Resumen rápido: La hepatitis viral aguda es una infección sistémica con tropismo hepático predominante, causada por cinco virus principales (HAV, HBV, HCV, HDV y HEV), cuyo espectro clínico abarca desde la infección subclínica hasta la necrosis hepática masiva y la muerte.
Concepto base: Inflamación aguda del parénquima hepático por virus hepatotrópicos, en la que la lesión hepatocelular es en gran medida inmunomediada, no directamente citopática.
Mecanismo central: Virus infecta el hepatocito → antígenos virales se expresan en la membrana celular → activación de linfocitos T CD8+ citolíticos específicos → destrucción de hepatocitos infectados → necrosis, inflamación y colestasis → recuperación o cronificación según la robustez de la respuesta inmunitaria.
Puntos que suelen preguntarse:
La hepatitis viral aguda agrupa infecciones producidas por cinco virus con tropismo hepático predominante, cuyos perfiles epidemiológicos, serológicos y pronósticos difieren de modo sustancial pese a producir una enfermedad clínica aguda similar. Todos son virus ARN salvo el virus de la hepatitis B (HBV), que es un virus ADN pero replica de manera análoga a los retrovirus, a través de una transcriptasa inversa codificada en su propio genoma.
Los tipos transmitidos por vía fecal-oral (HAV y HEV) no generan infección crónica en huéspedes inmunocompetentes. Los tipos de transmisión sanguínea (HBV, HCV y el agente delta o HDV) pueden evolucionar hacia hepatitis crónica, con riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular a largo plazo.
La carga global de la enfermedad hepática de origen viral es enorme: hepatitis B y C son las principales causas de carcinoma hepatocelular en el mundo, asociadas a más de 1,3 millones de muertes anuales. En 2019 se estimaron 316 millones de personas con infección crónica por HBV a nivel global, mientras que el HCV afecta a aproximadamente 71 millones de personas en todo el mundo.
La hepatitis viral aguda se define como la inflamación aguda del hígado producida por un virus hepatotrópico, con duración inferior a seis meses. Cuando la disfunción hepática y la presencia de marcadores virales persisten más allá de ese umbral, se habla de infección crónica.
| Virus | Familia / Género | Genoma | Transmisión principal | Cronicidad |
|---|---|---|---|---|
| HAV | Picornaviridae / Hepatovirus | ARN(+) monocatenario | Fecal-oral | No |
| HBV | Hepadnaviridae / Hepadnavirus tipo 1 | ADN circular parcialmente bicatenario | Percutánea, sexual, perinatal | Sí |
| HCV | Flaviviridae / Hepacivirus | ARN(+) monocatenario | Percutánea (principalmente) | Sí (85-90%) |
| HDV | Género Deltavirus | ARN(-) circular | Percutánea, sexual (requiere HBV) | Sí (en superinfección) |
| HEV | Hepeviridae / Orthohepevirus | ARN(+) monocatenario | Fecal-oral | No (salvo inmunocomprometidos) |
El HAV es un virus sin envoltura de 27 nm, estable al calor y al ácido, resistente al éter. La transmisión es casi exclusivamente fecal-oral, favorecida por deficiencias en higiene personal y saneamiento. Brotes epidémicos y casos esporádicos se han vinculado a mariscos, agua contaminada y alimentos importados. No existe estado de portador crónico: la perpetuación del virus depende de infecciones subclínicas recurrentes y de reservorios ambientales.
Con más de 316 millones de personas con infección crónica en 2019, el HBV representa una de las infecciones más prevalentes del planeta. La transmisión ocurre principalmente por contacto sexual íntimo, vía percutánea (uso de drogas inyectables, accidentes con agujas en personal sanitario) y transmisión perinatal. Esta última es la vía más relevante en Asia oriental y países en vías de desarrollo, donde la madre HBsAg positiva con HBeAg positivo transmite el virus al neonato en más del 90% de los casos.
La prevalencia de HBV es más alta en Asia y África subsahariana (5-10%), y notablemente menor en Europa occidental y Norteamérica (0,1-0,5%). La vacunación universal en lactantes ha generado una reducción del 76,8% en la prevalencia en menores de 5 años entre 1990 y 2019 a nivel global.
El HCV afecta a unos 71 millones de personas en el mundo. Su principal vía de transmisión es percutánea, en particular a través del uso compartido de material para drogas inyectables. La transmisión sexual y perinatal ocurre pero es ineficiente. Se identifican al menos seis genotipos principales: el genotipo 1 es el más prevalente en Estados Unidos (aproximadamente el 70% de los casos), mientras que el genotipo 4 predomina en Egipto y el 3 en partes de Asia.
El HDV es un virus ARN defectivo que requiere la función colaboradora del HBV para su replicación y expresión: su envoltura está constituida por HBsAg del HBV. La infección puede producirse como coinfección simultánea con HBV o como superinfección en un portador crónico de HBV. Esta segunda forma tiene consecuencias clínicas más graves y evoluciona hacia la cronicidad de modo prácticamente invariable.
El HEV es endémico en India, Asia, África y América Central. La transmisión es fecal-oral, con brotes asociados a la contaminación del suministro de agua. A diferencia del HAV, la transmisión persona a persona es rara. En áreas no endémicas, los genotipos 3 y 4 circulan como infección zoonótica, principalmente a través de productos porcinos poco cocidos, y producen infecciones mayormente subclínicas en huéspedes inmunocompetentes.
Bajo circunstancias ordinarias, ninguno de los cinco virus hepatotrópicos es directamente citopático para el hepatocito en la mayor parte de los contextos clínicos. La evidencia disponible indica que las manifestaciones clínicas y el desenlace de la infección aguda dependen principalmente de la respuesta inmunitaria del huésped.
En la hepatitis B, la existencia de portadores inactivos con histología hepática normal y la mayor probabilidad de cronificación en sujetos con deficiencia de inmunidad celular apuntan a que la lesión hepática es fundamentalmente inmunomediada. El modelo con mayor respaldo experimental involucra a linfocitos T CD8+ citolíticos sensibilizados frente a antígenos nucleocapsídicos (HBcAg y posiblemente HBeAg) expresados en cantidades mínimas en la membrana del hepatocito infectado, que actúan como diana para su destrucción.
La respuesta innata también contribuye de forma temprana: experimentos en chimpancés mostraron que más del 90% del ADN viral desaparece del hígado antes del pico de infiltración linfocitaria y antes de la evidencia bioquímica máxima de lesión, lo que indica que citocinas antivirales y la citotoxicidad mediada por células NK participan en el control inicial de la replicación viral. La robustez y amplitud policlonal de la respuesta T CD8+ específica, el nivel de linfocitos T colaboradores CD4+ y la elaboración de citocinas antivirales determinan si el paciente elimina el virus o progresa hacia la cronicidad.
Una consecuencia clínica de esta patogenia es la tolerancia inmunitaria establecida cuando la infección ocurre en la etapa neonatal: la exposición intrauterina al HBeAg, suficientemente pequeño para atravesar la placenta, induce tolerancia de células T frente a ambas proteínas nucleocapsídicas, lo que predispone a una infección crónica persistente.
El HCV ha desarrollado múltiples estrategias para evadir la inmunidad del huésped. Sus proteínas (entre ellas la proteína de núcleo, NS4B y NS5B) interfieren directamente con la señalización de interferón de tipo 1 y con las moléculas efectoras de la cascada del interferón. La alta tasa de mutación viral y la diversidad de cuasiespecies permiten que el HCV escape tanto a la inmunidad humoral como a la celular: no se desarrolla inmunidad protectora duradera tras la infección aguda, y la presencia de anti-HCV no confiere protección frente a la reinfección.
Las personas que resuelven espontáneamente la infección muestran respuestas CD4+ y CD8+ más amplias, diversas en especificidad antigénica y más duraderas que quienes progresan a la cronicidad. En la infección crónica, la sobrexpresión de receptores inhibitorios en células T funcionalmente agotadas perpetúa la incapacidad del sistema inmunitario para controlar la infección.
En la hepatitis A y E, la eliminación viral en heces precede a la evidencia clínica de lesión hepática, lo que es congruente con la ausencia de una relación directa entre replicación viral y daño al órgano diana. La evidencia experimental apoya un papel central de la respuesta T CD8+ citolítica en la destrucción de hepatocitos, en concierto con células T CD4+ colaboradoras. El HEV también interfiere con defensas antivirales del huésped, como la señalización del interferón.
En la hepatitis B aguda, el síndrome prodrómico seudoreumatológico (artralgias, exantema, angioedema, hematuria y proteinuria) que se observa en el 5-10% de los pacientes resulta de la deposición de complejos inmunitarios circulantes (HBsAg-anti-HBs) en las paredes de vasos sanguíneos, con activación del sistema del complemento y descenso de los niveles séricos del complemento. Esta presentación puede confundirse con enfermedades reumatológicas, con el retraso diagnóstico consecuente.
Los períodos de incubación varían según el agente causal:
| Virus | Incubación (rango) | Media |
|---|---|---|
| HAV | 15-45 días | 30 días |
| HBV | 30-180 días | 60-90 días |
| HCV | 15-160 días | 50 días |
| HDV | 30-180 días | 60-90 días |
| HEV | 14-60 días | 40 días |
La fase prodrómica se caracteriza por síntomas constitucionales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, mialgias, artralgias, cefalea y fotofobia. Las náuseas y la anorexia suelen acompañarse de alteraciones en el olfato y el gusto. La fiebre de bajo grado (38-39 °C) es más habitual en la hepatitis A y E que en la B o la C, excepto cuando la hepatitis B debuta con el síndrome seudoreumatológico. Uno a cinco días antes de la ictericia, el paciente puede notar orina oscura y heces acólicas.
Muchos pacientes no desarrollan ictericia clínica (hepatitis anictérica), y la probabilidad de presentar ictericia difiere entre los tipos de hepatitis. Con el inicio del período ictérico, los síntomas prodrómicos habitualmente disminuyen; sin embargo, la pérdida ponderal leve (2,5-5 kg) puede persistir durante toda la fase ictérica. El hígado suele estar aumentado de tamaño y doloroso a la palpación. La esplenomegalia y la adenopatía cervical aparecen en el 10-20% de los casos.
Las aminotransferasas, AST y ALT, se elevan durante la fase prodrómica, precediendo el ascenso de la bilirrubina sérica. Los valores pico oscilan entre 400 y 4000 UI o más, pero el nivel de estas enzimas no se correlaciona estrechamente con el grado de daño hepatocelular. La bilirrubina sérica asciende, en la fase ictérica, a valores habitualmente de 5-20 mg/dL; valores superiores a 20 mg/dL persistentes en el tiempo se asocian con enfermedad más grave.
La prolongación del tiempo de protrombina es el indicador pronóstico más importante: refleja un deterioro grave de la síntesis hepática y puede anticipar el desarrollo de insuficiencia hepática. La neutropenia y la linfopenia son transitorias y se siguen de linfocitosis relativa con linfocitos atípicos. La hipoglucemia puede presentarse en casos severos, como consecuencia del compromiso de la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas.
El diagnóstico definitivo requiere marcadores serológicos y virológicos específicos para cada agente. Ante un cuadro de hepatitis aguda, la evaluación inicial incluye HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, anti-HCV y ARN del HCV:
| HBsAg | IgM anti-HAV | IgM anti-HBc | Anti-HCV | ARN del HCV | Interpretación |
|---|---|---|---|---|---|
| + | - | + | - | - | Hepatitis B aguda |
| + | - | - | - | - | Hepatitis B crónica |
| - | + | - | - | - | Hepatitis A aguda |
| + | + | - | - | - | Hepatitis A sobre hepatitis B crónica |
| - | - | + | - | - | Hepatitis B aguda (HBsAg por debajo del umbral de detección) |
| - | - | - | +/- | + | Hepatitis C aguda |
Hepatitis A: La detección de IgM anti-HAV durante la enfermedad aguda establece el diagnóstico. El IgG anti-HAV persiste de forma indefinida e indica infección pasada con inmunidad protectora duradera.
Hepatitis B: El HBsAg es el primer marcador virológico detectable, entre una y doce semanas postexposición (habitualmente entre ocho y doce semanas). Aparece antes de la elevación de las aminotransferasas y de los síntomas clínicos. El IgM anti-HBc surge en las primeras una o dos semanas desde la detección del HBsAg y constituye la evidencia clave de infección aguda o reciente: durante el período de ventana (HBsAg ya negativo, anti-HBs aún no detectable), el IgM anti-HBc puede ser el único marcador disponible. El anti-HBs aparece tras la resolución y confiere protección frente a la reinfección. Tras la inmunización con la vacuna, que contiene solo HBsAg, el anti-HBs es el único marcador serológico que aparece. El HBeAg y el ADN del HBV son marcadores cuantitativos de replicación activa e infectividad elevada.
Hepatitis C: Con los inmunoensayos de tercera generación actuales, el anti-HCV es detectable precozmente durante la hepatitis aguda. El ARN del HCV es el marcador más sensible: puede detectarse antes de la elevación de la ALT y antes de la aparición del anti-HCV, y persiste durante toda la infección activa. El anti-HCV persiste tanto en la infección resuelta como en la crónica, de modo que su presencia sin ARN detectable indica infección curada.
Hepatitis D: Se diagnostica mediante anti-HDV (IgM o IgG) o ARN del HDV en suero. Para distinguir entre coinfección aguda (HBV y HDV simultáneos) y superinfección de HDV sobre HBV crónico, la clase del anti-HBc es determinante: en la coinfección, el IgM anti-HBc es positivo; en la superinfección, el anti-HBc es predominantemente de clase IgG.
Hepatitis E: El diagnóstico se basa en IgM anti-HEV durante la fase aguda temprana, e IgG anti-HEV que predomina después. En Estados Unidos, los ensayos diagnósticos para HEV no están aprobados por la FDA pero pueden realizarse en laboratorios de referencia como el CDC.
La biopsia hepática rara vez es necesaria para el diagnóstico o el manejo de la hepatitis viral aguda, reservándose para casos en que el diagnóstico es incierto o se sospecha hepatitis crónica subyacente.
La complicación más grave de la hepatitis viral aguda es la necrosis hepática masiva, o hepatitis fulminante. Se observa principalmente en la hepatitis B, D y E; la hepatitis A puede causar falla fulminante, sobre todo en adultos mayores y en personas con enfermedad hepática crónica preexistente. La hepatitis C produce formas fulminantes de manera excepcional.
Los pacientes presentan encefalopatía hepática progresiva que puede evolucionar hasta el coma, con hígado de tamaño reducido, hiperbilirrubinemia marcada y tiempo de protrombina intensamente prolongado, incluso mientras descienden las aminotransferasas. El edema cerebral es una complicación habitual; hemorragia digestiva, sepsis, insuficiencia respiratoria y falla renal son eventos terminales frecuentes. La mortalidad sin trasplante hepático puede superar el 80% en pacientes en coma profundo.
El riesgo de hepatitis fulminante es particularmente alto en la superinfección por HDV de un portador crónico de HBV, y en la hepatitis E durante el embarazo (mortalidad de hasta el 20% en mujeres gestantes).
La progresión hacia la hepatitis crónica varía de manera marcada según el virus:
| Virus | Riesgo de cronificación |
|---|---|
| HAV | Ninguno (siempre autolimitada) |
| HBV en adulto inmunocompetente | ~1% (estimaciones previas hasta el 10%) |
| HBV en neonato | ~90% |
| HCV | ~85-90% |
| HDV en superinfección | Prácticamente invariable |
| HEV en inmunocompetente | Ninguno |
La infección crónica por HBV y HCV puede evolucionar en décadas hacia cirrosis y carcinoma hepatocelular. En la hepatitis C crónica, la cirrosis puede desarrollarse en hasta el 20% de los pacientes a los 10-20 años de la infección.
En la hepatitis A puede presentarse una variante colestásica, con ictericia colestásica prolongada y prurito. También puede observarse recidiva de la hepatitis A semanas o meses después de la recuperación aparente, con nuevas elevaciones de aminotransferasas y eliminación fecal del HAV, aunque siempre se resuelve sin cronificarse.
Entre las complicaciones raras de la hepatitis viral aguda (independientemente del tipo) se han descrito pancreatitis, miocarditis, anemia aplásica y síndrome de Guillain-Barré.
La mayoría de los casos de hepatitis viral aguda no requieren tratamiento antiviral específico y se manejan de forma conservadora. El reposo en cama forzado y prolongado no es imprescindible para la recuperación completa, aunque la restricción de la actividad física puede mejorar el bienestar subjetivo. Se recomienda una dieta hipercalórica; dado que las náuseas suelen ser más intensas en la tarde-noche, la mayor parte de la ingesta calórica se tolera mejor en la mañana. Si los vómitos persistentes impiden la ingesta oral adecuada, puede ser necesaria la nutrición parenteral.
Los fármacos con potencial hepatotóxico y los de metabolismo hepático intenso deben evitarse. En caso de prurito intenso por colestasis, la colestiramina puede ser útil.
Los glucocorticoides no tienen indicación en la hepatitis viral aguda, incluso en casos graves; su uso puede ser perjudicial, por ejemplo, incrementando el riesgo de cronificación en la hepatitis B aguda.
Hepatitis A y E: En general no se requiere tratamiento antiviral. En formas graves de hepatitis E o en la llamada falla aguda sobre crónica en inmunocomprometidos, se ha reportado el uso de ribavirina, aunque la dosis y duración óptimas no están establecidas.
Hepatitis B aguda: En adultos previamente sanos con hepatitis B aguda clínicamente aparente, la recuperación espontánea ocurre en el 95-99% de los casos y no se requiere tratamiento antiviral de rutina. Sin embargo, en casos de insuficiencia hepática fulminante o cuando la evolución se prolonga más de cuatro semanas, las guías de la AASLD y la EASL recomiendan iniciar terapia con un análogo de nucleós(t)ido de alta potencia y bajo riesgo de resistencia (entecavir o tenofovir), junto con derivación para evaluación de trasplante hepático. El tratamiento debe mantenerse hasta tres meses después de la seroconversión del HBsAg, o seis meses después de la seroconversión del HBeAg.
Hepatitis C aguda: En la era de los antivirales de acción directa (DAA) con eficacia del 95-100%, ya no se recomienda esperar la posible resolución espontánea (que ocurre en solo el 15-20% de los casos). El estándar actual es iniciar tratamiento precoz con un régimen DAA de primera línea aprobado para hepatitis C crónica, con un curso estándar de 8-12 semanas.
En la hepatitis fulminante el tratamiento es principalmente de soporte intensivo: equilibrio hidroelectrolítico, soporte circulatorio y respiratorio, control de hemorragias, corrección de hipoglucemia, identificación y tratamiento precoz de infecciones, y monitorización estricta del estado neurológico y del edema cerebral. Los glucocorticoides no han demostrado beneficio en ensayos controlados. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo en los pacientes sin recuperación espontánea y produce resultados excelentes en centros especializados.
Hepatitis A: Vacunación activa con vacuna de virus inactivados en dos dosis (esquema a los 0 y 6-12 meses) para personas de al menos 12 meses de edad. Para la profilaxis postexposición (dentro de los 14 días del contacto), la vacuna es actualmente el abordaje preferido, con la inmunoglobulina reservada para lactantes menores de 12 meses e inmunocomprometidos.
Hepatitis B: Vacunación recombinante universal: tres dosis con esquema 0, 1 y 6 meses para adultos no vacunados. Para neonatos de madres HBsAg positivas se administran una dosis de vacuna y una dosis de inmunoglobulina específica contra hepatitis B (HBIG) en las primeras 12 horas de vida, seguidas de la serie completa de vacunación. En madres con ADN viral del HBV elevado (por encima de 2 × 10⁵ UI/mL), agregar análogos de nucleós(t)idos en el tercer trimestre reduce aún más la transmisión perinatal. La vacunación contra HBV protege también contra el HDV; no existe producto disponible para la inmunoprofilaxis específica de la superinfección por HDV en portadores crónicos de HBV.
Hepatitis C: No existe vacuna disponible. La prevención se basa en el cribado universal de personas entre 18 y 79 años, la identificación de poblaciones de riesgo (usuarios de drogas inyectables, receptores de hemoderivados antes de 1992) y la modificación de conductas de riesgo. La detección temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para interrumpir la cadena de transmisión.
Hepatitis E: Una vacuna recombinante (Hecolin) está autorizada en China desde 2011 con eficacia del 100% a los 12 meses, pero no está aprobada por la FDA ni disponible en Occidente. La inmunoglobulina derivada de poblaciones de área endémica no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la hepatitis E.