su pareja son portadoras de HbS o de β talasemia, el diagnóstico antenatal (por biopsia de vellosidades coriónicas o ADN fetal en sangre materna) permite el consejo genético adecuado.
Hidroxiurea. Es el estándar de atención para todos los pacientes con HbSS y HbS-β⁰ talasemia, independientemente de los síntomas. Su mecanismo principal es la inducción heterocélular de HbF. En adultos, eleva la HbF de un valor basal de ~5 % a ~10 %, incrementa la concentración de hemoglobina ~1 g/dL, reduce el dolor y el síndrome torácico agudo aproximadamente a la mitad y, tras 17,5 años de seguimiento, disminuyó la mortalidad en un 49 %. En lactantes iniciada antes del año de vida a ~27 mg/kg, los niveles de HbF alcanzaron 33,3 ± 9,1 % con hemoglobina de 10,1 ± 1,3 g/dL. Las recomendaciones actuales indican iniciarla en todos los lactantes con HbSS o HbS-β⁰ talasemia a los 9 meses de edad a ~20 mg/kg, ajustando hasta la dosis máxima tolerada en función de los recuentos de neutrófilos y plaquetas.
Voxelotor. Aumenta la afinidad de la hemoglobina por el O₂, reduciendo la polimerización. A 1.500 mg/día, la hemoglobina aumentó ~1 g/dL en el 59 % de los pacientes, con reducción de biomarcadores de hemólisis. Su impacto sobre los episodios vasooclusivos agudos no está aún completamente establecido. Puede añadirse a la hidroxiurea cuando el beneficio de esta, como ocurre en la mayoría de los adultos, resulta insuficiente.
Crizanlizumab. Anticuerpo monoclonal bloqueador de P-selectina administrado por vía intravenosa mensualmente; en el ensayo pivotal redujo los episodios dolorosos agudos en ~45 % sin afectar la hemólisis. Un ensayo de confirmación posterior no replicó estos resultados. La tasa de abandono en los ensayos de crizanlizumab y de L-glutamina fue de ~35 %, lo que plantea interrogantes sobre la adherencia a largo plazo.
L-glutamina. Su mecanismo, presumiblemente la reducción del estrés oxidativo eritrocitario, no está completamente esclarecido. Un ensayo de fase 3 controlado con placebo mostró una reducción del 25 % en los episodios dolorosos y del 33 % en las hospitalizaciones.
El fundamento del tratamiento es la dosificación adecuada de opioides intravenosos. Se prefiere la analgesia controlada por el paciente o dosis fijas frecuentes con rescates para el dolor irruptivo sobre el esquema «a demanda». Las medidas complementarias incluyen espirometría incentiva para prevenir complicaciones pulmonares, hidratación con solución salina al 0,45 % sin sobrecargar de líquidos, y profilaxis del tromboembolismo.
Las indicaciones principales son: anemia sintomática grave, tratamiento y prevención del ictus, elevación de la hemoglobina hasta ~10 g/dL antes de cirugía con anestesia general, y síndrome torácico agudo grave. El recambio eritrocitario automatizado es el método preferido en el ictus agudo, en el síndrome torácico grave y en el fallo multiorgánico. Las complicaciones de la transfusión crónica incluyen hiperviscosidad, aloinmunización (18,6 % en el período 1979-1984 y 27,3 % entre 2001-2011), sobrecarga de hierro y reacciones hemolíticas transfusionales tardías con hiperhemólisis; por ello se recomienda la tipificación extendida de antígenos eritrocitarios y el emparejamiento para Rh (C, E) y K antes de la primera transfusión.
El trasplante de donante emparentado HLA-idéntico tiene una supervivencia libre de eventos >95 %, pero solo el 15 % de los pacientes dispone de un donante completamente compatible. Dos modalidades de terapia génica ex vivo han recibido aprobación regulatoria: una introduce un gen HbA con la mutación β^(T87Q) (con efecto antipolimerización) mediante vector lentiviral; la otra emplea edición CRISPR/Cas9 para disrumpir el enhancer eritroide de BCL11A, elevando la HbF al 30-50 % con distribución pancélular. Ambas han resultado en hemoglobina total >12 g/dL y prevención casi total de los eventos vasooclusivos en los seguimientos disponibles.
Las transfusiones cada 2-4 semanas, con un objetivo de hemoglobina pretransfusional de 9-10,5 g/dL, suprimen la eritropoyesis ineficaz y previenen las deformidades óseas y las endocrinopatías; combinadas con quelación del hierro, han extendido la supervivencia a al menos 50 años. Están disponibles dos quelantes orales (deferasirox y deferiprone) y uno intravenoso (deferoxamina).
Proteína de fusión que une ligandos de la superfamilia del TGF-β y reduce la señalización Smad2/3, mejorando la eritropoyesis tardía. Administrado por vía subcutánea a 1 mg/kg cada 3 semanas, se asoció a una reducción del 33 % en los requerimientos transfusionales.
El trasplante de donante hermano compatible es curativo en >80 % de los casos; los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes con quelación efectiva y menor número de transfusiones previas. Solo un tercio de los pacientes dispone de donante compatible; la mortalidad relacionada con el procedimiento es del 5-20 % según los factores de riesgo. Las mismas estrategias génicas aprobadas para la drepanocitosis también están aprobadas para la β talasemia dependiente de transfusiones: la edición CRISPR/BCL11A resultó en hemoglobina ≥12 g/dL y HbF ≥10 g/dL, con independencia transfusional en >90 % de 52 pacientes de entre 12 y 35 años.
En el rasgo α talasémico, se debe evitar la administración de hierro en individuos sin deficiencia documentada. La enfermedad HbH generalmente no requiere transfusiones de forma regular, aunque pueden ser necesarias en agudizaciones o durante el embarazo (que debe considerarse de alto riesgo). El seguimiento incluye ferritina sérica o resonancia magnética periódica para monitorizar las reservas de hierro. La hidropesía fetal por Hb Bart's se previene mediante el cribado de parejas en riesgo y el diagnóstico prenatal; los casos que sobreviven mediante transfusiones intrauterinas e intensivismo neonatal tienen riesgo de retraso del crecimiento (~40 %) y del neurodesarrollo (~20 %), por lo que la prevención es la mejor estrategia.